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文档简介

意外手臂受伤病历本范本病历编号：__________个人信息：姓名：__________性别：__________年龄：__________住址：__________电话：__________职业：__________主诉：患者称右手臂在意外事故中受伤，出现剧烈疼痛和肿胀。现病史：患者于__________（时间）在__________（地点）发生意外事故，导致右手臂骨折。事故发生后立即出现剧烈疼痛和肿胀。患者未曾接受任何治疗。既往史：1.无过去手臂受伤史。2.无慢性疾病史。3.无过敏史。4.无手术史。5.无家族遗传疾病史。体格检查：一般情况：患者意识清醒，精神状态良好。皮肤：右手臂皮肤无异常，无明显红肿和瘀血。肢体活动度：患者右手臂活动度受限，无法自由活动。触诊：右手臂明显骨折畸形，可触及骨块。辅助检查：1.X射线检查：右手臂X射线显示骨干骨折，伴有骨块移位。2.血液检查：患者血常规、血生化指标正常。初步诊断与鉴别诊断：1.初步诊断：右手臂骨折。2.鉴别诊断：排除其他伴随损伤，如神经、血管、肌肉等。治疗计划：1.紧急处理：立即将患者固定在担架上，保持手臂稳定。2.拍摄X射线：为确定骨折类型和骨块移位情况，指导下一步治疗。3.骨折复位：根据X射线结果，进行手动或手术复位，并使用适当固定器械固定骨折部位。4.伤口处理：如有伤口，进行清洁，必要时缝合。5.疼痛控制：给予适当的镇痛药物，如非甾体抗炎药。6.康复训练：在骨折稳定后，进行康复训练，包括肌肉功能恢复和关节活动度恢复。随访计划：患者将定期复诊以监测骨折愈合情况和康复进展。随访计划包括以下内容：1.周期性X射线检查：用于评估骨折愈合情况。2.体格检查：包括触诊、活动度评估等。3.康复评估：评估康复训练效果和制定进一步康复计划。4.疼痛控制：根据患者疼痛程度调整镇痛药物剂量。注意事项：1.避免使用受伤手臂，以免加重损伤。2.定期更换固定器械，以确保骨折部位稳定。3.饮食要均衡，增加富含钙、维生素D等营养物质的食物摄入，促进骨折愈合。以上是对患者意外手臂受伤的病历记录。该病历将用于患者的治疗、康复和随访过程中作为参考依据。对

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