医学教育的历史进程

医学教育的历史进程

医学培训的目标是在社会上培养合格的医生。当国家政治、经济、科技、人口、卫生需求发生重大发展变化的时刻,怎样培养合格医师的问题也必然面临新的挑战。1教育的制度化:“半职业化”的教育从古至今,医学教育大体经过了4个阶段:①学徒式医学教育阶段公元前3500年,美索不达米亚就已经出现医生这一职业。当时人类出于求生的本能,通过实践逐渐摸索出疾病治疗的方法,主要由带有宗教性质的“巫医”提供医疗服务。受客观条件限制,医学也只能以医师带徒弟的方式传承。公元前1000年前后,随着人类社会的进步,医学开始在四大文明古国,特别是中国和古希腊取得重要进展,涌现了大量医学名家和经典医学、药学著作。公元500年前后逐渐出现医院、医学院或综合性大学,但医学教育的实质还是以学徒式教育为主,教师均为从事医疗服务的专业人员。在长达几千年的漫长阶段,医学本身的缓慢发展成为限制医学教育发展的主要原因。②半职业化医学教育阶段公元1000年后,基础医学和临床医学的分化逐渐明显,特别是基础学科的飞速发展,使医学教育的内容逐渐丰富。院校医学教育开始成为医师培养过程中的重要但非必须阶段。由于缺少统一标准,当时的医学教育在教材、教学时间和教学法方面十分混乱。加上医学院校和医院之间没有任何关系,绝大多数教师不可能靠教学收入维持生计,所以均为半职业化的教师。即使如此,医学教育还是取得了飞速发展。特别是欧洲社会、文化的极大进步,使欧洲成为世界医学教育的中心,尤以法国的临床教学法和德国的实验室研究法最为突出。该阶段基础医学和医学教育相辅相成,共同发展。③职业化医学教育阶段1861年爆发的美国南北战争可能是美国医学教育改革的一个重要诱因。4年战争期间因疾病致死的人数是战争伤亡人数的一倍,而医师们却束手无策的残酷现实,使政府认识到疾病这场没有硝烟的战争更为可怕。为此,美国政府立即强制规定医学教育的招生条件,同时斥巨资新建、改建医学院校,改善实习、实验的硬件条件,培养专职教师,极大地改善了医学教育的基本条件。1910年Flexner全面调查美国和加拿大的155所医学院校后,发表了著名的“MedicalEducationintheUnitedStatesandCanada:AReporttotheCarnegieFoundationfortheAdvancementofTeaching”,全面阐述了现代医学教育的原理与理论,并首次用入学标准、师资阵容、财务资源和实验室及临床设施等五个统一标准评估各个医学院校的办学条件。这篇报告,促进了医学院与医院的精诚合作,并最终加速了住院医师培养制度的成熟。至此,医学教育的教学法已经初步定型(基础知识、临床实践和后期培训)。美国也因其统一的教学法、标准的医学院、完善的教学医院和严格的准入管理在短短50年间不仅一跃成为世界医学教育中心,其医疗服务的技术水平和医学研究的实力也名列世界前茅。④国际化医学教育阶段随着全球经济一体化的发展,医学研究和医学教育也逐渐加强了国际交流的力度和频度,呼唤着全球统一的医学教育标准。1988年,在WHO的大力支持下,世界医学教育联合会(WorldFederationforMedicalEducation,WFME)推出了“全球医学教育标准”(GlobalStandardsinMedicalEducation)。11年后,国际医学教育委员会(TheInstituteforInternationalMedicalEducation,IIME)又推出了“全球医学教育最低标准”(GlobalMinimumEssentialRequirementsinMedicalEducation)。医学教育进入了国际化阶段,重点研究医学教育的体制、机制标准改革和质量保证与改进。2改革体制改革,推动专业人才培养自中国实行改革开放政策以来,医学教育开始了快速发展。改革高校管理体制,使医学教育展现出新的活力;逐步规范教育行政管理;废除统一教学大纲、统一教学计划和统一教材,持续开展课程结构、教学内容改革。1987年,教育部调整高等医学教育目录,规范医学类专业设置。1988年,教育部批准设置七年制医学教育,同时规范医学类专业教育修业年限为三、五、七年。1992年,教育部、卫生部、国家中医药管理局联合印发《高等医学院校临床教学基地管理暂行规定》,规范了附属医院、教学医院、实习医院的建设和教学工作。1993年、1998年,教育部两次调整本科专业目录,将宽窄并存的医学本科专业设置逐步调整为以宽口径专业为主,少量有待成长的二级学科为补充的格局。进入新世纪,随着教育管理体制改革,教育部、卫生部对医学教育进行了一轮大的调整。