月份医务科质控通报

鹿泉人民医院月度考核成果通报12月医务科12月份医疗质量考核通报入院统计首页出院统计病程统计住院告知单12月份医务科按照《医疗质量考核规范》对各临床科室进行了逐项检查，现将检查状况通报以下：入院统计首页出院统计病程统计住院告知单一、重要内容（一）统计12月与全年各临床科室医疗指标完毕状况。（二）血库对临床医师合理用血评价状况。（三）病历质控：重点知情同意书填写、病案首页填写。（四）处方、医嘱检查。二、检查成果（一）临床科室医疗指标完毕状况科室病历7日归档率%临床途径入径率%完毕率%剖宫产率一胎剖宫产率%住院患者抗菌素使用率%住院患者抗菌药品使用强度DDDs门诊患者抗菌素使用率%培训参会率%第四季度不良事件（例）内一9810091.3—21.911.714.4866内二10010090.9—45.2615.81001内三100100100—39.2228.11003外一100100100—63.24420.7503外二99100100—34.42611.51001外三100100100—50.017.814.8750妇产10098.383.1635788.647.222.21004儿科10010097.7—82.950.326.610018五官100100100—65.250.625.21000肿瘤100100100—25.010.901002中医100——44.429.718.11000急诊—————11.51000血透———————1汇总9999.490.6635755.326.917.99239科室继教达标率（%）甲级病历率（%）全年不良事件报告例数医疗纠纷投诉例数新技术新工程开展状况（工程名称、完毕例数）内一96.431003201.胃功效三项25例内二961001301.经皮冠脉造影及介入治疗30例2.心脏CCU监护病房设立及启用30例内三95.45100100无外一10010094无外二9596.2161无外三10010061中西医结合微创技术治疗踇外翻2例妇产10010092无儿科1001005601.新生儿神经行为测评与早期干预576例2.阿奇霉素布地奈德氨溴索联合治疗鼻窦炎46例五官10010000无肿瘤81.2510040无中医100—00无急诊80—12无血透100—10无检查100—10B族链球菌监测6例手术室100—10轻比重椎管内麻醉用于老年骨科手术95例体检科100——0无放射科100——0无心电图100——0无药剂科93.33——0无供应室85.71——0无功效科88.89——0无CT室100——0无口腔科100——0无彩超室100——0无汇总94.7299.616010810指标分析：本月全院7日归档率99%,未达标科室：内一科（98%）、外二科（99%）。存在因素：外二科王全生病历拖沓，内一科张宇轩新进人员，工作经验局限性，书写病历不太熟悉。临床途径入径率、完毕率全部达标。全院门诊患者抗菌药品使用率11.5%达成卫生部规定（20%）、全院住院患者抗菌药品使用强度26.9DDDs达成卫生部规定（40DDDs），全院住院患者抗菌药品使用率55.3%达成卫生部规定(60%)。门诊患者抗菌药品使用率科室未达标的科室：内一科、内二科、内三科、妇产科、儿科、中医科；住院患者抗菌药品使用率未达标的科室：内三科、外一科。本月由河北省二院专家主讲的“脑血管病的诊疗及规范治疗”参会率92%，参会率达标的科室：内二科、内三科、外二科、妇产科、儿科、中医、五官科、急诊科、肿瘤科；内一科；参会率不达标的科室：外一科（50%）、外三科（75%）。本月妇产科剖宫产率63%，一胎剖宫产率57%，较上月分别减少2%、5%，未达标（≤50%）。继教达标率不达标的科室：肿瘤科、急诊科、供应室、功效科。甲级病历率除外二科（96.2%）其它科室均为100%。全年不良事件报告例数不达标的科室：妇产科、五官科、中医科。新技术新工程开展状况：儿科、内一科、内二科、检查科、手术室完毕了新技术、新工程指标；外三科开展了新技术、新工程，但未达成规定的例数；其它科室均无新技术、新工程。