黎炳南教授辨治小儿哮喘经验

黎炳南教授辨治小儿哮喘经验

李炳南教授（1914-），汉族，广东省惠州人，广州中医药大学儿科教授。他精通中医儿科，尤其是儿童哮喘综合征和脾胃综合征。20世纪40年代,曾任惠阳国医馆副馆长,50年代初任惠州卫生工作者协会主任委员,1958年起任教于广州中医学院,曾任中华全国中医学会广东儿科学会副主任,中华医学会广东儿科学会名誉顾问。1978年由广东省政府授予“省名老中医”称号。1991年被指定为首届“全国老中医药专家学术经验继承工作”指导老师。黎炳南教授(黎老)于广州中医药大学初创时期即执教儿科学,20世纪60年代初先后参与编写与审订《中医儿科学讲义》第一、二版(均由广州中医学院儿科主编),为新中国中医儿科教育提供了统一的教材,亦为此后数版教材的编写奠定了基础。2004年由人民卫生出版社出版了《黎炳南儿科经验集》。黎老于70多年前即致力于发扬中医事业,承前启后,继承前贤家学,积累了宝贵的临床经验,培养了大批高质量的人才,为广东中医儿科事业及广州中医药大学的中医教育事业做出了重要贡献。黎炳南教授学有渊源,既承庭训,亦谙经旨,学识渊博,德高技精。黎老常言:为医之道,一曰德,一曰术,德术兼备,方可言医。并以“行欲方而智欲圆”为座右铭,身体力行。对于医术,视若患者性命所系,未尝稍懈,必欲精益求精,力求创新;把祖国医学古老的传统理论与岭南地区的地理气候特点、现代社会的生活环境以及小儿的生理病理特点相结合,形成了自己的学术特点。其学术特点可归纳如下。1病势和缓,阴虚为病本,黎老为“本”黎老认为,临证治病,当以“谨守阴阳”为第一要务。病证百态,治法各异,然其要者在“调燮阴阳”。比如发热,原因最为复杂。然而不管外感、内伤,总以阴阳失调为主,伐有余、扶不足,皆从平调阴阳着眼。故退热未必用清,甘温可除大热,临证每有治验。如治一产后高热案:曲江何氏,1971年一产四婴,产后大量出血,血压难以测到,入院后经大量输血、补液,血仍不止,行刮宫术后,血止而旋见高热(最高40℃),用大量抗菌素未效。适黎老带教至此,应邀会诊。察患者极度衰弱,面白汗出,头晕心悸,虽壮热而需盖棉被,口渴而喜热饮,唇舌淡白,脉数大而中空,此为阴血暴失,阳气外越之危证。施甘温除热法。拟方:黄芪60g,党参30g,白术、当归、益母草各15g,何首乌、熟地各24g,白芍18g,川芎、艾叶、香附各9g,炙甘草6g。服药2剂,热退症减。继进数剂,患者诸恙悉平,步行出院。本案例中,黎老不为假象所惑,以阴阳气血并补之法而力挽沉疴,因阴阳两虚为病本之故。此外,对于偏于阳虚或阴虚之症,黎老善用阴阳互根之理调之。孤阴不生,故阴虚者,养阴中常佐益气之品,以“阳中求阴”;独阳不长,治阳虚者常温阳填精同用,或补气养血并施,冀以“阴中求阳”,按此原则临症每收事半功倍之效。黎老指出,小儿生理特点,有“体属纯阳”、“稚阴稚阳”之说,亦皆从阴阳立论。然若理解不当,则致偏颇之举。“体属纯阳”指生机蓬勃而言,非阳气有余之谓。若过分强调其易于化热、化火而滥投苦寒,反戕生机。“稚阴稚阳”之说,较为全面,但不可因其“稚弱”而畏于攻伐。蛮攻固可伤正,而攻邪不力,留邪致变,亦伤正气。故调阴阳者,当用则用,当止则止,“以平为期”可也。“治病必求于本”,乃辨证论治之最高准则。何者为“本”?黎老指出,除“病因为本”说外,尚应注意“正气为本”及“阴阳为本”之说。病之因,不外正、邪二端。元气为抗邪之本,故“病因为本”之中,尤以“正气为本”。而无论外邪侵袭或正虚致病,莫不与阴阳四时之变化,人身阴阳之盛衰有关,诚如《素问·阴阳应象大论》所言:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪……治病必求于本”。显然,“本”者,本于阴阳也。黎老总结指出:“治病必求于本,就是以阴阳为纲纪,积极消除致病原因,处处顾护人身正气,以作为诊疗疾病之根本法则。”具体来说,临证治病,必先知其所因,求其所属(病位),审察病势,在顾护正气的基础上,扭转病势,使阴阳恢复新的平衡。