消化道穿孔临床路径

创作编号：GB88783BT9125XW创作者：凤呜大王*消化道穿孔临床途径（）一、消化道临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。1.病史：突发激烈腹痛。2.体征：板状腹。3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功效紊乱。X线检查可见膈下游离气体。腹腔穿刺可见浑浊液体。（三）选择治疗方案的根据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。经保守治疗无效拟行剖腹探查术。（四）原则住院日为9-20天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功效、肾功效、电解质、凝血功效、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。2.其它根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功效测定、动脉血气分析、超声心动图等。（七）选择用药。1.按照《抗菌药品临床应用指导原则（）》（国卫办医发〔〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏实验成果调节抗菌药品。2.根据患者病情，可考虑选择：（1）静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵克制剂。（2）注射用电解质：氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。（3）循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和气体交换稳定。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术植入物：吻合器、闭合器(可选用)。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血状况决定。（九）术后住院恢复5-20天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝功效、肾功效、电解质、血尿淀粉酶。2.复查安排：（1）出院1个月后门诊复诊；（2）出院3个月后复查胃镜。2.术后用药：抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则（）》（国卫办医发〔〕43号）选用药品，用药时间3-10天。3.术后饮食指导。（十）出院原则。1.患者普通状况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可解决的少量积液）。3.体温正常，腹部无阳性体征，有关实验室检查成果和腹平片基本正常，没有需要住院解决的并发症和/或合并症。（十一）变异及因素分析。1.术前合并其它影响手术的基础疾病，需要进行有关的诊疗和治疗。2.术前根据患者病情初步拟定手术方式，根据患者术中状况更改手术方式可能。3.术中活检提示肿瘤、结核、Crohn’s病、胰腺炎等，转入对应临床途径管理。4.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，造成围手术期住院时间延长与费用增加。5.住院后出现其它内、外科疾病需进一步明确诊疗，造成住院时间延长与费用增加。

二、消化道穿孔临床途径表单创作编号：GB88783BT9125XW创作者：凤呜大王*合用对象：第一诊疗为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日9-20天时间住院第1天住院第1-3天手术日主要诊疗工作询问病史体格检查初步诊疗书写病历上级医师查房。有关检查初步拟定诊治方案和特殊检查项目□ 上级医师查房明确诊疗病历讨论，拟定治疗方案汇总辅助检查成果药品副反映评定风险评定完毕病程统计送患者入手术室施行手术解剖标本送病理风险评定完毕病程统计术后统计书写术后医嘱上级医师查房重点医嘱长久医嘱：护理常规饮食药品治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高营养治疗留置导尿中流量吸氧各部位多头带包扎术临时医嘱：清洁灌肠导尿各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反映、肝功效(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）根据病情下达长久医嘱：护理常规饮食药品治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高营养治疗留置导尿中流量吸氧临时医嘱：清洁灌肠导尿各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反映、肝功效(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）根据病情下达长久医嘱：护理常规饮食药品治疗冷热湿敷微波浅部加热治疗胃肠减压心电监护静脉高营养治疗留置导尿中流量吸氧各部位多头带包扎术临时医嘱：清洁灌肠导尿降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反映、肝功效(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）复查异常指标根据病情下达手术医嘱手术申请病理申请备皮术前6小时禁食水术晨留置胃管及尿管清洁灌肠术后长久医嘱术后统计书写术后医嘱上级医师查房ICU监护，记24小时出入量腹带切口换药各部位多头带包扎术术后临时医嘱急检化验：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反映、肝功效(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养、检查：常规心电图检查(电）、床头常规心电图检查、彩超常规检查（腹部、泌尿系）彩超常规检查（腹部）手术申请病理申请备皮术前6小时禁食水术晨留置胃管及尿管清洁灌肠重要护理工作入院介绍入院评定协助生活护理留置胃管静脉采血健康宣传教育留置管道护理及指导治疗护理执行医嘱按医嘱分级护理告知患者及家眷术前流程及注意事项备皮配血、药品皮试术前手术物品准备心理支持□ 