腔镜下脾脏切除术的护理查房

腹腔镜下脾脏切除术的护理查房授课老师:科室：手术室2021年3月目录相关知识手术资料病人资料巡回护士配合器械护士配合术后体会巡回护士配合相关知识概述

脾脏是人体内最大的周围淋巴器官，能够产生多种免疫活性细胞因子，是机体储血、造血、滤血、毁血的主要器官，具有重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌及产生备解素及促吞噬肽等作用。奠基于目前对脾脏功能的了解以及切脾后所导致患者对感染的易感性增加的后果，在条件及疾病允许的情况下，尽量行脾保留手术，已是目前全球外科医师的共识。即“抢救生命第一，保留脾脏第二，年龄越小越优先保脾”。解剖结构

脾脏是一个颜色暗红、质地柔软的网状内皮细胞器官，成年人的脾长约10cm～12cm，宽6cm～8cm，厚3cm～4cm，重110g～200g，大致有巴掌那么大，重200克左右，由几条韧带将其“悬挂”在上腹部。脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心。在正常状态下一般摸不到脾脏，如果仰卧或右侧卧位能触摸到脾脏边缘，说明脾肿大。脾脏是一个富于血供的实质性脏器，质软而脆。脾脏位于人体左上腹内，深居于肋弓之后，与胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带与邻近器官相邻。位于左季肋区后外方肋弓深处，与9－11肋相对，长轴与第10肋一致。膈面与膈肌和左肋膈窦相邻，前方有胃，后方与左肾、左肾上腺毗邻，下端与结肠脾沟相邻，脾门与胰尾相邻。生理功能脾脏的生理功能造血脾是胚胎阶段重要的造血器官免疫血液中抗原在脾中可引起有力的细胞免疫和体液免疫反应。储血脾是血液，尤其是血细胞的重要的储存库滤血脾是血液有效的过滤器官，吞噬和消化细菌、异物、抗原抗体复合物及衰老的血细胞。7巡回护士配合手术资料肝硬化失代偿期1腹水7

高血压Ⅲ级6.食管胃底静脉曲张4门脉高压2脾功能亢进3术前诊断

2型糖尿病5术前诊断手术适应症及禁忌症适应症1.特发性或HIV相关的血小板减少性紫癜。2.血液病性溶血性贫血。3.脾囊肿。4.游走脾。5.外伤性脾破裂血压稳定或经处理后稳定者。6.脾肿瘤。7.淋巴瘤、白血病。8.腹腔镜门脉高压症断流术的附加手术。禁忌症1.15岁以下的患儿或有溶血危象者，不宜行脾切除术2.上腹部粘连严重者。3.脾长＞30cm的巨脾。1991年，Delaitre首先报道了一腹腔镜脾切除术(LS)的病例，此后很多医生采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性球形红细胞增多症等血液病。虽LS的手术时间较开腹脾切除术(OS)长，但就术后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后麻醉药用量及美观等方面而言，LS均优于OS，是一种安全可行的脾脏切除方法。腹腔镜脾切除术(LS)巡回护士配合病人资料

病人资料姓名：张88

性别：女年龄：66民族：汉族籍贯：浙江省

婚姻：已婚身高：152cm体重：62kg入院日期：2021年3月10日主诉：

发现胸腹壁静脉曲张3年，消瘦1月余，无过敏史、家族史等。现病史：

患者于入院前3年发现胸腹壁静脉曲张，1月前无明显诱因出现消瘦，体重减轻约5kg,既往”糖尿病“病史8年,平素血糖控制在7-9mmol/L高血压病史8年余，最高在170/140mmHg，平素血压控制在110-120/70-80mmHg。辅助检查辅助检查：

腹部B超示：1.肝脏弥漫性病变；2.脾大；3.门静脉高压；4.腹水形成；5.胆囊结石。

心脏B超示：1.心内结构及血流未见明显异常；

颈部血管B超示：右侧颈动脉硬化并斑块形成。入手术间测脉搏67次/分，血压116/55mmHg，于2021年3月16日在全麻下行“腹腔镜下脾脏切除术”。巡回护士配合巡回护士配合巡回护士配合2021.3.15手术室接到手术通知单，安排次日第一台手术。术前访视病人并评估

术前访视病人2021年3月15日接到手术通知单，并于当天下午对患者进行访视（查看化验单患者乙肝三系统，HIV与梅毒抗体检测结果阴性），了解患者的一般情况，做好病史采集，患者无过敏史，高血压病史，冠心病史等。评估评估:

