抗凝或血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识【抗凝治疗患者的区域阻滞】

抗凝或血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识止血机制正常的患者：

区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内、椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症大概率很低。椎管内血肿的发病率约为：百万分之一；硬膜外阻滞相关的出血并发症导致的神经系统功能障碍发生率低于：十五万分之一；脊髓阻滞时低于：二十二万分之一。写在前面的话使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC）：

区域麻醉导致血肿的风险增加。合并脊柱解剖异常、反复穿刺者椎管内血肿的风险会增加。

一旦发生椎管内血肿或其他深部血肿，可能导致严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻。AMCV房颤患者atrialfibrillation机械瓣膜置换术后患者Mechanicalvalvereplacement静脉血栓Venousthrombosis冠脉支架置入术后患者Coronarystentimplantation使用抗血栓药物的患者经年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者日益增多。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。结合《抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识》（2017年版），规范围术期管理。对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。注意事项目录CONTENTSPART01凝血机制简述

PART02常用抗血栓药的基本药理PART03临床常用止血功能监测指标PART04使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议01凝血机制简述Themechanismofcoagulation血管收缩、血小板堆积、血凝块（纤维蛋白）形成凝血机制简述—总过程凝血机制简述—血管作用凝血机制简述—血管作用凝血机制简述—血小板止血功能凝血机制简述—凝血机制凝血机制简述—凝血机制凝血机制简述—凝血机制02常用抗血栓药的基本药理BasicPharmacologyofcommonlyusedantithromboticdrugs点击此出编辑文本内容，以表达您的项目详细资料，建议您在展示时采用微软雅黑字体2常用抗血栓药的基本药理抗凝血酶药抗血小板药中草药纤维蛋白溶解药选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和其他抗抑郁药2常用抗血栓药的基本药理抗凝血酶药间接凝血酶抑制剂：通过抗凝血酶Ⅲ作用肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）选择性因子Xa抑制剂：戊糖：磺达肝癸钠（Fondaparinux）利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）常用抗血栓药的基本药理—抗凝血酶药常用抗血栓药的基本药理—抗凝血酶药维生素K拮抗剂（AVKs）：华法林直接凝血酶抑制剂：不依赖抗凝血酶Ⅲ重组水蛭素衍生物：来匹卢定Lepirudin、比伐卢定Bivalirudin阿加曲班（Argatroban）达比加群（Dabigatran）间接凝血酶抑制剂：通过抗凝血酶Ⅲ作用常用抗血栓药的基本药理—抗凝血酶药肝素（UFH）：是一种复杂的多糖，通过结合抗凝血酶Ⅲ发挥其抗凝血作用低分子肝素（LMWH）：激活抗凝血酶加速其与凝血酶和因子Xa的相互作用手术中计划抗凝时，应避免对血液病患者进行椎管内穿刺。并需考虑以下几点：

1.穿刺后1h再给肝素。

2.末次肝素给予2-4h后方可拔除留置导管并评估患者凝血状态，导管拔除后1h再次肝素化。

3.应检测部分凝血酶时间或活化凝血时间（ACT），以避免过多的肝素作用。

4.皮下预防性注射肝素（小剂量）并不是椎管内穿刺的禁忌。选择性因子Xa抑制剂：戊糖：磺达肝癸钠（Fondaparinux）利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）对于接受LMWH和椎管内麻醉的患者，建议如下：

