JCI国际医院认证体会（某医院案例用于绩效与后勤）

JCI国际医院认证案例大纲■

JCI的思想与方法学■医院为什么需要接受国际医院认证■医院全面性全员创建JCI的创新与挑战■JCI对医疗服务品质提升的启示■结语什么是JCI?■

JointCommissionInternational的缩写。■是美国医疗卫生机构认证联合委员会（TheJointCommission,

TJC）国际部，专门负责美国本土以外的卫生机构评审。■总部位于美国芝加哥，是WHO认可的医疗卫生机构认证组织，公认的代表世界最高水准的医疗卫生机构评审。■1999年起对美国本土以外的机构进行评审，目前全世界有491家通过HospitalProgram评审。■2007年通过ISQua认证。数据来源：JCIWebsite:JCI医院认证标准（第五版）JCI医院认证标准（第五版）■评审基本要求（APR）12项要求■以病人为中心的标准159标准/640衡量要素■医疗机构管理标准128标准/506衡量要素■学术型医学中心标准14标准/71衡量要素HospitalProgram的核心：287标准及其1146个要素JCI医院认证标准（第五版）以病人为中心的标准(159/640)医疗机构管理标准(128/506)

国际病人安全目标(IPSG)

10/30质量改进和病人安全(QPS)12/53医疗的可及性和连续性(ACC)

26/117感染预防与控制(PCI)20/68病人和家属的权利(PFR)19/76治理领导和指导(GLD)33/140病人评估(AOP)38/162设施管理和安全(FMS)23/89病人治疗(COP)26/107员工资质和教育(SQE)24/95麻醉和外科治疗(ASC)16/54信息管理(MOI)16/61药物管理和使用(MMU)19/77病人和家属的教育(PFE)5/17中国大陆通过JCI认证的医院

北京建宫医院北京嫣然天使儿童医院北京和睦家医院北京和睦家康复医院北京燕化医院浙江苍南人民医院成都安琪儿妇女儿童医院复旦大学附属儿童医院广州祈福医院广州复大肿瘤医院广州和睦家诊所广州市妇女儿童医学中心海南现代妇婴医院深圳和美妇女儿童医院黄石中心医院复旦大学附属华山医院湖南省肿瘤医院湖南省儿童医院湖南旺旺医院昆明中英安琪儿妇女儿童医院河南洛阳正骨医院广州现代医院

南京医科大学附属友谊整形外科医院南京华世佳宝妇产医院青海红十字医院上海儿童医学中心上海和睦家医院深圳蛇口人民医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院天津泰达心血管病医院新疆医科大学第一附属医院浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第二医院天津宁河县医院天津和睦家医院武汉市妇幼保健院浙江象山第一人民医院兰州西固区人民医院云南瑞奇德医院江苏张家港澳洋医院郑州人民医院镇江市第一人民医院JCI的思想■

以病人安全为核心理念，287标准和1146衡量要素都以病人安全为基础；■注重全人和全过程照顾患者；■以人为本，尊重人权，注重患者隐私保护；■团队工作，打破部门壁垒，多学科协作，举全院之力，照顾每位患者；■关注系统问题；■用数据说话。JCI的方法学■

主要评鉴方法：

Conferences（会议）

OpeningConferenceandAgendaReviewLeadershipExitConference

Interview（访谈）

LeadershipforQualityandPatientSafetyInterviewQualityProgramInterviewEthicalFrameworkandCultureofSafetyInterview

SupplyChainManagementandEvidence-BasedPurchasingInterview

JCI的方法学■

主要评鉴方法：

DocumentandRecordReview（文件和病案审查）

DocumentReview;ClosedPatientMedicalRecordReview;

Observations（观察）

Department/ServiceQualityMeasurementTracer

JCI的方法学■

主要评鉴方法：

TracerMethodology（追踪方法学）

以病人为中心的追踪概念，从患者就医过程中，探讨各专业的沟通与合作、全程照护质量（含出院准备）、病人的权益和隐私保护、环境的整洁和感染控制等，占评审过程的60%。主要评价医院提供服务的表现；评估组织系统及流程。

两种类型：SystemTracer（系统追踪）:

FacilityManagementandSafetySystem;

MedicationManagement;

InfectionControl.

IndividualTracer（个案追踪）.