患者神情紧张、害怕。询问麻醉后是否疼痛及手术时间长短。

P：紧张

预期目标：患者紧张情绪缓解。

I：①耐心听取诉说，对其因疾病引起的痛苦给予理解和同情，并予以安慰；

②介绍手术成功病例；

③解释全身麻醉的安全性和效果的确定性。

O：患者紧张情绪有所减轻。术前术间准备1.检查净化系统运行正常。2.手术床铺防压疮凝胶垫、床单，放置凝胶头圈。3.连接吸引器、调节电刀、超声刀、腹腔镜系统。术前病人准备入室核对：在术前准备室核对患者腕带姓名、床号、住院号、手术名称、手术部位、抗生素（询问患者是否做过皮试）、病人影像资料等。评估患者：全身皮肤，金属物品、无活动性牙齿、发卡及贵重物品。无误后，接病人至手术间。压疮评分25分。

术前病人准备

术间核对病人，为保暖。根据手术需要，患者取仰卧位。建立静脉通路。

A.18G留置针建立外周静脉

B.配合麻醉师建立中心静脉再次核对抗生素，包括病人姓名、床号、皮试结果、皮试日期、皮试签名、盐水有效期、盐水包装的密封，有无残渣、盐水的量、抗生素有效期、量、批号，无误后配置抗生素，术前半小时为患者输入，输前询问病人姓名，并告知麻醉医生。

接患者至手术间去除手术衣盖被保暖。

评估：由于手术床比较窄，患者入手术间时情

绪比较紧张，患者又处于未麻醉状态，易躁动

P：有坠床的危险

预期目标：防止坠床的发生

I:

安慰患者并告知患者手术床比较窄嘱其不

要乱动守护在患者旁边，防止患者坠床

O：手术结束，未发生坠床事件护理评估术前病人准备配合麻醉医生进行全身麻醉。适当约束患者，挂置尿袋床旁，患者左腰部垫适度软垫，合理固定患者，暴漏消毒范围，在左测大腿放置负极贴（告知消毒医师不能消湿负极贴）。

无菌台准备协助器械护士外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套。配合器械护士整理器械台。与器械护士清点器械、纱布、缝针等手术物品。检查手术区域皮肤状况。配合手术医生穿手术衣，各手术人员就位。协助器械护士及手术医生连接腹腔镜系统的导光束，单极电源线，摄像头线及二氧化碳气腹管，连接超声刀，电刀，吸引器，并调至正常使用状态。术中密切观察患者的生命体征变化，尤其呼气末CO2和血氧饱和浓度的观察。及时关闭无影灯，以保证手术图像清晰，密切观察手术进程。术中根据手术需要及时调整手术体位，确保患者体位安全。评估：由于手术需要借助CO2气体的压力分离腹前臂与腹内脏器，为手术提供宽阔的手术视野和易于操作的手术环境。P：有皮下气肿、气胸、高碳酸血症和低氧血症的危险：与手术中CO2进入皮下、胸腔、血液循环有关。预期目标：防止患者发生气肿、气胸、高碳酸血症和低氧血症。I：①备好手术中转开腹用物，遵医嘱及时补充血容量，维持生命体征稳定；②此患者气腹压力设为13mmHg,术中严密监测患者的心率、血压、心电图、SaO2、呼气末CO2分压、气道峰压等指标；③观察患者颜面部颈部及身体暴露处皮肤是否有皮下气肿的握雪感及皮下捻发声，及早发现问题，及时处理。O：该患者未发生气肿、气胸、高碳酸血症和低氧血症。评估术中护理工作开启无影灯，配合接电刀、吸引器。认真填写手术护理记录单。负责手术用物的供应，填写标本袋。观察生命体征，注意手术进程，随时更换液体。安排取血、对血、为病人输血，填写输血登记本。手术中转开腹时，依次关闭各设备按钮，配合器械护士将腹腔镜设备撤下，确保腹腔镜设备安全及腔镜器械完整后开始手术。评估：根据watorlow评分，分值为25分

P：有皮肤压疮的危险。

预期目标：防止患者发生压疮。

I：①合理的摆放体位；

②做好预防工作，在病人的头部垫一头圈，身下铺硅胶垫；

③保持床单的平整与干燥。

O：术后未发生压疮。评估评估

：使用高频电刀，术中用水，酒精、金属物品是电流的良好导体。P：有电灼伤的危险。预期目标：防止该患者电灼伤的发生。I：

对该患者使用凝胶智能回路垫；

术中保持术野干燥清洁；

避免肢体与金属物品接触。O：该患者未发生电灼伤。评估评估评估

：手术中使用大量的冲洗液，大量输注库存血、手术时间长。P：术中低体温。预期目标：防止术中低体温发生。I：①患者进入手术间后,调节室温至25℃。②给患者加盖棉被并减少不必要的暴露。③术中冲洗液加热为30℃④使用暖风机。O：术中未发生低体温。评估评估：手术因出血，为增加血容量，为病人输血