治病求本,须明确标本缓急之关系。黎老认为:“急”者,应为“紧急”、“危急”之义,非为一般“急性病”之同义语。若遇急性病而不论正气盛衰,一概以治标攻邪,则“治病求本”形同虚设;“缓”者,当为“非紧急”、“非危急”之意。如必待“病势和缓”方言治本,则“治病求本”不啻名存实亡矣。实际上,标本每可同治,惟急则重在标,缓则重于本,重点明确,方可切中肯綮。如治一麦姓岁半男孩,该患儿高热1个半月,经住院治疗,用抗生素加激素静滴,并屡用冰敷,无效。其时正值盛夏,患儿壮热汗闭,四肢冰凉,形销骨立,口干喜饮,小溲清长,便稀有泡,日解数次,舌干红无苔,脉细数无力。此为暑热郁闭于外、正气虚陷于内之夏季热兼脾疳泄泻证。拟方:参须(另炖)、黄芪、白芍各15g,青蒿10g,升麻8g,葛根20g,青黛3g,鳖甲、龟板各30g,乌梅2个,甘草6g。煎服。另以香薷、麻黄、桂枝、荆芥各30g?煎水,温汤熏洗。3d后发热明显减轻,泻止。乃继以前内服方加减调治。所服方药,以益气升陷、育阴潜阳为主,方中重用人参须,因其性平而不温,益气兼能生津;佐用解暑透热之品,使补而不致留邪。然患儿衰弱至极,高热燔灼,恐生他变。故急用温洗法开腠退热,标本同治,得热势稍平,之后则专用内服药调之。该案例中,因标本缓急处置得宜,患儿乃得转危为安。2以攻补兼施之法黎老认为,理宜严谨,而法贵灵活,不可囿于古方定法。病机复杂者,常须诸法配合,方能切合病机。如现代小儿体质已发生较大变化。由于营养物质供应丰富,而合理喂养知识未能普及,部分小儿因摄入过量营养而患肥胖症,并由此导致其他病变;而部分小儿因饮食失调而出现厌食、吐泻、积滞甚至疳证。在广东发达地区,由于空调的普及、冷冻食品的流行、嗜饮“凉茶”的习俗、抗生素的滥用,致小儿感寒、伤阳者甚众;而因地处炎热多湿之地,故湿热证多见,虚寒证亦属常见,而虚实夹杂、寒热并见者,更为多见。黎老以此作为治疗当代岭南小儿病证的基本出发点之一。对于证情复杂者,临证不单纯以“阴证”、“阳证”辨治,而抓住重点、多法并进,始能统揽全局,而不至于顾此失彼。虚实并见者,黎老善用攻补兼施之法。无论体虚新感、或久病致虚,皆可随证而施。甚至凶险重证,亦每获捷效。抗战时期,疫疠肆害,夭横无数,其时黎老初涉医林,承继父训,治瘴疟重用驱邪、截疟,对气血已亏者,合补中益气汤共进,屡得挽其垂危。治天花亦每于清解热毒中,伍以黄芪、人参、当归之属,扶正托毒。黎老长儿曾罹天花,即赖此调治获愈。此后用于多种疾患,皆得效验。因虚者正气内馁,无力鼓邪外出,故当扶正祛邪兼施,冀正复而邪能速去。临证宜重法度,按二虚一实、二实一虚或虚实并重之异,而攻补侧重有所不同,调配得宜,自无“闭门留寇”之弊。寒热兼见之证,黎老擅施寒热并用之法。小儿有素体虚寒而骤感风热者,亦有外感风寒而内郁痰热者,或外寒而内热,或上热而下寒。此时温之恐助其热,清之虑增其寒。治宜斟酌病机,寒热并行,不使寒热之邪,互为犄角之势。因诸药各有归经,运用得当,自能各达病所,相辅相成,不因寒热异性,而互相抵消。如外散风寒、内清痰热以治咳喘;上清暑热、下温肾元以治夏季热;温补气血合清解热毒治头疮暑疖;温脾肾兼清肠热治泄泻、痢疾等。不论病之新久、外感内伤,证合其法,均可大胆用之,每有卓效。又如风热表证,一般治以辛凉解表为法,然佐用辛温之品,效则更著。盖鬼门者,非温而不易开也。湿热为病,除热多湿微外,未可纯用清利,因湿为阴邪,非温而不易化也。20世纪40年代,惠州霍乱大流行,患者多有上吐下泻、四肢冰冷,兼见烦热口渴。黎老常以黄连、黄芩、蚕砂清邪辟秽,更投吴茱萸、制附子、肉桂以温暖脾肾,并调灌玉枢丹(山慈菇、五倍子、续随子、大戟、蚤休、雄黄、麝香),逐邪开窍,活者颇众。证无一定,治无恒法。甚者独行,间者并行。黎老擅攻补兼施、寒热并用,亦常配合收散并行、刚柔相济等法,不少顽疴痼疾,常获显效。3各证的兼收并施今之教材,多取分型施治,各型配以代表方剂。其条理清楚,初学者易于领略其概。然三几分型,难赅其全。