1.使用LMWH的同时使用其他抗凝血药物会增加椎管内血肿的风险。

2.在穿刺和置管过程中出血并不需要延迟手术。但是在术后24h后才可使用LMWH。

3.预防性LMWH的首次给药不应早于术后24h并应在充分止血的情况下才能给药。

4.使用LMWH的患者，穿刺/导管置入（或拔除导管）应在最后一次使用预防剂量伊诺肝素至少12h或使用高剂量的伊诺肝素1mg/(Kg•12h)24h后进行。

5.硬膜外导管拔除后2h可以应用LMWH。研究中并没有发生椎管内血肿的相关报道：

利伐沙班给药与硬膜外置管或拔管之间要有24h的时间间隔（2倍的半衰期），之后要在拔管6h后给药。维生素K拮抗剂（AVKs）：华法林华法林通过干扰维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成发挥作用。常用抗血栓药的基本药理—抗凝血酶药华法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服华法林2-5mg/d,1-2d起效，最大疗效多于连续服药4-5d后达到，停药5-7d后抗凝作用才完全消失。可通过检测PT和INR监测其抗凝效果。术前1d监测INR可评估其抗凝状态。当前的美国区域阻滞和疼痛医学协会（ASRA）建议：INR≤1.4可椎管内阻滞。手术麻醉前需停药4-5d，大多数手术可在INR≤1.4时进行。达比加群（Dabigatran）阿加曲班（Argatroban）重组水蛭素衍生物：ASRA建议：不要对使用凝血酶抑制剂的患者进行椎管内麻醉。阿加曲班虽然是L-精氨酸衍生物，但也是一种凝血酶抑制剂。可以延长PT、APTT。常用抗血栓药的基本药理—抗凝血酶药直接凝血酶抑制剂：不依赖抗凝血酶Ⅲ西卢定、来匹卢定、比伐卢定：同时抑制游离凝血酶和与血凝块结合的凝血酶。抗凝作用在1-3h起效，没有逆转的药物。ASRA建议：不要对使用凝血酶抑制剂的患者进行椎管内麻醉。达比加群是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂，可以延长PT、APTT。ASRA建议：推荐在椎管内阻滞前要间隔48h。2常用抗血栓药的基本药理抗血小板药02010304常用药物：阿司匹林、非甾体类抗炎药（NSAIDs）。不可逆抑制COX，从而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生产及抑制TXA2诱导的血小板聚集。血小板在其生存期（7-10d）始终处于抑制状态，直至有新血小板产生。血栓素A2（TXA2）：是一种强效的血管收缩剂。新的血小板每天都在产生。环氧合酶（COX）抑制剂2常用抗血栓药的基本药理抗血小板药二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂常用药物：氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定（抵克立得）、普拉格雷、替卡格雷等。氯吡格雷：选择性抑制ADP与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此抑制血小板聚集。血栓素A2（TXA2）：是一种强效的血管收缩剂。新的血小板每天都在产生。ADP受体抑制剂常与阿司匹林一起用于冠脉支架植入术后治疗，称为双联抗血小板治疗。氯吡格雷停药5-7d，血小板功能才恢复正常。噻氯匹定停药10-14d，血小板功能才恢复正常。普拉格雷停药7-9d，血小板功能才恢复正常。常用药物：阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班。通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其他粘连的配体与GPⅡb/Ⅲa的结合来可逆的抑制血小板聚集。血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa抑制剂常用药物：双嘧达莫（潘生丁）。抑制血小板聚集，高浓度时可抑制血小板释放。其常与阿司匹林合用于卒中的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。其他抗血小板药2常用抗血栓药的基本药理纤维蛋白溶解药链激酶、尿激酶、瑞替普酶、拉诺替普酶、葡激酶等。链激酶链激酶：外源性纤溶系统激活剂，具有激活体内纤溶系统作用，可与纤溶酶原结合，能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。尿激酶尿激酶：直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血液循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。医学杂志中有接受椎管内阻滞并行溶栓治疗的患者发生椎管内血肿的病例报道。目前没有足够的数据证明停药后多久能进行安全的椎管内麻醉。对于意外接受溶栓患者，其硬膜外导管的拔除时机也没有明确的建议。纤维蛋白原水平的测量可能有助于判断是否可拔除导管。纤维蛋白溶解药物和血栓溶解药物构成了椎管内麻醉时的一个独特的问题：穿刺不可压迫血管止血，故而10d内避免使用溶栓药物。除非在极特殊情况下，否则使用纤溶或溶栓药物的患者不能进行椎管内麻醉。2常用抗血栓药的基本药理中草药草药制剂确实对血小板聚集有一定的影响大蒜具有抑制血小板聚集的作用，其出血效果可持续7天。银杏叶提取物能抑制血小板活化因子，其效果可以持续36小时。使用人参时这种效果将持续24小时。目前尚无研究表明：草本药物会增加手术出血和椎管内穿刺血肿的风险，但应警惕合用这些药物可能导致出血风险增加。2常用抗血栓药的基本药理选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和其他抗抑郁药常用药物：氟西丁、氟伏沙明、舍曲林、曲唑酮等。机理：SSRIs选择性抑制突触前膜对羟色胺（5-HT）的回收非选择性血清素再摄取抑制剂：阿米替林、丙米嗪、多塞平。应用于：抗抑郁、焦虑等心理状况。研究表明：SSRIs与NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险。03临床常用止血功能监测指标Monitoringindexesofhemostasisfunctioncommonlyusedinclinic点击此出编辑文本内容，以表达您的项目详细资料，建议您在展示时采用微软雅黑字体患者术前服用抗凝或抗血小板药物，或既往有出血疾病史时，应做必要的实验室检查来评估患者止血状态。临床常用止血功能监测（三）活化部分凝血活酶时间（aPPT）检查内源性凝血因子的一种过筛试验。检测Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、激肽释放酶原是否缺乏。aPTT成为监测普通肝素首选指标。03临床常用止血功能监测指标（一）凝血酶原时间（PT）PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。（四）血小板计数（PLT）正常值：100-300×109/L血小板计数＞50×109/L且血小板功能正常，手术麻醉过程不至于出现大量出血。血小板计数≤50×109/L，轻度损伤会导致紫癜，手术麻醉后可能出血。血小板计数≤20×109/L，常自发性出血。除了数量，血小板的功能也会影响止血效果，对于怀疑血小板功能异常者（肝硬化、骨髓增生异常）进行血小板功能检测。（二）PT的国际化比值（INR）INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指数）目前，国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。

