医嘱书写规范

医嘱书写规范规范(一)长久医嘱是指执行两次以上的定时医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长久医嘱单涉及患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长久医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完毕的医嘱，诊疗性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容涉及医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。医嘱分长久医嘱和临时医嘱，长久医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗方法。而临时医嘱顾名思意是指临时解决的医疗方法，涉及检查和治疗等等。长久医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系普通疾病则不写；第五项写多个特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊解决：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”普通简写成“st”、“缓”。第八项写惯用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；临时医嘱：按解决时间次序写第一项：三大常规（血、尿、大便）；第二项血生化常规；第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查；心功效不全需立刻静注西地兰0.4mg，则开第四项；准备第二天上午空腹抽血测肝功、肾功则开第五项；准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，准时间次序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一种临床医生解决疾病的技术水平，涉及责任心与否强，知识面与否广，诊疗与否有计划性，鉴别诊疗与否合乎逻辑，解决与否及时得当，用药与否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也能够衡量一种医院的技术水平与管理水平。如何开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。书写医嘱的规定与规定：1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后书写医嘱。2．医嘱用中文，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，笔迹要清晰，不得潦草。3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一种字。4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。5．药品写全名，不能任意简化，注明剂量、使用方法，不能笼统写片、支、瓶等。6．两种以上药品构成一项医嘱，如只停用其中一种药品时，应全停止此项医嘱后，再重开其它未停药品。7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。8．普通状况下，医师不得下达口头医嘱，除非在急救或手术等紧急状况时以下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师核对药品后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊因素更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与规定：1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清晰端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。2．药品名称按新版药典为准。3．一张处方往往涉及几个药品，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。4．药品的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”能够省略，但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。5．剧毒药品不得超出一日极量，限局毒药不得超出二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超出一日量，成瘾性药品连用不得超出七天。6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。7．处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。规范(二)分级护理一级护理病情根据①病危、病重及严重呼吸困难者；②多个因素所致的急性失血及内出血者；③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功效衰竭及极度衰弱者；④特殊复杂手术及大手术后；⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者；⑥子痫、惊厥患者；⑦特殊治疗期；⑧早产儿、婴幼儿。护理规定①严格卧床休息，或卧床休息，协助多个生活需要；②尽量减少会客及谈话；③擦浴每七天1~2次，洗脚隔日一次，注意皮肤护理，防止褥疮，翻身擦背2~3次/日，口腔护理2~3次/日；④亲密观察特殊药品治疗效果及反映；⑤体温、脉搏、呼吸普通4次/日，特殊需要时按医嘱增加次数，瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后，可1/日；⑥按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动；⑦每15~30分钟巡视一次；⑧病情危急者，可指派专人特别护理，负责24小时内一切工作，并订出特别护理计划；⑨作好心理护理，使患者乐于接受治疗。二级护理病情根据①病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息者；②慢性病或年老体弱不适宜过多活动者；③普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者；④轻型先兆子痫及产妇；⑤低能、智力缺点小朋友。护理规定①保持卧床休息，患者可在室内自学成才动；②在生活上予以必要协助；③每七天洗澡1~2次，可由患者自洗，或协助擦澡；④每1~2小时巡视一次；⑤协助功效锻炼，开展疾病的保健宣传咨询工作。三级护理病情根据①普通手术前检查、准备阶段；②多个疾病及手术恢复期；③轻症慢性患者；④正常孕妇。1、护理规定①各项生活自理；②每七天洗澡1~2次；③进行普通卫生、防病宣传及康复指导；④每日巡视最少2~3次。2．普通新入院患者测体温脉搏2次/日，连测3天，如体温正常改为1次/日，直至出院。发热者体温测定4次/日，待恢复正常3天后可改为1次/日。大、中手术前2次/日，大手术后4次/日，中手术后2次/日，持续7天，无异常者1次/日，产妇待产和产后按常规进行。3．根据病情和医嘱测定呼吸。4．入院时测体重一次，后来每七天一次。5．入院后次晨留大小便标本，送作常规检查。6．有病情变化，应立刻报告医师，方便及时作出解决。7．患者亲友带来的食品等，须经护理人员检查后方可予以（重要对糖尿病患者严格）。特别护理系指病人病情危重，易变化，随时都可能发生危及生命的可能，因此对危重病人必需日夜予以严密的全方面观察，方便及时分析病情发展和变化状况。设专人护理，将严密观察成果和治疗通过具体统计于护理统计单上，以供医师诊疗参考和采用对应的护理方法。按普通疾病护理中的一级护理规定，指派专人护理，负责24小时内一切工作，并按病情订出特别护理计划。