且其代表方剂,常用于此证,又用于彼证,比如银翘散,在《中医儿科学》第5、6版教材中,先后以本方为主治疗感冒、肺炎喘嗽、急惊风、风痧、水痘、痄腮、白喉等的相关证型,虽能抓住其风热在表的共性,但未能兼顾其病因、病位以及证候之特点,似有泛而不专之嫌。对此异病同治的方法,黎老强调必须“同中有异”。如用银翘散治小儿风热感冒,当兼治其挟痰、挟滞、挟惊之变。治肺炎喘嗽,当加麻杏石甘汤以宣肺定喘;治急惊风,当加平肝熄风定惊之品;治水痘,应兼利水渗湿及透疹解毒;治痄腮,酌加能清肝胆热又能散结消肿之药。先求其所因,次求其所属,方能逆转病势。部分病证在发病过程中,其病因、病位、病机相对稳定,或病程中某些显著的临床症状持续存在,对此,黎老制基本方,应用于部分病证。立方之意,在于把握病机肯綮,融汇主要治法,选取效药,作为基础。其有别于分“型”治疗,所重乃以“病”为纲,随证候变化,灵活化裁,非一方统治一病,以不变应万变之谓也。现略举一隅,以供参考。3.1治有气之邪,兼养正刑黎老主持哮喘专科门诊多年,悉心探究,治验颇众。黎老认为本证发作时,多呈本虚标实之象,每有寒热兼挟之征,乃拟哮喘一号基本方为治:麻黄、桂枝、毛冬青、紫苏子、葶苈子、鹅管石、五味子、五指毛桃根、当归、炙甘草。诸药合奏宣肺散邪、化痰平喘、扶正祛邪之功。所治以肺为主,兼顾脾肾,将三脏同治、攻补兼施、寒热并用、收散并行诸法熔于一炉。喘作时以外感寒邪、痰郁挟热而正气不足者最为常见,本方即据此而设。证情诸般变化,可酌情化裁之。哮喘缓解时,拟哮喘二号基本方调治:熟地、当归、党参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、鹅管石、五味子、炙甘草。本方以健脾益肺补肾为主,配用除痰之品,意在喘虽平而宿痰未尽,补虚勿忘攻邪也。哮喘初定之时,宜将两方参合用之,以巩固疗效。3.2清阳和阴血气生津婴幼儿机体嫩弱,久泻必耗气津,出现脾阳不运、或胃阴不足。二者虽有所异,然并非截然分开。黎老既恪遵李东垣之温运治脾、升举清阳,又效法叶天士之甘凉治胃、降浊和阴,以复其气津。临证常用基本方:党参、白术、茯苓、乌梅、葛根、藿香、砂仁、火炭母、甘草。阴伤烦渴者,重用西洋参益气生津;脾肾阳虚者,去火炭母、乌梅,加益智仁、五味子、龙骨以温肾止泻。本方清温调配、标本兼顾,用治久泻不止,甚至二、三月不瘥者,多有桴鼓相应之效。小儿秋季腹泻或泄泻初起而正气本虚者,以本方加减运用,亦每获卓效。3.3“百马汤”方本证以痉咳频频为主症,本虚标实为病机特点。不管证属何型,只要主症未除,皆以自拟“百马汤”为基础方:百部、马兜铃、大枣、炙甘草。方用百部、马兜铃清肺化痰、止咳降逆,于痉咳颇有捷效;而证多起于虚羸,久咳亦必伤气,故方用大枣、炙甘草,示以扶正之意。此二者为取效之关键。其他如寒、热、风邪诸端,尚须随证加味调治。3.4气阴不足之治疗本证以食欲不振为主,多兼面黄神疲、烦躁口干、自汗、盗汗诸症。病以脾胃虚弱、气阴不足为其本,非单纯伤食可比。治疗关键,一为健脾胃、益气阴以治本;二为开胃纳食以治标。自拟厌食基本方调治之:党参、麦冬、五味子、白术、白芍、龙骨、独脚金、鸡内金。随证加减,坚持治疗,每能令脾胃功能渐复,诸症自愈。4已乘先治之法小儿用药,当以“及病则已”为准则。黎老善于把握小儿生理病理之特点,攻邪毋过当,以免玉石俱焚;慎用大寒大热,以防矫枉过正;对于婴幼小儿,极少投大苦之黄连、黄芩,辛辣之干姜、吴茱萸亦不多用,以免随饮随吐,反致无从调治。药性药量不宜过当,攻止有度,此为“及病则已”之常义,一般多以“则已”二字为戒。黎老认为,“及病”是为前提,尤当注重。药不及病,何以言“已”?故不惟“轻清”以自囿,遣药制方,每以克病取效为首务。邪深病重,峻药在所不禁,大量适足取效。如治年长儿之寒喘,有用麻黄10g、桂枝递增至15g甚至30g而沉疴乃起者。或曰:稚嫩之体,堪当如此峻药?黎老曰:药重病轻,正气受之。药重病重,其病当之,“有故无殒”,是之谓也。药力不济,反致迁延时日,是故轻药亦可伤正。药峻量重,乃不得已而为之,切不可滥用。中医中药,源远流长,丰富宝藏,尚待发掘黎老勤求古训,每能钩深索