2000年,卫生部、教育部印发了《中国医学教育改革和发展纲要》,为调整医学教育规模与结构、完善医学教育体系、促进医学教育发展、加强医学教育改革等提出了发展目标。对建国初期制定的“医学教育实行高、中、初三级制,以发展中级医学教育为主,中级医学教育以培养医士为主”的医学教育方针进行了大的调整,提出“调整医学教育总体规模,扩大高等医学教育,压缩中等医学教育,使其与人民群众卫生服务需求及卫生人力发展需要相适应”,并提出取消中等医学教育中的临床医学类专业、高等医学教育在坚持现行学制的基础上逐步扩大长学制教育的发展目标。同年起,从2000年起出版一批“面向21世纪课程教材”,高校教材借助市场经济调节发生了巨大变化,彻底改变了医学教材陈旧、落后、呆板的形象,在内容、版式、印刷质量等方面有了很大提高。2001年卫生部办公厅、教育部办公厅印发了《中等医学教育结构调整指导意见》,强调终止中等医学教育“社区医学、预防医学、妇幼卫生、医学影像诊断、口腔医学”等医学类专业设置,停止了中等医学教育培养医生的层次。同年,教育部、卫生部印发了《关于医药卫生类高职高专教育的若干意见》,确定专科教育中的医学类专业以培养面向农村、社区医院的助理执业医师为主要目标,医学类专业名称统一规范为“临床医学”、“中医学”和“口腔医学”等,并明确医学类专业主要由医学高等专科学校和普通本科医学院校举办。2002年,教育部、卫生部发出“关于举办高等医学教育的若干意见”,停止自学考试、各类高等学校的远程教育(广播电视教育、函授教育、网络教育等)、学历文凭考试试点学校举办医学类专业学历教育;规定各类高等学校(办学机构)增设医学类指临床医学、口腔医学、中医学、藏医学、蒙医学、维吾尔医学、针灸推拿学及预防医学等。现阶段包括麻醉学、医学影像学(五年制)、医学检验(五年制、授医学学士)等本、专科专业需报教育部,教育部征求卫生部同意后审批,收回医学类专业行政许可权。同年,教育部召开医学教育标准国际研讨会,研究布置了国际医学教育标准在中国部份院校试行的方案,部署了医学教育国际标准本土化研究的工作。2003年,教育部安排重大研究课题,研究制订本科医学教育标准和医学教育认证体系建设问题,现《中国本科医学教育标准》已经完成,医学专业认证工作正在启动。2004年,教育部、国务院学位委员会批准5所学校试办八年制医学教育,进一步探索医学教育学制改革。这些政策措施规范了医学教育的层次、培养方式,也从宏观上初步控制了医学教育的规模。2005年伊始,教育部、卫生部建立了“医学教育宏观管理工作部际协调机制”,提出“规范管理、提高质量”的工作方针,协商控制医学教育发展规模、农村卫生人才培养、毕业后教育制度建设与完善等方面的问题,计划在2005年底召开全国医学教育工作会,在已有政策的基础上,研究确定可行性措施和方案,从宏观上进一步规范医学教育管理,为卫生事业输送高质量毕业生。尽管2002年教育部召开医学教育标准国际研讨会,研究了国际医学教育标准在中国部分院校试行的方案,部署了医学教育国际标准本土化研究的工作,但受多种历史原因影响,我国医学教育一直未能建立起符合国际标准的教学体系。加上医学教育体系不完善,使医学教育质量判断缺少充分依据。在社会经济结构发生巨大变化时,社会对医学教育改革的需求只有强烈呼吁,缺少具体建议;学校内部对教学工作只在传统教育思想下做调整,缺少突破现有教育观念的深层次改革研究和实践。3顺理体制下的医学教育显然,当政策将医学教育规范为“普通高等学校教育”范畴后,医学教育获得了新的发展空间。但理顺院校内部管理体制、规范医学教育管理的任务还非常重。执行国际化的医学教育标准,在医学教育内部要做的改革工作还很多。3.1建立、健全的评估体系需要进行自我评估世界医学教育联合会(WHO-WFME)期望在今后10年将以认证机制来提高医学教育质量,促进制订区域性或国家的医学教育标准,促进建立认证体系。教育部将发布《中国本科医学教育标准》,统一医学本科教育的标准基线,进而调整医学教育评估、考核标准,满足医学教育国际化的标准。学科专业评估是教育评估的一个发展方向,通过中国高等教育学会医学教育专业委员会,我们已经和正在派出专家赴澳大利亚等国家参加有关组织的医学教育认证活动,已有四所学校以《中国本科医学教育标准》进行自我评估。建立标准、开展认证,并不是将原有的评估体系与方法进行调整的简单工作,完成思想道德与职业素质(国外标准中的“态度”)、知识目标、技能目标培养,达到规范的办学标准,需要学校开展认真的研究和改革实践活动,需要专家组织转变教育测量的视角。