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xx学院信息系学生自主实习申请表学生情况姓名专业班级学号实习类别□工学交替□顶岗实习实习时间年月日——年月日家庭详细地址及邮编家长姓名及联系方式本人实习期电话实习单位情况单位全称及实习岗位详细通讯地址及邮编实习单位指导老师姓名联系电话自主实习原因及个人承诺申请原因：1．已联系好毕业实习、就业单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。2．不需要学院推荐实习单位和就业单位，并保证在年月日前交回“顶岗实习手册”。3.保证在年月日前交回“就业协议”。个人承诺：1．严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生顶岗实习的管理制度；2．按学院统一安排返校参加毕业前各项活动；3．保证按时完成顶岗实习各项教学要求，实习结束时提交顶岗实习手册及相关材料；如未按时按要求上交顶岗实习手册及相关材料者顶岗实习成绩不通过，因此不能顺利毕业者责任自负。4.保证实习期间能持续顺利地和辅导员保持联系；5．因实习需要在外住宿，我将特别注意个人人身及财产安全，预防意外事故发生。若出现任何意外，都与学院、系部无关，由本人承担一切责任。学生签名：年月日家长意见同意子女自行联系单位实习。家长签名：年月日实习指导老师意见同意按学校要求完成顶岗实习指导任务。实习指导老师签名:年月日实习单位意见我单位同意接收_________同学自年月日至年月日在我单位实习。负责该生在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。待该生获取毕业证书后即与其签订正式的劳动合同。单位签章：年月日辅导员意见同意该生自主选择实习单位，并承诺按时收取相关材料。辅导员签名：年月日系主任意见系主任签名:年月日备注亦可附上家长同意本人自主实习的签字书，粘贴于本页背后。说明：1．申请自主实习的同学

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