抗病毒药物的合理使用

抗病毒药物的合理使用2020目录123抗病毒药物的作用机制抗病毒药物的临床合理应用突发传染病的抗病毒治疗DNA病毒引起的疾病包括乙型肝炎（HBV）、疱疹（HSV）、人乳头瘤（HPV）、天花、水痘等；RNA病毒造成的疾病包括小儿麻痹、甲型肝炎、丙型肝炎（HCV）、乙型脑炎、狂犬病、麻疹病、呼吸道病毒感染（流感）、肠道病毒感染（手足口病）、艾滋病（AIDS）、出血热等。近些年出现的突发传染病，如2012年的MERS

、2014年西非的埃博拉（EBOV）以及新冠等。郭会芳,李卓荣.抗病毒药物的发展和研发策略[J].中国医药生物技术,2017,12(6):496-504.病毒感染相关疾病病毒感染是目前世界上最主要的传染性疾病，占传染性疾病病种的四分之三以上。董宗祈.从病毒学基础谈儿童病毒感染性疾病[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(10):721-725.病毒性疾病尚缺乏有效的治疗药物！目前的研究重点仅限于针对流感病毒、HIV、疱疹病毒、肝炎病毒和呼吸道病毒等少数几种病毒的抑制药物和增强机体抵御病毒感染的免疫调节剂的生物制剂。抗病毒药物研发的主要问题和困难如何建立抗病毒药物筛选和评价模型；如何克服抗病毒药物毒性较大的问题；如何实现病毒的根除；如何解决抗病毒药物容易耐药的问题等。抗病毒药物的研究现状郭会芳,李卓荣.抗病毒药物的发展和研发策略[J].中国医药生物技术,2017,12(6):496-504.第一部分抗病毒药物的作用机制病毒的复制病毒复制示意图中科院微生物所抗病毒药物作用机制2.阻止膜融合，使有膜病毒无法进入细胞1.封闭与细胞受体特殊结合的病毒抗原或封闭与抗原结合的细胞表面上特异性受体，均可以达到阻止病毒进入细胞内复制的目的儿科应用丙种球蛋白预防重症病毒感染性疾病利用的就是这个原理。一、阻止病毒吸附细胞含有苯醌或氢醌的化合物在低PH时可有效抑制流感病毒血凝素介导的膜融合；T20是一个人工合成的多肽片段，与人类免疫缺陷病毒（HIV）跨膜蛋白gp41相似，可竞争性抑制HIV与细胞膜的结合，从而达到抑制HIV进入细胞的目的。抗病毒药物作用机制螺纹核衣壳的有膜病毒，脱衣与穿入同步进行；呈二十面体的有膜病毒是在细胞内完成脱衣；无膜病毒的脱衣步骤在病毒与细胞膜接触时，其衣壳发生构象改变，释放核酸，穿入细胞膜。二、抑制病毒基因组的释放侵入到细胞内的病毒，如不能完成脱衣，即基因组不释放，复制就会停止。抗病毒药物作用机制1.核苷类多为病毒复制酶的底物衍生物，通过竞争机制抑制病毒复制；2.非核苷类可直接与病毒酶特异性结合，使酶构象发生改变，从而导致病毒酶失活，此为非竞争抑制机制。三、抑制病毒基因组核酸复制抑制病毒基因组核酸复制的药物分为核苷类和非核苷类。抗病毒药物作用机制干扰素抗病毒机制之一是激活降解病毒mRNA的内核酸酶，阻止RNA的形成；病毒唑在细胞内三磷酸化后可抑制病毒mRNA穿出细胞核；病毒蛋白的合成受mRNA的影响，福米韦生是含有21个核苷酸的反义序列，其与巨细胞病毒的mRNA一部分区域互补结合，从而抑制病毒翻译蛋白的过程。病毒蛋白合成后的加工修饰也是抗病毒药物作用的靶点。如甲吲噻腙和利福霉素衍生物等，可分别作用于天花、牛痘病毒和沙眼衣原体合成蛋白的折叠、卷曲，抑制其病毒蛋白发挥作用。四、抑制病毒基因组转录、翻译小分子药物干扰RNA、反义序列、遗传抑制因子及一些人工合成酶等，其作用靶点均在病毒的基因组，它们可以抑制病毒基因组的转录，而不伤及宿主细胞的基因组。