适当时还将请国外、境外专家参与我国的医学教育认证工作,使我们的医学教育认证制度与国际规范相衔接。3.2以医学为本,是院校教育的前提卫生部、教育部联合印发的《中国医学教育发展纲要》中提出建立院校教育、毕业后教育、继续教育相互衔接的医学教育系统的战略目标。医生是一个需要终身学习的职业,医学是一门需要在实践中积累、感悟的科学。院校教育只是医学入门的基础教育,把太多的毕业后教育任务压在院校教育上,会使院校教育偏离知识、能力、素质全面发展的轨迹。随着住院医师培训、全科医师培训及准入、专科医师培训及准入制度的建设和完善,将逐步打破“医学教育一次完成论的观念”,建立起公众接受的医学教育质量标准和医学院校教学改革的目标。3.3存在的问题及建设规划尚不完善2004年,高等医学教育招生超过了25万人,大大超过了卫生人力需求,提示医学教育应该立即从外延发展转向内涵发展,从规模扩张转向质量提高。医学教育是高成本教育,更强调“精英教育”的内涵,高校管理体制改革已经使更多非医学教育人员了解和认识了这一点。综合性大学已着手在发展规模问题上调整医学教育,控制和减少医学教育的招生规模。但大部分医学院校的医学类专业招生规模仍过大,教育资源、实践教学基地不能保证,也没有办法保证教育质量。院校医学教育规模必须按医学教育规律、教育资源配置进行调控。还有一些医学院校挂名的各类学院,用本校名誉和招生指标办学,培养资格没有得到认证审批,这种情况必须进行清理。预期在院校医学教育规模控制产生效果后,可能有少量布局规划需要的新医学院校的设置空间。3.4加强实践教学教育部对高校教学工作提出的要求是:“更加注重能力培养,着力提高大学生学习能力、实践能力和创新能力,全面推进素质教育”。医学是实践性很强的学科,转变教育观念包含着强化实践育人的意识,通过大量的实验、见习、实践教学,培养学生的实践能力。要制订更加合理的实践教学方案,使实验、见习、社会实践、毕业实习各个教学环节得到时间和效果上的保障,完善实践教学体系。改革传统的实验教学思想,除必要的基本操作技能培训外,还开设更多的综合性实验、设计性实验,培养学生解决实际问题的能力和创新思维;把握好见习的时间和效果,使“早临床”成为培养学生热爱医学专业、调动主动学习积极性的有效手段;规范毕业实习过程管理,使学生将学习到的理论知识与医疗实践很好的结合起来,平稳地完成医学生向实习医生的角色转变。加强临床教学基地建设,本着以人为本的原则,完善临床技能训练模拟实验室、模拟手术室、标准化病人培训与应用实验室建设,建立临床技能训练与评价系统,实现临床能力培训手段的现代化,提高医学教育质量。3.5医学模式已经发生改变在社会主义市场经济发展过程中,人们的工作、生活节奏发生了根本性的变化,社会、心理、行为因素导致疾病发生的比重已经高出生物因素。医学模式的转变不再是泊来的口号,转变卫生服务模式、转变医学教育模式势在必行。医学教育模式、内容上的改革,要求课程计划中必须设置行为科学、人文社会科学及医学伦理学课程,使医学生具有尊重个人信仰、理解人文背景及文化价值的知识底蕴,具备对病人和公众进行健康生活方式、疾病预防等方面知识的宣传教育的能力。3.6医疗机构实现以问题为中心的教学模式前一个时期在教学内容、课程体系改革及医学教育研究与实践取得了很多好的成果,在考试改革上也有成功的经验,教学思想有所转变。但触及深层次的改革难以发生,能力培养、职业素质培育等难以在教学活动中得到落实。国际上运用的以问题为中心的教学模式(problem-basedlearning,PBL)曾在医学教育领域引发了一场空前的教育革命,关键在于它触及到了教学观念和教学行为最深层次的问题,实现了以教师为主导、以学生为主体的教学观念。我们借鉴PBL,可以在课程模式、也可以在教学方法层面上去活用它,目的在于使学习能力、交流沟通能力、团队合作精神、分析批判精神、运用循证医学原理进行医疗实践的能力等方面的培养落实到教学实践活动中,要在改革的实践中来形成有自己特色的教学方法,进而促进教学工作以学生为本的理念的推广。3.7教学内容要符合“文、理、医结合”的基本教学内容教育部已批了8所高校试办八年制医学教育,在加强“文、理、医结合”的基本教学要求基础上,各校应结合实际情况,将八年制医学教育办出特色、办出水平。同时,八年制医学教育应与毕业后教育合理衔接,3.8《中国必须》:国外大学国务院、各级政府深切关注着解决农村卫生人才缺少的问题。从教育而言,招生、学籍管理、课程设置等方面的政策、措施,应该说进行了认真的努力。我们提出了设立“国家奖学金”的提议,想通过国家预付、政府购买的方式,解决“上得来