JCI的方法学■

主要质量和安全管理工具：

PDCA戴明环QCC(QualityControlCircle)品管圈HVA(HazardvulnerabilityAnalysis)灾害脆弱性分析RCA(RootCauseAnalysis)根源因分析FMEA(FailureModeEffectsAnalysis)失效模式效应分析大纲■

JCI的思想与方法学■医院为什么需要接受国际医院认证■医院全面性全员创建JCI的创新与挑战■JCI对医疗服务品质提升的启示■结语外部要求■

政府要求改善医疗服务；■患者受尊重的需求和要求提供不同层次的医疗服务；■作为高风险行业，不良事件频繁发生；■国际商业保险机构的要求；■医患关系紧张；■其它。内部要求■

新建医院，迫切需要一套完整的管理体系统一各方的思想；■为开展外宾医疗、高端健检、高端美容等特需服务做准备；■获得国内外商业保险机构的准入；■改革传统管理模式，提升服务品质；■提升患者安全，减少医疗纠纷；■减少风险，避免重大灾害事故发生；■医院品牌塑造的需要；■其它。好处1：建立了以患者为中心的、以员工为根本的医院文化。好处2：提高医院的竞争优势;好处3：增加社会认可度；

好处4：获得保险机构等相关单位认可；好处5：让病人得到更安全的医疗照护;好处6：提高医院管理水平；

好处7：增强了院内人员教育；

好处8：改善医院的风险管理；

好处9：改善人员招聘与使用；

好处10：促进医院跨团队合作。为什么创建JCI大纲■

JCI的思想与方法学■医院为什么需要接受国际医院认证■医院全面性全员创建JCI的创新与挑战■JCI对医疗服务品质提升的启示■结语19TheJourneyofJCIinMOUHospital

2013.03.252013.07.062014.11.022015.01.102006.07.02启动JCI创建工作美国JCI总部基线调查通过E-App向JCI提交调查申请澳洋医院正式成立2014.06.23通过JCI国际认证（第五版）美国JCI总部集中模拟指导创建历程□复旦大学附属华山医院□浙江大学医学院附属第二医院标杆学习□宁波市第四医院□台湾万芳医学中心22ORGANIZATIONALSTRUCTUREJiangsuAoyangHealthInvestmentHoldingsCoLtdLeadershipmeetingMiddlemanagersMeetingQualityimprovement&patientsafetymanagementcommitteeClinicalpathwaycommittee……Total22committeesPresidentVicepresidentsCardiovascularMedicine、RespiratoryMedicine...Total35clinicaldepartmentsAdministrativeOffice、MedicalAdministration…Total15AdministrativeDepartmentsMedicalTechnologyDepartments

ClinicalDepartments

AdministrativeDepartments

Radiology、Pathology…Total11MedicalTechnologyDepartments章节章节分管领导第1章节国际患者安全目标（IPSG）第2章节医疗可及性与连续性（ACC）第3章节患者与家属的权利（PFR）第4章节患者评估（AOP）第5章节患者治疗（COP）第6章节麻醉和外科治疗（ASC）第7章节药品管理和使用（MMU）第8章节患者及家属的教育（PFE）第9章节质量改进及患者安全（QPS）第10章节感染预防与控制（PCI）第11章节治理、领导和管理（GLD）第12章节设施管理与安全（FMS）第13章节人员资格与教育（SQE）第14章节信息管理（MOI）章节分工制度和流程的制定■

IPSG10■QPS5■ACC12■PCI9■PFR8■GLD20■AOP21■FMS11■COP6■SQE11■ASC6■MOI7■MMU12■要求翻译为英语的制度和流程对应的标准31个■要求书面呈现的制度和流程对应的标准为138个□员工培训□全员参与□消防知识□应急演练制度培训与演练□现场追踪□跨团队照护□生命支持□手术核查制度培训与演练7-10月累计现场追踪200余次Itistotalmorethan200totraceon-sitefromJulytoOctober.No.组别Team责任领导Leader组长TeamHead成员TeamMember1感控组2护理组3管理组4医疗组现场追踪（Tracer

On-site）追踪小组

TracerTeamMockSurveyandFocusMockSurvey

□JCI总部委员集中指导□JCI总部委员基线调查正式评审时间：2015年1月5日——1月9日；议题：开幕会议、全院简报、文件审查、领导访谈、现场追踪（29场次）、伦理框架及安全文化访谈、病历审查、人员资质访谈等DAYONE第一天（2015-01-05）

