导管相关血流感染预防和控制

导管相关血流感染预防和控制措施商洛市中心医院学习目标一、导管相关性血流感染的概念二、发生导管相关性血流感染的原因三、预防和控制（一）定义指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（T>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外无明显的其他感染源。实验室微生物检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌，称为导管相关的血流感染（美国CDC2011指南）。计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数感染例数CRBSI=--------------------------×1000

中心静脉导管留置日导管相关性血流感染的定义（二）流行病学发病率：CDC统计，ICU内获得性医院感染约20%为血流感染，其中近87%与中心静脉（CVC）有关，病死率20-60%；导管相关血流感染患者数目250,000例/年导管相关血流感染导致后果10-20%患者死亡医院治疗CRBSI的平均损失3700--29000美元/例导管相关性血流感染是最致命的院内感染！据有关资料统计显示，静脉导管的感染占医院感染的13％，仅次于尿路感染。90％的静脉导管感染发生于中心静脉置管。导管相关性感染是院内感染中花费最高的项目之一，增加了医疗成本，延长了患者住院天数。美国每年有近700万个CVC、400万个PICC，发生导管相关性血流感染大约有80000人次，ICU中CRBSI发生率的中位数为1.8～5.2人次/1000导管日，每年因为导管相关性血流感染死亡的人数是28000人。（三）CRBSI病原学诊断1.导管管尖培养：接种方法(半定量培养)：取导管尖端125px(约5cm)，在血平板表面往返滚动一次，培养24小时，细菌菌数≥15cfu/平板即为阳性。2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4～10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌为阳性。导管感染微生物来源：病人自身皮肤；静脉输液操作者手；输液接口污染；远处感染血源性播散；输入已污染液体。CRBSI带来的后果增加医疗支出；增加住院时间；增加患者病死率。

造成CRBSI的污染源1.置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；2.通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导致导管或导管接口直接被污染；3.其他部位的感染可能经血液播散到导管；较少见；4.输入污染的液体；5.输液连接装置消毒不严格。其中感染来源于皮肤65%、输液接头污染30%、其他途径5%导管相关性血流感染的原因1、长期住院；2、长时间留置导管；3、输液连接口上高菌落数；4、穿刺部位的高菌落数，如使用的敷料不当，局部有血迹残留等，都可以导致局部的高菌落数；5、留置的部位：股静脉>颈静脉>锁骨下静脉，肘下>肘上，更容易发生感染；6、穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包、局部及导管残留血迹都是容易导致感染的原因；7、置管时的无菌屏障不足；8、穿刺技术水平差，导致的创伤越大感染发生率就越高；9、导管材质、病人抵抗力等也是引起导管相关性血流感染的原因；10、病人依从性差。三、CRBSI预防与控制美国CDC2011指南美国INS制定的“输液治疗实践标准”中华护理学会“导管相关性感染防控最佳护理实践专家共识”中华护理学会“临床静脉导管维护操作专家共识”静脉导管分为外周浅静脉导管和中心静脉导管。不同导管留置的时间是不同的，而且要根据病人输注的药物、病人的情况、疗程选择不同的静脉导管，如果需要长期输注刺激性强的药物，可以留置外周置入的中心静脉导管；如果输液时间比较短，而且药物的刺激性比较小，可以选择套管针。CVC的感染风险是外周导管的20倍！（一）正确选择导管并留置合适时间（二）皮肤准备

如果局部毛发比较多，我们推荐要剪除而不用剃除的方式去除，因为剃除容易损伤病人的皮肤，引发局部的感染，容易导致导管相关性血流感染。皮肤的消毒要选用合格的皮肤消毒剂，要考虑它的有效浓度、适应范围和质量。美国静脉输液协会（INS）及CDC，推荐使用的一些皮肤消毒剂包括2%的葡萄糖洗必太、碘伏、75%的酒精、2%的碘酊等。（三）规范洗手在为病人穿刺置管前后要进行科学洗手，洗手的方法要采取七步洗手法，保证洗手的质量。而且要严格把握洗手时机，在接触病人前后要及时洗手，尽量不用多次复用擦手毛巾；另外，应选用适当的洗手液进行洗手。（四）留置中心静脉导管的要求严格无菌操作；提高穿刺水平，减少穿刺损伤；选择可控制的环境下插管；使用最大的无菌屏障，要求穿无菌手术衣、戴无菌手套、戴口罩、帽子、还要有大铺巾；要选择适当的插管位点和导管种类，研究证明，硅胶、聚亚胺酯等材质的导管感染率较低；病人应戴口罩或将头转向对侧，防止病人呼吸或讲话时污染穿刺点；使用无粉手套或用无菌盐水冲洗净无菌手套的滑石粉，避免滑石粉进入血管，造成化学性静脉炎；消毒及铺巾结束后应更换新的无菌手套；消除局部及导管残留的血液；使用半透膜的透明敷料，便于观察穿刺部位。（五）选择合适的留置部位

穿刺部位在下肢导致感染的机会大于上肢；成人的CVC最好放置于锁骨下静脉，避免颈静脉或股静脉置管；使用床边超声进行CVC穿刺点定位可以减少机械性并发症的机会。PICC穿刺部位上臂肘下（盲穿）导致感染的机会大于肘上（B超+MST）,因此国际行标提倡推广B超+MSTPICC置管。（六）及时更换输液接头及附加装置间歇性给药的输液管超过24小时应更换；连续给药输液管及附加装置72小时更换；输液接头摘下后、输血后更换；输注TPN、脂肪乳时输液管24小时更换；输血或成分血每单位更换或每4小时更换输血器；血流动力学监测系统应96小时更换。在病情允许的情况下导管留置的时间越短越好，另外还要注意提高患者机体的抵抗力，注意观察病人感染征兆，及时处理。必要时据医嘱全身应用抗菌药物。（七）规范管理与健康教育1.建立专业的静脉输液队伍（IV--TEAM）对减少导管相关性感染、并发症及成本有非常明显的作用。2.要加强人员培训、感染监测和评价。感染率计算公式为：（静脉输液通路感染通路数/病人静脉输液总天数）×1000=每1000个静脉输液日数中的感染通路数。3.使用专用护理包：使用专用护理包也是减少导管相关性感染的一个措施，有研究证实，使用导管专用护理包比分别使用各个导管护理措施更有效。（1）美国CDC预防中心静脉导管感染套餐包括：使用最大的防护屏障；用CHG消毒病人皮肤；选择锁骨下静脉置管；需要时才更换导管；导管不用时尽快移除；置管和维护导管时做好手清洁；用透明敷料，渗血时用纱布；不以缝线固定导管；绝对遵从导管照护原则。（