抗病毒药物作用机制乙型肝炎病毒（HBV）的p22蛋白在装配中起重要作用，因此抑制p22蛋白合成的药物就可阻止病毒装配。近来的研究表明，干扰素可阻止HIV的芽生释放。五、抑制病毒装配、成熟与释放在感染晚期，病毒蛋白、核酸及一些大分子物质聚集装配，形成完整的病毒体从细胞释放。第二部分抗病毒药物的临床合理应用抗病毒药物临床应用抗流感病毒药物抗HBV药物抗HIV药物抗疱疹病毒药物抗肠道病毒药物抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂扎那米韦奥司他韦帕拉米韦M2离子通道阻滞剂金刚烷胺金刚乙胺非核苷类药物阿比朵尔(Arbidol)抗流感病毒药物合理使用要点神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感均有抑制作用。WHO和美国CDC推荐：神经氨酸酶抑制剂作为流感抗病毒药物的一线治疗。M2离子通道阻滞剂仅有抗甲型流感病毒活性。美国CDC：不建议M2离子通道阻滞剂用于甲型流感的防治。药物的选择的相关推荐抗流感病毒药物合理使用要点以下人群在流感流行期间或与流感患者接触后可考虑抗病毒药物预防流感：接种疫苗后尚未建立稳定免疫力(接种后2周内)的高危人群；因禁忌证未接种疫苗或接种疫苗后难以获得有效免疫力(如各种原因所致的严重免疫缺陷、所接种疫苗株与此次流行毒株抗原差距性较大)的高合并症风险人群；与流感并发症高危人群密切接触的卫生保健人员或≥1岁儿童；流感爆发期间护士家庭成员或居住长期护理机构人群。关于预防给药接种疫苗为主！但是，抗病毒药物是接种疫苗预防流感的有效辅助措施，其预防流感的有效率为70%～90%，但不能代替疫苗。另外，在确诊、可能或疑似患有流感或季节性流感传染期内，医务人员、公共卫生工作者或第一救护者在未采取保护措施的情况下明确与流感患者发生过近距离接触，可以考虑采用奥司他韦或扎那米韦进行暴露后抗病毒药物预防。流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016版）中华医学会呼吸病学分会、中华医学会儿科学分会抗流感病毒药物合理使用要点1.预防应选择流行株敏感的抗病毒药物，疗程一般1-2周；2.为保证预防效果，美国CDC建议：在暴露或潜在暴露期间每日应用抗病毒治疗，疗程持续至最后一次暴露后第7天；3.对于接种流感灭活疫苗者，建议抗病毒药物预防疗程延续至接种后产生免疫力时（成人接种疫苗后需要约2周时间产生抗体，儿童可能更长）。4.暴露后超过48h者不建议经进行抗病毒药物预防。预防给药方法流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016版）中华医学会呼吸病学分会、中华医学会儿科学分会抗流感病毒药物合理使用要点流感患者一旦发病，应尽快开始进行抗病毒治疗，理想情况是症状出现48h内开始。早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键。越早启动抗病毒治疗的临床获益越大，但对于发病已超过48h的患者，观察性研究仍支持启动抗病毒治疗。推荐的抗病毒治疗疗程为5d，治疗5d后患者病情仍很严重或有病毒复制依据的患者，应考虑延长疗程。治疗给药原则流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016版）中华医学会呼吸病学分会、中华医学会儿科学分会药物及应用人群治疗方案预防方案不建议使用不良事件奥司他韦

