排水证申请表

历史排水户受理号：历史排水户申请类型：许可证编号：广州市排水许可证申请表申请单位名称（盖章）：排水项目名称：填表日期：年月日广州市水务局编制填写说明1、“排水户名称”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。2、“单位代码”：请参考《组织机构代码证》填写。3、“项目名称”：与竣工图名称一致。4、“用水量”：用水计划规定用水量或用水发票所显示的水量。自备水源用户按《取水许可证》规定的取水量填写。5、“排水量”：总排水量=生活污水量+生产污水量+雨水量；生活污水量=生活用水量×80%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核发的《排污核定通知书》）；雨水量如不明确，可不填写。6、“主要污染物”即常规项目+选测项目常规（常规项目包括：pH、BOD5、COD、SS、LAS、氨氮、油脂、磷酸盐）。7、“污水处理方式”（重点排水户需填写）：自行处理指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。委托处理指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。8、“污水处理工艺及排放标准”（重点排水户需填写）：污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。排放标准同样参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。9、“检测制度”：重点排水户应制定“水质检测制度”，即对包括：BOD5、pH值、COD、SS、氨氮、硫化物、磷酸盐和阴离子表面活性剂等项目进行检测，检测频率为“每季度至少一次”。10、“排水管（口）序号”：按设计施工图标号填写。也可按自然数自行编号。11、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。12、“管径mm”：参考施工设计图或竣工图填写。13、“排水去向路名”：参考施工设计图中排水口所处的路名或附近市政路名。14、“接驳的市政管道类别”：按设计施工图标号填写，类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。15、“按现状实际情况标明内部排水设施与市政排水设施的情况，包括管道的管径、流向、水质检测井和接驳井的标高等”可将接驳核准当中的附图复印件作为附图，加盖公章。并在方框内填写“详见附图”。一、排水户基本情况：（由申请单位即排水户填写，可为单位或个人）排水户名称单位代码排水户地址区路街/村号法人代表排水项目名称联系人排水项目地址区路街/村号联系电话用水量（m3/d）排水量（m3/d）用水总量其中自备水量总排水量生活污水量生产污水量雨水量主要污染物(根据检测结果填写)污水处理方式污水处理工艺（有则填写）专用水质检测井□自行处理□委托处理□有□无污水产生过程简介（指生产污水）需提交的资料目录1、□排水许可证申请表（一式三份，原件）；2、□同意接驳的证明文件（即设施接驳核准批文及附图三份，复印件）、区接驳设施验收报告；3、□现场踏勘表（一份，原件）；4、□检测制度（重点排水户提供，一份，原件）；5、□排水水质、水量检测报告（在排水许可证申请受理之日前一年内由主管部门或申请单位委托具有计量认证资格的排水监测机构出具，一份，原件）；6、□生产企业需提供生产产品种类和用水量证明资料（即企业生产的产品介绍及最近一季度的水费单或用水指标复印件。非生产企业可不提供此文件）；7、□证明资料：（1）授权委托书；（2）法人身份证明及申请人身份证明；（3）《组织机构代码证》；（4）《营业执照》（一份，复印件）8、□按规定应提供的其它有关资料。备注根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文档与图纸一致性）负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。（申请单位盖章/申请个人签名）年月日说明：选择带□项时打“√”，提交的资料除注明外均为一式一份原件或复印件。复印件需加盖申请单位公章。

二、排水项目排水设施平面布置示意图：（由申请单位填写）排水项目名称排水管（口）序号管道类别管径mm排水量(m3/d)排水去向路名接驳市政管道类别注：按现状实际情况标明内部排水设施与市政排水设施的情况，包括管道的管径、流向、水质检测井和接驳井的标高等。（申请单位盖章/申请个人签名）年月日三、排水水质情况：（由审批单位根据水质检测报告数据填写）排水项目名称排水项目地址区路街/村号检测项目检测点（填写排水管类别和井号，排水管分污水、雨水和合流管）序号项目名称/标准值检测值（除第1—4项外，单位均为mg/l）1水量(L/s)2水温(℃)/≤353水压(Pa)4PH值/6-95悬浮物/≤150(400)6油脂/≤1007矿物类/≤208硫化物/≤19生化需氧量(5d、20℃)/≤10化学需氧量(重铬酸钾法)/≤150(500)11氨氮/≤25(35)12总氮/≤1(参考值)13磷酸盐(以P计)/≤1(8)14阴离子表面活性剂/≤10(20)151617超标项目序号抽样日期检测单位备注根据有关法律规定，申请单位和检测单位应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。四、年检（换证、续证）记录：（由审批单位填写）第一次申请受理日期审批日期审批结果许可证类别许可证起始日期许可证终止日期经办人审