护理量表□ 评定病情变化□ 观察睡眠和进食状况□ 观察患者安全和治疗状况□ 观察治疗效果和药品不良反映□ 修改护理计划□ 室内监护□ 安全检查□ 床边查房□ 执行治疗方案□ 清洁卫生□ 睡眠护理□ 心理护理术晨按医嘱行肠道准备留置胃管、尿管术前给药安排陪送患者入手术室按护理级别护理术后体位指导生活护理禁食水观察患者腹部体征及观察肠功效恢复状况各引流管引流量及性状疼痛护理皮肤护理管道护理及指导治疗护理心理支持心理治疗□ 初始访谈□ 收集患者资料□ 参加医师查房□ 心理康复治疗□ 参加三级医师查房□ 诊疗评定□ 心理康复治疗康复治疗□ 药品知识□ 睡眠知识适宜的康复治疗病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名医师签名时间住院第2-4天（术后第1天）住院第3-5天（术后第2天）住院第4-6天（术后第3天）主要诊疗工作上级医师查房观察胃管、引流、切口状况观察肠功效恢复状况书写病历上级医师查房观察胃管、引流、切口状况观察肠功效恢复状况换药书写病历上级医师查房观察胃管、引流、切口状况观察肠功效恢复状况换药书写病历重点医嘱长久医嘱：护理常规饮食药品治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高营养治疗留置导尿中流量吸氧中药灌肠中药胃管注入双下肢体外反搏临时医嘱：清洁灌肠复查异常指标根据病情下达长久医嘱：护理常规饮食药品治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高营养治疗留置导尿中流量吸氧切口换药记24小时出入量中药灌肠中药胃管注入双下肢体外反搏临时医嘱：清洁灌肠各部位多头带包扎术各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反映、肝功效(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）根据病情下达长久医嘱：护理常规饮食药品治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高营养治疗留置导尿中流量吸氧记24小时出入量双下肢体外反搏临时医嘱：清洁灌肠各部位多头带包扎术降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反映、肝功效(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）复查异常指标根据病情下达重要护理工作执行医嘱按医嘱分级护理术后健康指导术后护理常规体位指导观察腹部体征及肠功效恢复状况疼痛护理皮肤护理管道护理及营养支持护理观察切口敷料状况执行医嘱按医嘱分级护理术后健康指导术后护理常规观察肠功效恢复状况指导床上或床边活动皮肤护理营养支持护理心理支持康复指导执行医嘱按医嘱分级护理术后健康指导术后护理常规观察肠功效恢复状况指导床上或床边活动皮肤护理营养支持护理心理支持康复指导心理治疗康复治疗病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名医师签名时间住院第5-8天（术后第4-6天）住院第6-10天住院第10-20天(出院日)主要诊疗工作上级医师查房观察胃管、引流、切口状况观察肠功效恢复状况换药书写病历上级医师查房观察胃管、引流、切口状况观察肠功效恢复状况换药书写病历查房检查切口愈合状况及换药、拆线书写病历向出院患者交待注意事项出院评定完毕出院病历重点医嘱长久医嘱：护理常规饮食药品治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高营养治疗留置导尿中流量吸氧记24小时出入量中药日一剂口服双下肢体外反搏临时医嘱：清洁灌肠复查异常指标根据病情下达告知出院长久医嘱：护理常规饮食药品治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高营养治疗留置导尿中流量吸氧切口换药记24小时出入量中药日一剂口服双下肢体外反搏临时医嘱：清洁灌肠各部位多头带包扎术各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反映、肝功效(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）告知出院根据病情下达长久医嘱：护理常规饮食药品治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高营养治疗留置导尿中流量吸氧记24小时出入量中药日一剂口服双下肢体外反搏临时医嘱：清洁灌肠降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反映、肝功效(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）复查异常指标根据病情下达各部位多