冠心病不稳定型心绞痛病因病机研究进展

冠心病不稳定型心绞痛病因病机研究进展

不稳定型心绞痛（iu）是冠状动脉粥样硬化和急性心绞痛之间的临床综合征。有性别差异，容易发展为急性心脏病或猝死。根据WHO的标准,其包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛和自发型心绞痛(包括变异型心绞痛)三型。鉴于UA病变复杂,进展迅速且预后具有多方向性,因此成为近年来国内外研究的热点。既往我国中医及中西医结合工作者对冠心病心绞痛的研究多着眼于稳定型心绞痛,对于UA则较少关注,近年来才开始重视对其研究,在病因病机和临床治疗等方面进行了有益的探讨,积累了一定的理论知识和实践经验,现将有关内容综述如下。1中医证候类型本虚标实是冠心病心绞痛的基本病机,这一点已得到共识,但大多数学者研究认为UA与稳定型心绞痛存在有不同的病机,而UA的不同亚型之间病机又有所不同。刘德桓等对395例冠心病心绞痛中医证型的特点研究发现,气虚血瘀为劳累型心绞痛的主要证型,而阳虚寒凝血瘀为自发性心绞痛的主要证型。郦永平等认为UA为本虚标实之证,临床以阳气虚多见,并夹有寒凝、痰浊、血瘀等病理因素,可有阳虚型、寒凝型、痰湿型、血瘀型、痰瘀型等不同证型的临床表现,病位在心胸,但其根在肾元。何熹延等对21例自发性或变异性心绞痛与147例劳力型心绞痛病人的临床证候进行了比较,发现自发型、变异型心绞痛的中医证候有以下特点:寒凝标实证型较多;阳虚本证较多;气虚本证较少;自发与变异两型心绞痛之间证型无明显差异。孔繁立等指出心肾阳虚是UA的病机重点,并发现UA心肾阳虚证病人不仅雌二醇、雌二醇/睾酮比值显著高于正常对照组,而且超氧化物歧化酶明显低于正常组,过氧化脂质和红细胞、血浆超氧阴离子以及血小板聚集率显著高于正常组,从而认为UA心肾阳虚证的病理实质可能与性激素水平紊乱、自由基反应失调和血小板聚集性增高等有关。2中草药治疗的疗效目前,UA的中医药治疗以辨病专方专药治疗为主,由于UA病情变化较快,而中药尚缺乏适用于不同UA亚型的速效制剂,故大多采用中西医结合的治疗方法,临床疗效优于单纯西药治疗,有助于及时控制心绞痛发作和预防急性心肌梗死、猝死等冠心病不良结局的发生。2.1降血治疗心肌耗氧量有报道以生脉注射液治疗UA,发现该药在临床症状好转、心电图改善、血压及心率下降等方面均优于西药对照组,同时具有降低心肌耗氧量,增加冠状动脉血流量、调节血压、改善微循环、抗氧自由基、降低血黏度和纤维蛋白原的作用。钟尹元等观察了黄芪注射液合并小剂量治疗UA的临床疗效,显示心绞痛发作频率、心绞痛持续时间及疼痛强度、心电图ST及T波缺血性改变等均有明显改善,其中前3项优于单纯西药对照组。2.2葛根素治疗ua的临床研究金露用复方丹参滴丸治疗冠心病UA42例,结果显示丹参组心绞痛和心电图疗效及降低α-颗粒膜蛋白的作用均明显优于常规西药对照组,认为复方丹参滴丸与阿司匹林联合应用可抑制UA病人血小板活化功能的异常,具有良好的抗心绞痛临床疗效。葛根素注射液治疗UA的临床研究显示葛根素组在减少心绞痛发作、降低硝酸甘油用量、改善异常心电图、减少心肌耗氧量等方面优于西药对照组,并发现UA病人静脉输注葛根素后血浆内皮素水平较治疗前下降,反映左心室舒张功能的二尖瓣舒张期E峰速度、A峰速度及E峰速度/E峰速度的比值均有改善,且优于常规西药治疗组。认为葛根素具有降低UA病人的血浆内皮素水平和改善左心室舒张功能的作用。孔繁钰应用云南灯盏花注射液治疗UA28例,结果显示灯盏花注射液通过降低血管阻力、增加冠状动脉血流、对抗血小板聚集、降低全血黏度、血浆黏度和纤维蛋白原,改善了UA症状和心电图缺血性改变。且用药过程中未出现严重副作用,认为灯盏花注射液是治疗UA的一种安全有效的药物。