P

：有发生输血反应的危险；预期目标：防止输血过程中发生过敏；

I：

术中对血严格执行“三查，十对”输血开始前速度宜慢；

输血过程中血与血直接用0.9%的生理盐水冲管；

多注意观察患者，及时登记填好输血单，保留好输血袋；

O：该患者未发生过敏反应注意事项

1坚守岗位，观察台上所需物品及时补充。2认真与器械护士唱点器械、纱布、缝针及特殊器械并记录。3全身麻醉诱导期应有人在旁协助，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时用保护带固定。4连接各种仪器电源，帮助手术人员穿手术衣，摆放脚凳，安排手术人员就位，调节无影灯。注意事项

5保持手术间安静、有序，监督手术人员的无菌操作；管理参观人员，嘱咐其不可随意走动或进入非参观手术间，保证参观人员距无菌手术台、器械台30cm以上不得影响手术人员的正常操作。6严密观察病人的生命体征，及时更换液体应及时估计术中可能发生各种种意外。7术后整理病人的物品与麻醉医生共同将病人送往恢复室，与恢复室护士交接病人的液体、留置针、病历、引流管及病人的皮肤并签字。

器械护士配合器械护士配合术前一日根据手术安排，了解病人信息。必要时，与巡回老师参与病历讨论。术日，检查空调系统是否开启。术日，用清水擦拭手术间的平面。待平面干燥后，准备手术敷料、器械等。用物准备1.常规：开台包、大包、普纱盆、手术衣、腹部器械92件、胃肠腔镜27件、手术室拉钩、可吸收夹钳（备）、电刀笔、10mm镜头、超声刀主机与刀头、备无损伤血管钳。2.一次性物品：

20#/11#刀片、成人10套针、1#/4#/7#线各两包、空针20mL、手套（7#四双，6.5#一双）、腔镜套*3、吸引管*2、输血器、红色尿管12#一根、有带、压肠10块、腔镜纱条5个、无纺纱5个、F套、切口保护套。3.备：长刀头、4/0滑线17#、22#、26#各一根、成人腹腔引流管2根等。无触式戴手套穿遮背式无菌衣器械护士提前30分钟进行洗手、刷手、外科手消毒。规范布台清点器械铺单消毒执行Timeout暂停制度术前暂停制度（Timeout）：

即切皮前，所有参与手术的医务人员（主刀医生、麻醉师、巡回护士）停止一切操作，对患者的信息，包括手术名称，手术部位进行核查，确认无误后，手术开始。目的：

杜绝手术的错误发生。病人仰卧位左季肋区垫高CO2气腹压力低于1.7kPa。于脐部、剑突下、剑突和脐连线中下1/3处、左锁骨中线肋缘下(根据脾脏大小Trocar位置可改变)分别穿刺12mm、5mm、5mm、10mmTrocar,由脐部Trocar置入30°腹腔镜。手术过程01腹腔探查02分离韧带断韧带03游离脾蒂断脾蒂04断粘连止血手术过称手术由脾下极开始,显露脾结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带、脾膈韧带，依次游离切断，其中游离脾胃韧带时应上可吸收夹夹闭胃短动静脉后切断。脾脏周围韧带游离完毕后,解剖出脾动、静脉各分支,分别上可吸收夹夹闭后切断或使用一次性切割缝合器切断将切除的脾脏放入标本袋,并拖至脐孔戳孔,扩大戳孔至2～3cm,袋内碎脾后取出手术过称评估：手术因出血，为增加血容量，为病人输血。P：有发生输血反应的危险。

预期目标：防止发生输血反应。I：

器械护士提前洗手上台、整理器械台，并与巡回护士认真清点所有物品，并做记录；

提高注意力。O：未发生输血反应。评估：手术因出血，手术急、快，护士注意力有波动。

P：有异物遗留在体腔的危险。

预期目标：防止异物进入体腔。

I：

器械护士提前洗手上台、整理器械台，并与巡回护士认真清点所有物品，并做记录；

提高注意力。

O：未发生异物遗留体腔。评估：手术中使用大量的冲洗液，大量输注库存血、手术时间长。P：术中低体温。预期目标：防止术中低体温发生。I：①患者进入手术间后,调节室温至