骨髓穿刺临床技能操作指南

骨髓穿刺临床技能操作指南BoneMarrowPuncture一、目的1．治疗作用：观察疗效和判断预后，还可为骨髓移植提供骨髓。二、适应证1．各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。．原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。．某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。．诊断某些代谢性疾病，如高雪(Gaucher)病，只有骨髓找到Gaucher氏细胞，才能最后确定诊断。．观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。．为骨髓移植提供足量的骨髓。注意：骨髓移植抽取骨髓应在手术室麻醉下进行，不同于一般的骨髓穿刺。一、禁忌证．血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发性出血。．骨髓穿刺局部皮肤有感染者。注意：凝血功能障碍者穿刺当时可能出血不重，但可能发生迟发性出血。四、操作前准备．患者准备1)种检查。2)向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的、操作过程及可能出现或应注意的问题。3)3天内穿刺4)让患者或家属签署知情同意书。注意：术前沟通、确认知情同意很重要。．材料准备1)治疗车：车上载有以下物品：11112块，棉球若干。消毒用品：2%碘酊和75%乙醇，或0.5%碘伏。麻药：2%利多卡因2ml。2)其他：一次性注射器2个或Sml1个，10ml或20ml1个)，无菌手套2副，干净玻片6—8张和1张好的推片。抗凝管数个（其中1个为抗凝，用于融合基因检测，注意：注射器和骨穿针必须干燥，以免发生溶血；注射器和骨穿针头应衔接严密。注意：玻片应该用去污剂清洗并冲洗擦干，避免用乙醇清洗。．操作者准备1)掌握骨髓穿刺操作相关知识，了解患者病情、穿刺目的。2)操作者摆放好患者体位，选择好穿刺点并标记。3)操作者洗手，戴好帽子、口罩。4)操作者（也可专有制片助手）应会根据骨髓穿刺目的制作合格而规范的骨髓片。五、操作步骤．体位骨髓穿刺的体位因穿刺点的选择部位不同而异：1)俯卧位或侧卧位：适于选择髂后上棘穿刺点.2)仰卧位：适于选择髂前上棘和胸骨穿刺点。3)坐位或侧卧位：适于选择腰椎棘突穿刺点。．穿刺点的选择1)5和骶1水平旁开约3cm供大量骨髓时，常首先将此部位作为穿刺点。注意：穿刺点推荐首选髂后上棘穿刺点，容易成功、安全。2)髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后12cm较平的骨面，此处易于固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次于髂后上棘，也不如髂后上棘容易成功。3)穿刺失败或仍不能明确诊断时，需做胸骨穿刺图3-1)。4)腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处，此处骨髓成分好，但穿刺难度较大，不常用。5)穿刺点避开局部皮肤感染灶，确定后要标记穿刺点。．消毒铺巾1)准备：操作者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放人数个棉球，助手协助，分别倒入少量2%碘酊和750-/0乙醇，或用0.5%碘伏溶液。2)20-/0175%上无菌手套。3)于患者衣服上。．麻醉1)准备：2ml注射器或Sml注射器吸入2%利多卡因。2)在穿刺点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，缓缓刺入。3)防止因穿刺点与麻醉点不完全相符而引起的疼痛。．穿刺注意：骨髓穿刺疼痛主要是由骨膜引起，因此麻醉好骨膜最重要。1)突穿刺时一般固定在距针尖约lcm1.5cm处。2)在骨内时，表示穿刺针已进入骨髓腔内。穿刺深度自针尖达骨膜后进入lcm左右即可。朝向髓腔，针尖指向患者头部与骨面成300—角，缓慢左右旋转骨穿针刺入深度0.5—1cm，骨穿针固定在骨内即可，一般无突然感到穿刺阻力消失的突破感。0.5lcm感到穿刺阻力消失的突破感。3)lOml或20ml骨髓。若仍抽不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为干抽(drytap)，这可能是由于进行骨髓活检。用力过大致骨髓液抽取过多，导致骨髓液稀释。．抽取骨髓液1)当用负压回抽见到注射器内有骨髓液时，若为了骨髓涂片进行常规骨髓细胞学检0.10.2ml2)培养等。．制片或助手用推片粘取少许骨髓液快速涂片6-8．注意：滴于载玻片上的骨髓液极易凝固，因此一定要快速制片。．拔针1)抽取骨髓液结束，拔除插入针芯的穿刺针。2)局部消毒，无菌纱布盖住针孔，按压1-3布固定。3)嘱患者3天内穿刺部位不要着水，并保持清洁。．标本处理1)骨髓涂片连同申请单送骨髓检查室。2)因检查、骨髓细胞流式细胞术检查及骨羹液细菌培养等。六、并发症及处理．穿透胸骨内侧骨板，伤及心脏和大血管：很罕见，但非常危险。这是胸骨穿刺在距针尖约lcm疏松和多发性骨髓瘤患者。初次操作者最好先不从胸骨穿刺开始。．穿刺针被折断在骨内：很罕见，常由于骨穿针针头进入骨质后，操作者摆动过以达到骨髓腔时，不可强行进针。若穿刺针被折断在骨内，可请外科处理。．局部皮肤出血和红肿感染，对症处理即可。七、相关知识．穿刺点局部解剖特点：1)大量骨髓时，常首先将此部位作为穿刺点。2)髂前上棘穿刺部位易于固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次于髂后上棘。3)1.33mm7.5mm)，其后方为大血管和心脏（图3-1．骨髓穿刺成功的标志1)按照骨髓穿刺技术常规操作，顺利完成穿刺；2)抽取骨髓液时患者有短暂锐痛；3)骨髓液中可见淡黄色骨