温法临证运用举隅

温法临证运用举隅

1临床治疗温法以养血性血气为中心温度和方法是阳光、强火和感冒。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”说明人体能够保持旺盛的生命活力,都是阳气的作用。对此,张介宾有云:“可见天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。凡阳气不充,则生意不广,……凡万物之生由乎阳,万物之死亦由乎阳,非阳能死万物,阳来则生,阳去则死矣”。《伤寒论》六经分证,八法俱备,然详于温法,略于清法。《金匮要略》中共用药物115味,而入方10次以上者有22味,其中温药12味,寒凉药6味,前者比后者多1倍。李东垣提出升阳益胃及甘温除热的用药法度;王好古倡导应用“返阳丹”、“霹雳散”等温药方剂;张介宾、赵献可、薛立斋临证擅用温补;王清任则把温药与活血化瘀药合用,使温法的应用范围得以扩大。清代程国彭把温法分做温存、温热两类,指出:“医家有温热之温,有温存之温,参、芪、归、术,和平之性,温存之温也,春日煦煦是也;附子、姜、桂,辛辣之性,温热之温也,夏日烈烈是也”。总的来说:凡是邪寒偏盛,其症急重者,多用温热之剂;阳气偏虚,其症缓轻者,多采用温存之法。然而,临床上病情错综复杂,证候千变万化,因此选方遣药亦应随证变化,并符合辨证施治的原则,可随证选择温开、温下、温消、温散、温中、温肾、温经祛寒、温阳活血、回阳救逆、甘温除热、温中摄血、温中止痛、温脾燥湿、温中补虚、温阳利水、温肺化饮等。此外,根据临床证候特点,各种温法可互相配合使用。笔者就临床应用温法,聊举数例如下。例1:脑积水鲁某,男,16岁。因头痛进行性加重伴癫痫样抽搐近半年而就诊。诊见:头昏、头胀、头痛,入夜痛甚,时有恶心、呕吐、眩晕、走路不稳、夜不能寐,舌质暗、苔白腻,脉弦软滑。CT检查提示:脑积水。证属痰浊阻滞脑络,治以温阳涤痰、活血通络为法,方选真武汤、通窍活血汤并涤痰汤化裁:茯苓、赤芍、附子、川芎、远志、胆南星、半夏、陈皮各9g,苍术、白术、石菖蒲各15g,干姜、红花、桃仁、甘草各6g。日1剂,浓煎,每次150～200ml,饭后温服。服10剂后,症状明显减轻。守上方加减服药3月余,诸症悉除,复查头颅CT:无异常。继以上方加减为丸,续服3个月。至今无任何不适。例2:脑瘤郑某,女,53岁。头痛如刺如裂3月余,经CT检查诊为颅内占位性病变,因服止痛药无效,亦失去手术机会而就诊于中医。诊见:头痛如裂,入夜尤剧,恶心、呕吐,时时以拳击头,或以头撞墙,舌质瘀暗,苔白腻腐,脉弦滑。证属痰瘀阻滞脑络,治以温阳通络、涤痰祛瘀为法,方用当归四逆汤、通窍活血汤并涤痰汤加减:当归、桂枝、红花、桃仁、川芎、赤芍、远志、三棱、莪术、胆南星、半夏各9g,细辛、甘草各6g,石菖蒲、石见穿各15g。日1剂,浓煎,饭后温服。14剂后,头痛明显减轻。守上方随证加减,共服药4个月余,诸症若失,经MRI复查提示:未见异常。停药至今已8年,仍能下地劳作。例3:支气管哮喘李某,男,54岁。有咳喘反复发作史50余年,近因咳喘严重发作4小时而就诊。诊见:咳而上气、喉中水鸣声,张口抬肩,唇绀面紫,舌质淡暗,苔白腻,舌边有齿印,脉软数。证属寒饮闭肺,治以温肺化饮为法,方用射干麻黄汤、六君子汤合真武汤化裁:射干、麻黄、附子、茯苓、赤芍、陈皮、半夏、厚朴、肉桂各9g,干姜、甘草各6g,苍术、白术、仙灵脾各15g,党参30g。日1剂,浓煎,温服。5剂后咳喘消失。继以上方加减服药2个月余,再以上方加减为丸,连服4个月。随访半年,未见复发。例4:难治性心衰崔某,男,76岁。有慢性支气管炎病史50余年,近5年来咳嗽逐年加剧,昼夜端坐呼吸。诊见:胸闷气短、动则喘甚,面肢凹陷性水肿,唇绀面紫,舌质暗红,苔白腐,脉沉细数而结代。