糖尿病性胃轻瘫

糖尿病性胃轻瘫*导读：糖尿病是最常见的内分泌代谢疾病，已成为严重危害人类健康的重要疾病之一。糖尿病性胃轻瘫大多数患者并无明显的临床症状，较少患者存在早饱、恶心、呕吐、腹胀等。……

糖尿病是最常见的内分泌代谢疾病，已成为严重危害人类健康的重要疾病之一。糖尿病性胃轻瘫大多数患者并无明显的临床症状，较少患者存在早饱、恶心、呕吐、腹胀等。

疾病分类

消化内科

疾病描述

糖尿病是最常见的内分泌代谢疾病，已成为严重危害人类健康的重要疾病之一。随着人类生活水平的增高、劳动强度的减少以及生活方式的变化，糖尿病患者日益增多。1980年全国调查糖尿病患病率为0.67%，1994～1995年全国19省市25岁以上21万人群筛查成果，2型糖尿病标化患病率为2.5%，较15年前增高3.7倍。北京地区20682名人群筛查及1566人OGTT调查显示糖尿病患病率为3.44%，居全国患病率第2位。

症状体征

大多数患者并无明显的临床症状，较少患者存在早饱、恶心、呕吐、腹胀等，症状严重程度因人而异，同一患者的症状程度，亦受多方面因素影响，可能与糖尿病自主神经病变造成传入神经通路敏感性减少有关。由于胃排空延迟而致胃潴留，可有重复胃石形成。当并发食管下括约肌压力减低时可出现胃-食管反流症状(如反酸、反食、烧心等)，严重者出现反流性食管炎。MMC的异常除可造成上述症状外还可引发小肠和结肠排空异常，引发腹痛、便秘、腹泻等症状。

疾病病因

1.胃肠运动的生理学胃的运动功效有三：储存食物;研磨搅拌食物使之成为细颗粒并与胃液充足混合;以最适宜于小肠消化吸取的速度缓慢地、小量地把食糜向小肠排入。胃壁的平滑肌有纵行、环行和斜行三层，以环行肌最厚，收缩也最有力，在胃的各部分中胃窦部环行肌最发达，收缩活动也最活跃。因此，胃窦的运动功效是胃排空的重要动力。

胃的运动有两种基本形式：胃的紧张性收缩和胃的蠕动。胃的紧张性收缩在已排空了的胃体现尤为明显，可使胃腔内含有一定压力，维持胃与十二指肠之间的压力梯度，有助于消化间期胃液的排空;胃的蠕动可分为消化期的胃排空运动和消化间期的移行性复合运动(migratingmotorcomplex，MMC)。食物进入胃后约5min，胃排空运动即开始，蠕动波由贲门开始，以3次/min的频率传输向胃窦，再至幽门。普通一种蠕动波可将1～3ml细小颗粒食糜排入十二指肠，直径不不大于1mm的颗粒经常不能通过幽门。消化间期移行性复合运动发生于胃排空之后，呈现为一种规律性的周期性的一组强烈的收缩活动，这种收缩活动普通来源于胃窦或十二指肠，向离口方向传输，可传输到近端结肠。收缩活动的频率在胃窦部为3次/min，在十二指肠部为11次/min。收缩活动的传导速度约2～5cm/min。MMC普通餐后4～6h才干发生，后来每隔2h左右发生1次，每次MMC发生时经常随着胃液、胆汁和胰液大量分泌以及某些胃肠激素(如胃动素)的分泌高峰。MMC的发生过程分为3期，Ⅰ期为静息期，约占周期的50%，Ⅱ期呈现间断的收缩活动约占周期的40%，Ⅲ期为一组持续的收缩活动，约占周期的10%。进餐可终止MMC。有关MMC的发生机制尚未完全阐明，许多研究提示与自主神经系统、胃肠激素的周期性释放(特别是胃动素)和消化液的分泌过程有关。MMC的功效是将消化间期的胃内容物(如咽下的唾液、胃黏液、胃黏膜的脱落物、食物残渣以及未被消化的固体食物)排入小肠，并增进小肠的排空。在正常状况下食物在小肠的停留时间约3～8h。MMC的异常可引发消化间期胃液和十二指肠液滞留、小肠排空延迟和细菌在小肠和上消化道过分繁殖。