此外,川芎嗪、血塞通、水蛭胶囊以及银杏叶提取物治疗UA也有良好效果。2.3对血管内皮功能的影响雷燕等观察了愈心痛胶囊合并常规西药治疗34例UA的临床疗效。结果显示愈心痛组在总的临床疗效方面和在心电图缺血性ST段恢复、心绞痛分级改善、硝酸甘油消耗量减少以及平均起效时间上均明显优于西药对照组;同时病人的自觉症状和血瘀征象也明显好转,血中循环内皮细胞数量及内皮素、丙二醛和α-颗粒膜蛋白含量均显著降低,而红细胞超氧化物歧化酶、全血谷胱甘肽过氧化物酶活性显著升高,疗效明显优于西药对照组。提示愈心痛胶囊与抗心绞痛西药有协同治疗作用,其机制可能与改善血管内皮功能、拮抗内皮素、抑制血小板活化和减轻脂质过氧化损伤等有关。补阳还五汤治疗UA的研究显示该药可使UA病人的血小板聚集性、血栓素B2和纤溶酶原激活物抑制剂水平降低,组织型纤溶酶原激活剂的活性增加。刘红旭等报道用益气活血协定方(黄芪、党参、黄精、土鳖虫、水蛭、枳壳、丹参)治疗81例UA病人,结果显示经治疗获显效的病人血中一氧化氮水平升高,接近健康人水平。提示一氧化氮在UA中起着重要作用,益气活血法的疗效机制可能与改善血管内皮细胞功能,促进一氧化氮释放有关。此类报道尚有丹参饮合生脉散、黄芪加脉络宁注射液等。2.4中医证型疗效汪晓芳等用温心汤治疗冠心病自发性心绞痛82例,心绞痛总有效率达95.12%,心电图总有效率达74.39%,均优于硝酸异山梨酯消心痛对照组。治疗后次极量运动试验运动时间延长,做功量增加,ST段下移回升,病人体外血栓实验血栓长度、湿重、干重均降低。李梅等报道用大蒜素注射液治疗UA34例并探讨临床疗效与中医证型的关系。结果显示大蒜素组疗效与硝酸甘油对照组相比无显著性差异,大蒜素对偏寒型的疗效明显优于偏热型,并显著升高偏寒型病人的高密度脂蛋白与低密度脂蛋白比值和载脂蛋白α-Ⅰ水平,偏热型出现相反趋势,大蒜素可使轻度瘀血型的α-颗粒膜蛋白明显降低。笔者认为大蒜素有温通活血的作用,对UA有较好的疗效,对寒瘀型的UA病人疗效更佳。其机制与调节脂质代谢和抑制血小板活化有关。2.5心绞痛发作情况李河亮等用磁疗配合地尔硫艹卓静脉输注治疗UA25例,磁疗穴取腰俞对关元、肾俞对肾俞。结果显示,磁疗组25例治疗后48h与治疗前48h比较,平均心绞痛发作次数明显减少,心绞痛持续时间缩短,其中15例在治疗开始后未再发生心绞痛;治疗后心电图ST段完全恢复正常21例;治疗10min后血压开始明显下降,30min后心率明显下降。杜润法等报道用东莨菪碱至阳穴注射治疗UA28例,显效92.8%,治疗后疼痛迅速缓解,无一例死亡或发展为急性心肌梗死,而对照组15例中有2例发展成急性心肌梗死,1例死亡,二者比较有统计学意义。提示东莨菪碱至阳穴注射治疗UA,可以降低急性心肌梗死的发生率及死亡率。3加强对ua治疗的具体研究综上所述,中医对UA的病因病机已有一定的认识,对UA的治疗主要是辨病专方专药治疗为主,且大多为中西医结合治疗,对及时控制心绞痛发作和预防急性心肌梗死、猝死等不良预后的发生取得了一定的疗效,但仍存在不少有待解决的问题:①对UA的病因病机、辨证分型的认识不统一,缺乏权威性的诊断标准。今后应通过大规模的临床研究,分析病机,统一认识,建立诊断标准,为临床上筛选出针对各型UA的有效方药和建立常规的治疗方法提供可靠的科学依据,改变目前多采用辨病治疗而较少采用体现中医特色的辨证分型治疗的局面。同时,应对造成UA病人心绞痛不稳定性的粥样斑块破裂、冠脉痉挛、血栓形成和凝血、纤溶系统障碍等各因素与中医证型的内在联系进行积极探索。②目前对UA的治疗多以中西医结合为主,缺乏高效、速效的抗心绞痛中药制剂。今后要加强中医药治疗UA危重症的抢救措施的研究,改革中药剂型,拓宽给药途径,加快中药疗效的研究速度,以彻底改