证属心气衰弱、阳虚水泛,治以益心气、通心阳、温阳利水为法,方用参芪真武汤化裁:党参30g,黄芪45g,厚朴、附子各12g,木香、茯苓、桂枝、当归各9g,干姜6g,苍术、白术、白芍、仙灵脾各15g。日1剂,浓煎,温服,每日4次。另每日取红参5g,开水浸泡当茶饮,且吃下参渣。西药强心、利尿剂逐渐减量,至10天后停用。间断吸氧半个月后停用。守上方随证加减治疗1月余,诸症消失,能下床自由活动。后守上方加减为丸,连服半年余。至今已7年未再因心衰住院治疗。例5:肝硬化腹水华某,女,78岁。有血吸虫病史40余年,近半年来腹部逐渐膨隆,经外院彩超等检查,诊断为肝硬化腹水,遂来本院就诊。时见患者腹大如鼓,腹壁青筋暴露,双下肢凹陷性水肿,按之如泥,不易复平,食少纳差,腹胀,精神萎靡,胸闷气急,面部赤丝红缕,面色萎黄,舌质暗,苔腻腐,脉沉软滑缓。证属气滞血瘀、阳虚水泛,治以行气逐瘀、温阳利水为法,方选膈下逐瘀汤、四逆汤合真武汤加减:柴胡、枳实、红花、桃仁、三棱、莪术、茯苓各9g,白芍、苍术、白术、当归各15g,甘草、干姜、小茴香、花椒各6g,附子、厚朴各12g。日1剂,浓煎,饭后温服。以此方随证加减服用2个月余,诸证已除,饮食增进,精神好转。彩超复查提示:血吸虫病肝纤维化声像图,肝功能恢复正常。复以上方加减做成蜜丸口服半年。至今未见复发。例6:冷秘证(慢性结肠炎)鄢某,男,38岁。大便秘结,7～10日一行,状若羊屎,伴腹胀、腹痛。结肠镜检查提示:慢性结肠炎。证属冷秘,治宜温开通下,方用温脾汤化裁:党参30g,附子、厚朴各12g,干姜、甘草各6g,当归、熟大黄(泡服)、苍术、白术、莶草、莱菔子各15g,玄明粉(冲服)、茯苓、半夏、三棱、莪术各9g,制首乌45g。日1剂,浓煎,晚饭后温服。服上方2剂,大便畅通,上方去玄明粉、熟大黄,续服30剂,后再以此方加减做成蜜丸服用3个月。至今已10余年未发。例7:粘液性水肿聂某,女,19岁。因面浮、肢肿3年余,多家医院诊为甲状腺机能减退,经西药治疗效不显,遂来求治于中医。诊见:面色白,头面浮肿,精神萎靡,下肢凹陷性水肿,按之如泥,不易复平,怕冷,闭经3年。舌质暗,苔白,脉沉细滑缓(50次/分钟)。证属寒湿困脾、水液泛溢,治宜温脾燥湿、温阳利水,方用实脾饮、五皮饮合六君子汤化裁:连皮茯苓、木香、草豆(煨)、厚朴(炒)、陈皮、半夏、生姜皮、肉桂各9g,焦三仙各9g,苍术、白术、大腹皮各15g,甘草、黑姜各6g,附子12g。日1剂,浓煎,早、晚饭后温服。10剂后,水肿明显减轻,精神好转,守上方随证加减服药1个月,西药逐渐减量至撤停。前后共服药4个月余,诸证悉除,复查甲功恢复正常。后以上方加减炼蜜为丸服用3个月余。至今停药已7年,无任何不适。例8:胸腔积液(结核性胸膜炎)陈某,女,39岁。咳嗽,胸痛,盗汗,颧红,肢软乏力,经X光片、B超及胸水培养确诊为结核性胸膜炎、胸腔积液。诊见:舌质暗红,苔白、根部淡黄,脉沉细偏紧。证属寒凝气滞、阳虚水泛,治宜散寒通滞、温阳利水,方选阳和汤、己椒苈黄丸化裁:熟地12g,甘草、木防己、川椒目、干姜各6g,鹿角胶(烊化)、麻黄、肉桂、白芥子、葶苈子、熟大黄、青蒿、附子各9g,夏枯草、地骨皮、银紫胡各15g。日1剂,浓煎,早、晚饭后温服。15剂后,咳嗽明显减轻,潮热、颧红已除。守上方续服1个半月,诸症不显,B超检查示:胸水吸收。续以上方加减调理以善后。2不同给药剂量及从不同用药时间的用药情况考察在运用温法遣方选药上,前贤曾指出:“多汗者忌姜,因姜能散也;失血者忌桂,桂动血也”。大凡气香者,多不利于气虚证;味辛者,多不利于血证。这些前人经验,临床可作参考。对药物用量要因人、因地、因时制宜。一般来说,体质壮实者剂量宜大,体质虚弱者剂量宜小;北方寒冷剂量可稍大,南方酷热剂量宜减轻;冬春季节剂量稍重,夏秋季节剂量稍轻。温法与八法中的其他各法在临床上各有其治疗特点和适用范围,宜相互结合、灵活应用,不可偏执一法而忽略他法。在使用过程中,应根据病