按特别护理统计单内容规定以下：（1）凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药和治疗通过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应具体统计。（2）一切治疗、护理都要统计时间和签名。（3）病人饮食及输液、输血、饮水量均统计于实际入液量栏内。（4）排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量，应统计于出水量栏内，并注明颜色、气味、性状、次数等统计于病情栏内。（5）病情栏内随时精确统计所给的药品及治疗反映，具体观察病情变化经通过等。（6）特别护理统计所记出入量，每日总结两次。下午6时总结12小时出入量，用蓝铅笔画两条横线，将出入量统计于线内；早6时总结24小时出入量，用红铅笔画两条线，将出入量统计线内。（7）凡在一种班上持续输液，下班时给液量未输完者，为了使入液量精确，应向接班者交待实际入液量及继续给液量。（8）输液开始应注明时间，并在给液量栏内统计输液开始时瓶中液体量。如瓶中液体输完，需接第二瓶时，则将输完的液体量统计于实际入液量栏内，再将第二瓶的液体量统计于给液量栏内。如输液过程病人出现反映时，则按实际入液量统计。内科护理常规同普通疾病护理常规。神经内科护理常规同普通疾病护理常规。特殊护理（一）高热护理1．按普通疾病护理常规。2．补充液体，激励患者多饮开水，或静脉输液，每日液体摄入量最少3000毫升，必要时记出入量。3．体温在39℃以上者，应予物理降温，如头部冷敷、冰袋、温水擦浴，水温32~34℃，或乙醇擦浴、亦可针刺降温，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按医嘱予以药品降温，服药后30分钟应测体温观察热型。4．观察发热规律、特点及其随着症状，在患者大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象。5．高热抽搐时，应及时针刺人中、涌泉，按医嘱予以镇静药品。避免咬伤舌部，注意呼吸。6．注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前后均尖漱口，如见口唇干燥，应涂以液状石蜡或稀甘油。7．保持患者身体清洁，定时擦浴，更换衣服及被单。8．保持室内空气新鲜，但不可使患者受凉，避免感冒。9．未确认前如怀疑为急性传染病，可进行床边隔离。10．注意大小便性质及量，并留送检查。（二）昏迷护理1．按普通疾病护理常规2．亲密观察病情变化，根据需要或按医嘱定时测血压，血压下降时应15~30分钟测一次并统计，测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反映。经常呼唤患者，以理解意识状况，如有病情变化，应及时报告医师。3．防止意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应采用保护带，以防坠床。用热水袋时尖严防烫伤。痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤，如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳镊出，定时修剪指甲，以防抓伤。4．防止肺炎。患者平卧时，头宜偏向一侧，口中有分泌物或呕吐物，应及时吸出，并注意2~3小时翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或予以吸痰。注意保暖，避免受凉。5．防止口腔炎症。因口腔内细菌极易繁殖而引发口腔炎症、溃疡和口臭，应每日上午及饭后，用生理盐水或复方确酸溶液、3%双氧水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。口唇干裂时，涂以润滑油。护理时严防棉球遗留口腔内。6．防止角膜损伤。昏迷病人眼睑闭合不全时，易产生角膜炎，应涂以金霉素或四环素眼膏，加盖消毒湿纱布，经常保持湿润及清洁。7．皮肤护理防止褥疮。因大小便失禁，出汗多，患者被服污染后，应及时擦洗干净，并更换，可用酒精、滑石粉按摩皮肤，受压部位加用气垫，规定干燥及平整。8．防止泌尿道感染。昏迷患者常有尿潴留，尿失禁，可用针灸或按摩进行排尿，无效时可导尿或留置导尿管（详见瘫痪护理）。9．保持大便畅通，避免便秘。3天未排大便者，可按医嘱给缓泻剂或开塞露。10．予以高营养饮食。不能进食者，按医嘱予以管饲饮食。11．对长久昏迷者，应防止肢体萎缩，畸形和关节强直，每日可进行按摩和协助被动活动，以增进功效恢复。12．每班护理应具体统计病情及出入量，并床旁交接班。下医嘱时的注意事项医嘱是医师为病人制订多个诊疗的具体方法，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师同意审查后方可有效。一、医嘱内容：涉及医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、多个检查和治疗、药品名称、剂量、使用方法、医师和护士的签名。二、医嘱种类1、长久医嘱－－指两次以上的定时医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、临时医嘱－－指一次完毕的医嘱，诊疗性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。3、备用医嘱－－又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长久备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长久备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。三、书写规定1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。4、药名前应标明剂型，但普通惯用药能够省略。5、液体以毫升（ml）表达，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表达。以克为单位时，单位克能够省略。6、药品名称、剂量、单位、使用方法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次次序排写药名。使用方法另起一行，并注明滴数。9、凡试敏药品，应统计在临时医嘱单上，医生在药品后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表达“过敏”“但是敏”例如：青霉素过敏则表达为：青霉素(+)10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。四、书写次序长久医嘱：第一项护理常规，如内科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食第四项病重病危，如普通疾病不用写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊解决，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项多个药品，按静脉、肌肉、口服次序书写。临时医嘱：按解决的时间次序书写。五、重整医嘱凡属更改正多或有效医嘱分散，为了一目了然，避免差错，应整顿医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表达上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按次序整顿未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表达以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。（1）医嘱准时间次序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一种字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二