TimeDrSusanBanePhysicianSurveyorAngelaNortonNurseSurveyorPenelopeOttAdministratorSurveyorStevenMatarelliClinicianSurveyor苏姗贝恩博士医疗组委员安吉拉诺顿护理组委员佩内洛普奥特管理组委员史蒂文马塔雷利临床组委员0745–0800TeamMeetingwithSurveyCoordinatorandTranslators行前讨论

(Discussionofthelogisticalsupportissuesandrequirements)(与医院评审协调员及翻译见面，确认相关支援事宜)0800–0820OpeningConferenceandAgendaReview开幕会议和行程回顾

0820–0915OrientationtotheOrganization’sServices(1)全院简报(1)(IncludingOrganizationChart,Services,TeachingPrograms,ResearchPrograms)(包含医院的组织架构图、服务、教学项目、科研项目)0915–1200DocumentReview文件审查(Oneroomwithaseparateworkingareaforeachteammember,seeSurveyProcessGuide5thEd,page50)(在一个房间里面给每个委员准备不同的工作区域，参考第五版评审指南P50)1200–1300SurveyorWorkingLunch–TeamDebriefingandSurveyPlanning委员午餐–

小组汇报和调查安排(Surveyorswilleataloneasthistimeisusedforsurveyplanning)(委员们单独用餐，因为这部分时间是用来进行调查安排的准备)正式评审正式评审□医疗组□护理组□管理组□临床组历时656天，8次国内专家指导，5次台湾万芳专家指导，2次美国总部专家评鉴指导，350个制度和流程，100多场会议，200多场培训，300多场的追踪……在1146名澳洋医院员工携手努力下，冲破一个个难关，破茧成蝶，完成了从“区域民营医院”到“国际化医院”的蜕变，以优异成绩通过JCI国际认证。正式评审对认证过程的再认识■全员动员，人人参与；■制度和流程再造执行者参与；■反复制度培训和现场追踪确保知行合一；■分工合作，责任到人；■用好甘特图，确保时间管理有效性；■持续质量改进，用数据说话。■难点：信息系统支持；控烟；病人的饮食安全；病人及家属的衣服洗涤和晾晒等。大纲■

JCI的思想与方法学■医院为什么需要接受国际医院认证■医院全面性全员创建JCI的创新与挑战■JCI对医疗服务品质提升的启示■结语高品质医疗服务要素■

清洁的医疗■安全的医疗■全人全过程照顾的医疗■同质化医疗

■团队合作的医疗■受尊重的医疗提高手卫生依从性Improvehandhygienecompliance背景BACKGOUNDHandhygienecomplianceAccuracyofhandhygienetechnologybaselineTargetvaluebaselineTargetvalue改进措施MEASURES起始时间实施内容负责/协作部门2014.4加强现场指导培训感染管理科2014.4制作手卫生宣传用品及指南市场部2014.4采购适宜的手卫生用品设备科2014.4配备便捷合规的手卫生设施后勤保障部2014.4纳入全院性重点监测指标品质管理部协助推进第一阶段StageIHandhygienecomplianceAccuracyofhandhygiene2023/11/9HVAFMEA序号危机项目分析权责部门发生频率（F)事故严重性（S）=HS+HH+ER+TL风险积分风险等级人员安全人员健康影响范围停工损失F*S=RW1～51意外火灾安保科31010559022一般火灾安保科4551018433气体火灾安保科155511654电器火灾安保科111551252014年需加强的风险项目、院内火险评估序号危机项目分析权责部门发生频率（F)事故严重性（S）=HS+HH+ER+TL风险积分风险等级1火情安保科315105510522跌倒护理部4105518433医疗废弃物后勤保障部31010517834停电后勤保障部3511557835宕机信息科3511557836医疗纠纷医务部251010107037婴儿失窃安保科2552057038电梯困人后勤保障部45551643安全SAFECARE防火FIRECONTROL婴儿防盗Infantprotection感应器Sensor饮用水安全Drinkingwatersafe监测报告Testreport定期更换滤芯replacefilterperiodicallyNewdeviceBeforeAfter氧气瓶堆放Pilesoxygenbottle仪器设备管理

EQUIPMENTSMANAGEMENT生物柜的安全检测

Biologicalcabinetsafetycheck仪器运行状态标识

workingsituationlabel高危药品目录Listofhigh-alertdrugs高危药品和易混淆药品标识Labelofhigh-alert&sound