2.糖尿病患者胃肠运动功效障碍的特性糖尿病患者胃排空延缓已为许多研究所证明，而对糖尿病患者消化间期的胃肠功效障碍研究较少。北京同仁医院通过对51例糖尿病患者消化间期胃肠运动功效的研究，发现约70%的糖尿患者存在消化间期胃肠运动障碍。这些运动障碍重要体现为MMCⅢ期缺失，其中以胃窦Ⅲ期缺失最为明显，而代之以Ⅱ期持续时间延长，以及胃窦部收缩力削弱。除了胃排空和MMC异常外，糖尿病患者胃电活动也存在明显的异常。胃体部和心脏同样也存在含有起搏功效的组织，它能产生自发的节律性电活动，即慢波电位。正常慢波电位的频率是3次/min。糖尿病患者经常体现为胃动过速(超出4～5次/min，并持续1min以上)、胃动过缓(低于2次/min，并持续1min以上)或混合性胃电节律紊乱(胃动过速与胃动过缓交替出现)。尽管许多糖尿病患者存在胃肠运动功效障碍，但较少出现明显的临床体现，胃肠运动障碍的严重程度与年纪、病程、临床体现和某些常见的并发症(如肾脏、外周神经、眼底病变等)缺少明显的一致关系，胃肠运动功效障碍的出现经常早于临床症状和并发症的出现。

病理生理

正常的胃肠运动受许多因素的调节，涉及胃肠道纵向和环状肌层的固有性质，肠外和肠内神经因素及内分泌和旁分泌物质的作用等。特别重要的是肠内神经系统，对正常胃肠运动起重要调节作用。

1.糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变是糖尿病常见并发症。约见于50%的糖尿病患者。自主神经病变常涉及消化道，引发食道、胃、小肠、大肠等器官运动功效障碍。可体现为恶心、呕吐、饱胀、腹痛、腹胀、烧心、吞咽困难、腹泻、便秘等。其中尤以糖尿病胃轻瘫为突出现象。

2.糖代谢和内分泌功效紊乱有证据表明，胃排空受血糖浓度的调节，1型和2型糖尿病患者的血糖浓度与胃排空速度之间的关系是可逆的。使正常人造成高血糖，压力测定的成果显示：胃窦压力波振幅减少，MMCⅢ期胃窦活动异常及幽门压力波振幅增高等，故高血糖可能对糖尿病胃轻瘫患者非消化性固体颗粒食物的胃排空有延迟作用。另外，高血糖能克制迷走神经活动，这可能是自主神经功效障碍的另一重要因素。另外，糖尿病胃电活动的异常可能与高血糖有关，健康人使血糖达成12.88mmol/L时，可引发明显的胃动过速，表明血糖变化即可破坏正常起搏点的活动。对有恶心症状的1型糖尿病患者研究后发现，血糖浓度超出12.6mmol/L的患者存在胃电节律紊乱占75%，而血糖控制在6.72mmol/L下列时仅38%出现胃电节律紊乱。另有研究表明内源性前列腺素可能引发胃慢波节律紊乱的形成。内源性前列腺素可能破坏狗的慢波节律，而吲哚美辛可避免由高血糖引发的健康志愿者出现的胃动过速。可见糖尿病胃轻瘫患者，最少有一种类型的慢波节律紊乱与内源性前列腺素有关，并可被前列腺素的合成克制剂所纠正。

3.其它因素糖尿病所致微循环障碍，是引发并发症的重要病理生理基础。已有研究表明，2型糖尿病患者，不管其经胃镜检查及病理证明为正常胃或慢性浅表性胃炎，用激光多普勒血流仪(瑞典产)内镜探头从内镜活检孔直接测定胃黏膜血流量(GMBF)，均明显低于无糖尿病的健康人及慢性浅表性胃炎的GMBF，黏膜活检电镜证明胃黏膜血管基底膜明显增厚、内皮细胞明显肿胀。揭示糖尿病微血管病变在无消化道症状的“正常胃”患者已经存在。微循环障碍也会影响自主神经和肠内神经系统的微循环灌注，对胃轻瘫的发生和发展可能起增进作用。

诊疗检查

诊疗：随着人们胃肠动力这一领域研究的不停进一步和新技术的应用，现在胃轻瘫的诊疗较为精确，多以胃肠道功效性检查为根据。

实验室检查：间接测定技术：血浆和呼气实验。

其它辅助检查：

1.闪烁扫描技术始于1966年，用99mTc和111In双标记的固体和液体试餐，可测定各个时间的胃排空率(GERS)及胃半排空时间(GETl/2)。正常人液体食物的胃半排空时间为30～45min，固体食物为60～110min。在进餐后胃排空开始之前普通有1个排空极少的迟滞期，此期相称于将食物研磨到能通过幽门的细小颗粒所需的时间。糖尿病胃轻瘫患者胃半排空时间、胃排空率和迟滞期都明显延长，故本法为胃排空测定的金原则。

