中国高血压和糖尿病疾病负担状况

中国高血压和糖尿病疾病负担状况

疾病负担是指疾病造成的损失，包括疾病、死亡、残疾、生活质量下降和经济损失。一般来说，它主要分为健康和生命损失、经济损失和其他损失。疾病负担是监测和评价一个国家或地区国民宏观健康状况变化情况的重要信息。获得综合、动态、准确的疾病负担相关数据,是正确制定卫生政策、满足卫生需求、合理配置卫生资源的基础。目前我国卫生系统已经积累了大量的数据,如1993、1998、2003年的3次全国卫生服务调查数据,2002年的全国居民营养与健康状况调查数据,历年的全国疾病监测系统报告数据,卫生部每年的卫生统计年鉴数据等等。这些数据的积累为疾病负担研究提供了数据基础。以上述公布数据为依据,对由于高血压和糖尿病导致的健康损失、经济损失进行了估计。1数据和方法1.1死亡率、高血压和糖尿病发病率研究的所有人口学数据来自国家统计局出版的全国2000年第5次人口普查汇编资料和2003全国统计年鉴、全国人口统计年鉴;死亡率数据来自卫生部公布的2003年《中国卫生统计年鉴》中公布的2002年居民病伤死亡原因数据;高血压和糖尿病患病率数据来自2002年中国居民营养与健康调查结果;卫生服务利用和相关费用数据主要来自1993、1998、2003年3次国家卫生服务调查数据。其中1993、1998年数据为内部数据,2003年的数据来自卫生部公开出版的《中国卫生服务调查研究》。1.2寿命损失的评价指标疾病负担中健康(寿命)损失评价指标——患病和死亡人数是反映疾病健康损失最直接、最易于人们接受的指标。另外,分析疾病负担的常用指标还包括以发病率、患病率、病死率、死亡率等为主的一组“率”指标。用患病率、死亡率这些指标来反映疾病负担早已为大家所熟悉。但是由于不同疾病在导致疾病负担方面有其特点,比如不同的疾病可能针对不同的年龄段、不同疾病的预后以及危害程度不同等等。所以只用“率”指标还不足以显示出不同疾病间的差异,要比较各种疾病造成的损失必须选择一种各种疾病负担所共有的元素。显然各种“率”指标做不到这一点。经过选择只有寿命可以客观的在各种不同疾病造成的负担间架起相互比较的桥梁。通过患病率、死亡率、去死因期望寿命、潜在寿命损失年(YPLL)、早死指数(Indexoflifelost)对寿命损失进行了评价。其中早死指数为笔者首次提出的一个用来评价疾病导致“早死”的严重程度的指标。所谓早死指数是用疾病早死导致的YPLL除以死于该疾病的死亡人口总数,即:早死指数=疾病导致的YPLL死于该疾病的人数=疾病导致的YΡLL死于该疾病的人数显然,早死指数的确切含意为:每一个死亡导致的平均“寿命年”损失。因此,早死指数可以用来在不同疾病间进行比较,可以反映疾病导致“早死”的严重程度。疾病负担中经济损失计——疾病在给人们身心健康造成危害的同时,还导致了大量有限社会资源的消耗。将用于治疗疾病的费用看作是疾病负担已经得到人们的广泛认同。疾病的经济负担可以分为直接经济负担和间接经济负担。疾病的直接经济负担指在疾病诊疗过程中用于获得医疗服务所支付的费用,包括直接费用和间接费用。直接费用即患者直接支付给医院的挂号费、医药费、病床费、诊疗费、手术费等费用。而间接费用是指除了直接费用以外的那些因疾病导致的与患者诊治活动相关的费用,比如交通费、陪护费等。目前,我国学者对疾病造成经济损失方面的研究也屡见报道。比如沈洪兵的研究中估计我国1990年糖尿病导致的经济损失为42.57亿元;戴斐报道1993年因脊髓灰质炎所致的经济负担为19.90亿元;胡善联1993年报道的我国恶性肿瘤经济负担为18.66亿元。按以下公式计算了各种疾病的门诊直接经济负担和住院直接经济负担:门诊直接经济负担=(次均门诊费用+门诊间接费用)×患病人数×年平均就诊次数住院直接经济负担=(次均住院费用+住院间接费用)×年住院人数疾病的总直接经济负担=门诊直接经济负担+住院直接经济负担由于没有获得分病种的门诊间接费用和住院间接费用数据,所以在估计各种疾病的经济负担时采用了卫生部1998年第二次卫生服务调查公布的数据为统一的标准,门诊间接费用为4.5元,住院间接费用为442元;每种疾病的年平均就诊次数按保守估计为3次。最后根据卫生部2003年第三次卫生服务调查结果得到的医疗费用上涨情况进行了调整(我国次均门诊费用和次均住院费用比1998年第二次卫生服务调查分别增加了87.5%和67.2%)。2结果2.1ycll指标的测算结果根据2002年中国居民营养与健康状况调查公布的高血压和糖尿病患病率资料估算,目前中国大约有1.74亿高血压患者和2300万的糖尿病人;根据2003年中国卫生统计年鉴中公布的2002年病伤死亡率数据估计,我国每年大约有22万人死于高血压,同时大约有9万人死于糖尿病,分别占总死亡数的3.43%和1.39%。