成人75mg，2次/d；5d75mg，1次/d；7d无

恶心、呕吐。偶发、短暂的神经精神事件(自我伤害或精神错乱)

婴儿(按月龄)

无

＜324mg，2次/d；5d不推荐；除非情况危急

3～540mg，2次/d；5d20mg，1次/d；7d

6～1150mg，2次/d；5d25mg，1次/d；7d

≥1岁儿童[按体重(kg)]

无

≤1530mg，2次/d；5d30mg，1次/d；7d

15～2345mg，2次/d；5d45mg，1次/d；7d

24～4060mg，2次/d；5d60mg，1次/d；7d

＞4075mg，2次/d；5d75mg，1次/d；7d

扎那米韦

成人10mg(5mg/粒)吸入，2次/d；5d10mg(5mg/粒)吸入，1次/d；7d有(合并)呼吸系统疾病(如哮喘、慢性阻塞性肺病)者过敏反应：口咽部或面部水肿。

不良反应：腹泻，恶心，鼻窦炎，鼻部症状和体征，支气管炎，咳嗽，头痛，头晕，耳、鼻、喉感染

儿童10mg(5mg/粒)吸入，2次/d；5d(≥7岁)10mg(5mg/粒)吸入，1次/d；7d(≥5岁)

帕拉米韦

成人重症病例或无法口服者300～600mg静脉滴注，1次/d；1～5d。重症病例可适当延长尚无报道临床数据有限主要为支气管炎、咳嗽等；还有中枢神经系统不良反应：眩晕、头痛、失眠、疲劳等流感抗病毒药物在成人和儿童中的应用策略及方案美国CDCFDA/美国儿科学会CFDA用于＜1岁婴儿的流感治疗和预防FDA批准14d以上急性无并发症的流感人群均可口服奥司他韦治疗，1岁以上人群可用奥司他韦预防流感。14d以内婴儿的治疗和3个月～＜1岁婴儿的预防应用并未被FDA批准作为适应症，但CDC和美国儿科学会推荐使用。可用于成人和≥1岁儿童的甲型和乙型流感的治疗以及成人和≥13岁青少年甲型和乙型流感的预防.对＜1岁推荐的治疗方案为：3mg/kg，2次/d，5d；对3个月～＜1岁推荐的预防方案为：3mg/kg，1次/d，7d。抗流感病毒药物合理使用要点奥司他韦在婴幼儿中的相关推荐流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016版）中华医学会呼吸病学分会、中华医学会儿科学分会抗HBV药物抗HBV药物抗HBV药物合理使用要点抗HBV药物合理使用要点慢性乙型肝炎的总体治疗目标最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其它并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间首要目标是最大限度地长期抑制HBV！《慢性乙型肝炎防治指南》2019版

中华医学会感染病学会分会(SocietyofInfectiousDiseases,CMA)、中华医学会肝病学分会(ChineseSocietyofHepatology,CMA)抗HBV药物合理使用要点抗HBV药物合理使用要点抗HBV药物合理使用要点抗HBV药物合理使用要点抗HBV药物合理使用要点抗HBV药物合理使用要点抗HBV药物合理使用要点抗HIV药物抗HIV药物合理使用要点抗HIV药物合理使用要点抗HIV药物合理使用要点抗HIV药物合理使用要点抗HIV药物合理使用要点抗HIV药物合理使用要点抗HIV药物合理使用要点抗HIV药物合理使用要点抗HIV药物合理使用要点抗HIV药物合理使用要点抗HIV药物合理使用要点抗疱疹病毒药物抗疱疹病毒药物抗肠道病毒药物作用机制：它能阻断病毒脱衣壳，阻止穿入细胞，抑制多数肠道病毒；适应症：新生儿可很好耐受本药，可用于新生儿肠道病毒感染的治疗；不良反应：不良反应少，可有恶心和腹痛等不良反应。目前尚无有效的抗肠道病毒感染的药物临床常用的抗病毒药物有利巴韦林、干扰素及免疫球蛋白，但效果不确定。目前进入临床研究的药物普来可那立第三部分突发传染病的抗病毒治疗目前尚未发现针对SRAS-CoV的特异性药物。临床回顾性分析资料显示：利巴韦林等常用抗病毒药对SRAS无效。蛋白酶抑制剂类药物洛匹那韦/利托那韦的疗效尚待验证。目前尚无明确有效的抗MERS-CoV药物。体外试验表明，利巴韦林和干扰素-ɑ联合治疗，具有一定抗病毒作用，但临床研究结果不确定。可在发病早期试用抗病毒治疗。目前临床数据提示有效抗新冠治疗药物：奈玛特韦片/利托那韦片、阿兹夫定片等。传染性非典性肺炎诊疗方案（2004版）中东呼吸综合征病例诊疗方案（2015版）新冠肺炎诊疗方案（试行第9版）抗SRAS、MERS、新冠方案抗新冠病毒药物这两种药物要求同时服用，是因为利托那韦（本身无抗新冠病毒活性）可以抑制奈玛特韦在体内的代谢，增加奈玛特韦的血药浓度，从而提高抗病毒效果。抗新冠病毒药物--奈玛特韦片/利托那韦片服用降压、调脂及降糖药物，利托那韦会引起硝苯地平、氨氯地平等降压药的血药浓度升高，致患者出现低血压；利托那韦也会升高辛伐他汀、阿托伐他汀等调脂药的药物浓度，引发患者肝酶升高或肌肉疼痛的风险；该药品与胺碘酮、普罗帕酮等常见心血管药物合用会引起严重不良反应，需避免合用。抗新冠病毒药物—阿兹夫定片抗新冠药物合理使用要点中成药相关推荐新冠肺炎诊疗方案（试行第5版）抗新冠药物合理使用要点中成药医学观察期使用方法新型冠状病毒感染：医院药学工作指导与防控策略专家共识（第一版）中国药学会通用名功能主治用法用量不良反应注意事项藿香正气胶囊（丸、水、口服液）解表化湿，理气和中。口服。软胶囊：一次2-4粒，一日2次；滴丸：一次2.6g，一日2次；水、口服液：5-10mL，一日2次，用时摇匀。有引起药疹、紫癜、休克等过敏反应及肠梗阻、上消化道出血、过敏性哮喘、酒醉貌样过敏、过敏性休克，外用引起肠梗阻、小儿低血糖、小儿抽搐、双硫仑样反应。风热感冒者慎用。孕妇慎用。有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应谨慎使用。藿香正气水因含酒精，酒精过敏者禁用。服药后不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器，不可与替硝唑、甲硝唑等药物合并使用