通过监测止血指标，可以评估患者行区域麻醉的风险性（如表），但是对于应用抗血小板药和新型口服抗凝药等患者，还需要结合患者病情和药物特点进一步评估。实验室检查与区域麻醉风险PTaPTTPLTINR03临床常用止血功能监测指标04使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议椎管内血肿等会导致严重的不良后果。为了减少这种风险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗血栓药停药时间和阻滞后抗血栓药再次用药时间。血肿形成是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险大小与阻滞部位、生理状况等也密切相关使用抗血栓药时，可导致患者不同程度的凝血功能异常。由于拔除硬膜外导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险：拔管前停药时间拔管后再次用药时间（参考阻滞前抗血栓药停药时间和阻滞后抗血栓药再次用药时间。）必要时结合凝血功能的检查做出选择。使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议大多数情况下，神经功能缺损会在一年内恢复。判断抗凝治疗的患者进行神经阻滞后是否出血的依据：疼痛、压痛区、血红蛋白/红细胞比容下降、血压下降，以及感觉和运动障碍。阿司匹林急性冠脉综合征、冠状动脉支架植入术（PCI）后的患者需要双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷：金属裸支架4周，药物洗脱支架6-12月）：其方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉科医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。未停药阿司匹林的患者行椎管内麻醉时：尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严格控制血压，术后密切监测周围神经功能。阿司匹林、非甾体抗炎药、环氧化酶-2抑制剂手术：可以继续疼痛门诊：ASA建议在胸段/颈段硬膜外麻醉时停药2-3d.大量研究已证明：单独服用，不增加施行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议谨慎起见：

心脑血管事件低危的择期手术患者在术前宜考虑停用阿司匹林。当与NSAIDs、氯吡格雷、华法林、LMWH（低分子肝素）或肝素合用时，患者接受区域麻醉时出血风险增加。86%91%55%93%＜5000U的预防剂量的普通肝素，该类患者行区域阻滞的出血风险较低。＞15000U的普通肝素会导致出血风险明显增加。无论皮下预防还是静脉治疗剂量，都应在行椎管内麻醉前4h停用并监测aPTT正常。椎管内置管后1h应用肝素抗凝治疗，停药4h后方可撤管，拔管后1h可再次给药。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，应高度警惕。使用肝素时有可能出现肝素诱导的血小板减少症，肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前需要检查血小板计数普通肝素1.皮下注射肝素给药：每12h皮下注射5000U。皮下注射肝素不是椎管内阻滞的禁忌症。

最好在皮下注射肝素给药前4h、aPTT正常，进行椎管内阻滞。皮下注射肝素治疗＞5天，有血小板计数减少的风险。使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议2.静脉注射肝素给药：

椎管内阻滞：在末次静脉注射肝素2-4h后进行。进行椎管内阻滞后要至少等1h才能再次静脉注射肝素。35％83％51％64％行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的LMWH需停药至少24h。麻醉后12h内，不建议重启LMWH治疗。若区域阻滞或置管较困难，患者出血偏多，LMWH需延迟到24h启用。不能同时使用抗血小板药物，如肝素、右旋糖酐。末次给药与置管/拔管之间的时间间隔：a.12h间隔：伊诺肝素0.5mg/kgbid（治疗剂量）b.24h间隔：伊诺肝素1mg/kgbid（治疗剂量）

伊诺肝素1.5mg/kgqd（治疗剂量）达替肝素钠120U/kgbid，200U/kgqd

亭扎肝素钠175U/kgqdLMWH的术后使用：术后24h后才能使用LMWH。硬膜外导管拔除至少2h后才能使用LMWH。使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议低分子肝素（LMWH）术后镇痛留置导管期间，若需使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状，尽量使用低浓度局麻药以利于监测神经功能，及时发现并处理相关不良反应。对于植入心脏机械瓣膜或存在房颤等血栓高危因素的患者，围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用LMWH或普通肝素进行过渡性抗凝治疗（也称“桥接疗法”），再按照LMWH和肝素术前停药的方法进行，同时监测INR和aPTT。华法林口服华法林治疗的患者，一般需要在区域阻滞前4-5d停用，术前评估INR，要求至少≤1.4。使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议若患者停药不到3d且INR＞1.4需要手术时，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。择期手术可应用维生素K拮抗华法林作用。对于INR明显延长的患者，若需急诊手术，首选凝血酶原复合物，其次是新鲜冰冻血浆，小剂量维生素K难以快速纠正INR。INR≤1.4时可移除导管，INR在1.5-3.0时撤管需谨慎，INR＞3.0时暂缓撤管并将华法林减量。氯吡格雷（波立维）行区域麻醉前应停药至少7d，噻氯匹定(抵克力得)需停药14d。同时使用不止一种抗血小板药，不能进行椎管内阻滞。如果必须对氯吡格雷停药＜7d，进行深部阻滞，则应进行P2Y12。ADP受体抑制剂应充分评估肾功能不全对于药物代谢的影响。静脉血栓（V