2.胃肠测压技术胃肠测压技术重要用于胃肠收缩功效的检测，涉及收缩活动发生的时间、收缩强度、收缩频率、收缩的协调性等，可称为胃肠收缩活动测定的金原则。胃肠测压可采用液压毛细管灌注系统和气囊测压系统，以前者应用较广。另外，尚有采用固态压力传感器设计制造的动态胃肠压力监测统计系统，可进行24h以上持续胃肠测压。

3.超声检查技术为无创性检查，患者易于接受，可动态观察液体胃排空、胃蠕动及消化食物通过幽门的状况，能多次重复进行。

4.胃电图描记技术对胃动力和胃排空能提供有价值的资料，可作为糖尿病胃轻瘫的一种重要过筛实验，也能用于观察促胃动力药品治疗前后的科研对比。

5.放射学技术通过测定不被消化且不透X线的固体物质排空(包裹着的聚乙烯小丸)可得到消化间期运动的间接资料。

6.阻抗技术。

7.磁共振成像技术。

鉴别诊疗

1.胃下垂患者常有腹胀及上腹部不适;腹痛多为持续性隐痛，常于餐后发生，与食量有关;恶心、呕吐常于饭后活动时发作，尤以进食过多时更易出现。

2.慢性胃扭转慢性胃扭转病人常有非特异性症状如胃部不适、消化不良、烧灼感、上腹胀满或腹鸣，多于餐后诱发。尽管病人极少有胃食管反流的症状，但内镜检查常可发现食管炎。间断性胃扭转的疼痛与急性胃扭转相似，但程度轻，正因其短暂性的特性，常被误认为是胰胆道来源。对于有食管旁疝的病人发生间断性上腹疼痛，特别是伴有呕吐或干呕者应考虑慢性间断性胃扭转。

治疗方案

1.原发病的治疗血糖水平的高低与胃排空的关系十分亲密。应主动使糖尿病患者血糖控制在抱负水平，这样可部分改善糖尿病胃轻瘫的胃排空延迟。

2.饮食治疗进食以少量多餐为好，低脂饮食能减轻患者胃轻瘫的症状。应避免进食不消化蔬菜，以防止形成植物胃石。

3.药品治疗使用胃动力药品必须定时，应在餐前半小时左右服药，使其血药浓度在进食时已达高峰。药品惯用的有下列几个：

(1)甲氧氯普胺(胃复安)：为中枢、周边神经多巴胺受体拮抗药，有增强胃动力和止吐的作用，能加紧胃排空速度。但长久应用时易出现耐药性，机体对药品的敏感性减少。可能与受体下调和神经递质乙酰胆碱的耗竭有关。其锥体外系症状的副作用使该药长久应用受到限制。

(2)多潘立酮(吗丁啉)：为周边神经多巴胺受体阻滞药，副作用较少。

(3)西沙必利(cisapride，Prepulside)：是新一代全胃肠促动力药，直接作用于肠肌间神经丛，通过选择性地作用于肌间神经丛末梢的5-HT4受体，增进神经节后纤维释放乙酰胆碱，作用于胃壁平滑肌的烟碱受体而增加胃窦收缩力，改善胃窦和十二指肠的协调性，主动增强胃动力，并可使消化间期移行性复合运动恢复正常。此药基本无副作用，有较好的近期和远期疗效，无药品耐受性，可长久用于糖尿病胃轻瘫的治疗，对胃酸的成分及分泌量无直接作用，是治疗糖尿病胃轻瘫的最佳药品。

(4)胃动素(motilin)：是由小肠上段黏膜合成分泌的多肽，由22个氨基酸构成。静脉注射生理剂量胃动素可加速胃排空，其半衰期很短，难用于临床。

(5)红霉素：为胃动素受体激动药，其所致胃动力变化并不伴有血浆胃动素峰值的出现。但红霉素长久应用易造成菌群失调。

防止预后

预后：糖尿病胃轻瘫需要最少3个月甚至超出1年的长时间用胃动力药，胃复安和吗丁啉的缺点是副作用较大而难以长久坚持治疗，同样的西沙必利对胃排空的作用比胃复安强，糖尿病患者约有50%～70%伴有便秘，而西沙必利又是作用于全消化道的促动力药品，因此是现在治疗糖尿病性胃轻瘫的最佳药品。

防止：主动、有效地治疗糖尿病，是防止糖尿病性胃轻瘫的最佳办法。

并发症状

由于胃排空延迟