。金花清感颗粒疏风宣肺，清热解毒。用开水冲服。一次1袋，一日3次，疗程3天。常见恶心、呕吐等胃肠道不良反应，偶见用药后肝功能异常，心悸或皮疹。对本品过敏者禁用。运动员及脾胃虚寒者慎用，既往有肝脏病史或服药前肝功能异常者慎用，孕妇、哺乳期妇女，儿童及老龄人群谨慎使用。成分中的麻黄可升高血压，因此高血压患者慎用，同时服药时需监测血压。服药期间不宜同时服用滋补性中药。连花清瘟胶囊（颗粒）清瘟解毒，宣肺泄热。口服。胶囊：一次4粒，一日3次；颗粒：一次1袋，一日3次。可能易导致消化系统不良反应，也可导致皮疹、瘙痒等皮肤及附件损害。风寒感冒者不适用。成分中的麻黄可升高血压，因此高血压、心脏病患者慎用。有肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者，儿童、孕妇、哺乳期妇女、年老体弱及脾虚便溏者谨慎使用。对本品过敏者禁用。过敏体质者及运动员慎用。本品不宜长期服用。需置阴凉干燥处（不超过20℃）保存。疏风解毒胶囊疏风清热，解毒利咽。口服。胶囊：一次4粒，一日3次。偶见恶心的不良反应。过敏体质及对本品过敏者禁用。结膜热、疱疹性咽峡炎、妊娠及哺乳期妇女谨慎使用。防风通圣颗粒解表通里，清热解毒。口服。一次1袋，一日2次。偶见胃肠道反应、皮疹、痛痒等。脾虚便溏者忌用。成分中的麻黄可升高血压，因此高血压、心脏病患者慎用。肝病、糖尿病、肾病等谨慎服用。孕妇，运动员，儿童、哺乳期妇女、年老体弱、过敏体质者慎用。对本品过敏者禁用。抗新冠药物合理使用要点中成药临床治疗期使用方法通用名功能主治用法用量不良反应注意事项喜炎平注射液清热解毒，止咳止痢。肌内注射：成人一次50-100mg，一日2-3次；小儿酌减或遵医嘱；静脉滴注：一日250-500mg，加入5%GS或NS稀释后静脉滴注；或遵医嘱。儿童：一日按体重5-10mg/kg（0.2-0.4ml/kg），最高剂量不超过250mg，以5%GS或NS

100ml-250ml稀释后静脉滴注，控制滴速每分钟30-40滴，一日1次。偶见皮疹、瘙痒、发热、寒战、疼痛、烦躁，罕见呼吸急促、紫绀、心悸、抽搐等不良反应。对该药过敏者、孕妇禁用。有药物过敏史者、老人、婴儿等特殊人群应慎用，初次使用的患者应加强监测。严格控制输液速度，儿童以30-40滴/分钟为宜，成人以30-60滴/分钟为宜。置阴凉处（不超过20℃）保存。血必净注射液化瘀解毒静脉输注100mL/日，每日2次。不良反应偶见皮肤瘙痒。对本品过敏者、中高龄患者应谨慎使用，孕妇禁用。不超过20℃干燥保存。参附注射液回阳救逆，益气固脱。肌内注射：一次2-4mL，一日1-2次；静脉滴注；每次20-100mL，用5%GS稀释至250mL或500mL；静脉推注；每次5-20mL，用5%GS20mL稀释后使用，伴有糖尿病等特殊情况时，可用NS稀释后使用，配置后4h内使用，连续使用不宜超过20天。主要为过敏反应，包括皮疹、急性哮喘发作、过敏性胃肠炎、眼睑水肿、过敏性休克，并可导致肝功能异常，频发房性早搏、心电图异常、头痛、面色潮红、恶心、高血压患者血压升高等。孕妇禁用。过敏体质者慎用。本品有小毒，不宜长期使用。不宜与中药半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及、五灵脂、藜