根据2002年总死亡率,计算了我国的寿命表,在不考虑漏报(WHO估计中国的死亡漏报率为11%左右)的情况下,我国的2002年0岁组的期望寿命为男性73.51岁,女性78.38岁,全国合计为75.81岁(我国卫生部公布的1998年期望寿命为72.8岁)。去死因期望寿命计算结果显示,高血压导致的期望寿命损失在男性中为0.36岁,女性为0.36岁,全国合计为0.36岁;糖尿病导致的期望寿命损失在城市中为0.21岁,农村为0.08岁,全国合计为0.15岁(表1)。与去死因期望寿命不同,潜在寿命损失年(YPLL)反映了疾病引起“早死”而导致的寿命损失,其单位是“寿命年”。在YPLL指标的计算中,“早死”的衡量标准为死亡者所在年龄组的期望寿命,即预期应该生存而没有存活的年数。YPLL测量的是疾病导致寿命损失的总量。结果显示:高血压和糖尿病导致的寿命损失分别约为254万寿命年和130万寿命年。从群体角度来说,相对于糖尿病,高血压导致的寿命损失更为严重。但是,单从YPLL的总量上并不能完全反映出疾病对早死的影响程度。比如有的疾病主要引起低年龄段人群的早死,而有些疾病则主要引起老年人的死亡。因此,研究中设计了一个新指标:早死指数。计算结果表明高血压和糖尿病的早死指数分别为11.4和14.4,其实际意义为:平均每一个高血压病人死亡,将会导致11.4年的“早死”,而平均每一个糖尿病病人死亡,将会导致14.4年的“早死”。从个体水平来说,糖尿病比高血压造成的寿命损失严重。2.2高血压的经济效益根据1998年和2003年国家卫生服务调查资料计算了高血压的门诊费用和住院费用。计算结果显示:每年用于高血压的医疗费用为318.90亿元人民币,其中有263.90亿元用于门诊,其余的55亿元用于住院治疗。高血压导致的经济损失约占2002年我国卫生总费用(5687.60亿元)的5.60%;每年我国用于糖尿病的医疗费用总计约107.10亿元人民币,其中70.80亿元用于门诊治疗,36.30亿元用于住院治疗。糖尿病导致的经济损失约占2002年卫生总费用的1.88%。3基础数据收集和统计分析从患病率、死亡率、疾病对期望寿命的影响等几方面评价了高血压和糖尿病造成的健康损失。其中YPLL与“早死指数”分别反映了疾病导致寿命损失的两个不同方面。YPLL强调的是早死总量,主要受死亡率的影响。而“早死指数”强调的是疾病在导致早死方面的“强度”,主要受疾病的内在特性影响。笔者曾经尝试对不同疾病不同人群的“早死指数”进行了比较,结果也证明了这一点。在不同人群间,疾病的早死指数变异比较小,也就是说早死指数受性别,城乡等因素的影响较少,更多的是疾病内在特征的表现。另外,尽管综合使用了我国现有比较权威的患病和死亡数据,但是如何获得准确的数据仍然是制约疾病负担分析的一个瓶颈。除了没有考虑死亡漏报影响外,以高血压为根本死因进行死因统计本身就会有很大的偏差,而偏差的方向和程度目前尚无法准确估计。因此,基础数据收集仍然将是今后疾病负担分析工作的重要内容。目前国家疾病预防控制中心正在加强死因报告网络建设,除了继续扩大死因监测覆盖范围外,也应该把如何提高死因数据的准确性作为今后的工作重点。从疾病负担的内容来说,并没有涵盖所有的疾病健康损失。这些指标并没有考虑疾病给生活质量造成的危害,而疾病造成的生存质量下降正是疾病负担的重要内容之一。而且不同疾病导致的死亡和伤残情况存在较大差别,因此在比较不同疾病的综合疾病负担时应该考虑疾病导致的伤残情况。最近发展起来的一些指标,比如世界卫生组织在2000年世界卫生报告中所用的伤残调整期望寿命(DisabilityAdjustedLifeExpectancy,DALE)就考虑了人的生活质量对期望寿命的影响,但限于其对资料的要求,我国还不具备计算DALE的条件。疾病除了造成比较容易测量的直接经济负担以外还给社会造成了巨大的间接经济损失,这主要包括由于患病或早亡不能为社会和家庭创造财富所引起的损失,对于这部分疾病负担的经济学测算至少需要解决两方面的问题。首先是如何将不同的患病状态折合成寿命损失。其次是如何将寿命损失进行合理的货币化。对第一个问题的解决主要是应用德尔菲专家评分法,对不同的健康状态给予不同的权重,即某种疾病状态相当于完好健康状态的程度,从而将不同的健康状态折合成寿命损失。这种方法已经应用在残疾调整寿命年(DALYs)和DALE的计算上。而在寿命损失货币化方面也发展出了人力资本法、支付意愿法、隐含价值法等方法,但目前还没有一个广为接受的标准。而且在应用这些方法时也常常涉及到一些伦理学问题。另外需要指出的是:疾病除了给患者本人造成身心损害以外,病人家属因照顾患者造成的误工费、交通费以及所遭受的痛苦、忧虑、悲哀等都应该计入疾病负担内。对疾病造成的间接经济损失的测量可以说是一个复杂的工程,需要大量的基础性研究作为支持