（二）血库对临床医师合理用血评价状况本月输血人次56人次，输血申请单合格率96.4%，存在问题以下表：科室住院号申请医师审核医师存在问题内一科1712820张宇轩赵玲申请医师无资质外一科1712233姬建峰王更海血红蛋白填写错误（三）病历检查状况1.第一次检查状况检查归档病历共225份，检查知情同意书订立状况，共订立知情同意书558份，合格528份，漏签24份,知情同意书订立合格率89%。存在重要问题：（1）漏签知情同意书（自动出院转院、临床途径、大型检查MRI、病情较重一级护理）。（2）知情同意书订立不规范（体内植入物知情同意书未勾选项、知情同意书无患者签字时间或签字时间非本人书写为打印时间、关系栏、电话等漏项）。（3）家眷签字无授权委托书或授权委托书不填写内容未划“—”。具体问题以下表：科室住院号主管医师存在问题内一科1711545郭威Ⅰ级护理无谈话统计。1711598聂海涛转院知情同意书统计内容“现在患者生命体征平稳，家眷规定转上级医院诊疗，签字出院。”无向患者或家眷交代转诊可能造成的后果描述。1711371赵利利大型检查MRI无知情同意书。1711341赵利利授权委托书中患者签字时间为打印时间非本人填写。1712239赵琮转院知情同意书统计内容无向患者或家眷交代转诊可能造成的后果描述。1711296张宇轩1.授权委托书中增加委托人签字不规范。2.输血知情同意书中妊娠史、免疫六项栏空项。内二科1711873封向坤病历中CT报告单非CT室签发报告单。1711373梁晓丽无临床途径知情同意书，授权委托书中委托人2与患者关系栏空项。1711648武江涛无冠脉造影知情同意书；手术统计无术者签字。1711637封向坤无临床途径知情同意书。内三科1711859张虹1.授权委托书不填写内容未划“—”。2.2次骨穿，签1次知情同意书。1711570张林松授权委托书没有填写的工程未划“—”。2.11月19日17:43考虑心肌梗塞无谈话统计。1711862张虹无转院知情同意书。1712313张虹1.无临床途径知情同意书。2.授权委托书不填写内容未划“—”。外一科1711198姬建峰体内植入物知情同意书未勾选项1711026姬建峰手术同意书中与否同意栏空项1712225姬建峰使用自费、贵重药品、检查和医疗耗材告知同意书未勾选项，是自费还是贵重药品不明确。1712233姬建峰1.输血治疗知情同意书中拟实施的输血方案位置填写错误。2.授权委托书空项处未划“—”。1711900陈学智患者签字时间非本人书写为打印时间。1711679陈学智1.无临床途径知情同意书。2.患者签字时间为打印时间非本人填写。1711369陈学智无临床途径知情同意书。1711914陈学智1..检查MRI无知情同意书，2.手术同意书签字时间非本人书写为打印时间。1711052韩晓峰无临床途径知情同意书。1711633李笑昂无转科知情同意书。1711934刘良家眷签字关系栏、电话栏空项，无授权委托书。1712215刘良自动转院无知情同意书外二科1712146杜秀坤1.头颅、颈椎MRI大型检查无知情同意书。2..口腔科会诊意见：10天内进软食，未执行会诊意见。1711714杜秀坤出院前无查体状况。1712213石绍华诊疗“少量蛛网膜下腔出血”，一级护理，无知情同意书。1712238石绍华回绝或放弃医学治疗告知书无患者签字。1711632石绍华手术同意书无医师签字。1710939王孟刚非患者本人签字无委托书。1711670牛岳龙出院前无上级医师意见。1711655牛岳龙硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，一级护理，无知情同意书。外三科1711107武彦增手术同意书无患者签字时间。1711792武彦增1.手术同意书患者签字时间空项，描述“内固定无松动”应为“内固定物松动”。2.体内置入物知情同意书未勾选项。1711571武彦增手术同意书、体内置入物知情同意书、使用术后告知书、输血治疗知情同意书等代理人签字无日期、通讯地址空项。授权委托书不填写的工程未划—。3其它：出院统计未在出院24小时内完毕。1711923武彦增自动转院无知情同意书。1711536赵祎病情谈话统计名称空项。1711661封杰手术同意书复制粘贴模板、内容不全，诊疗尺神经损伤，无术后可能出现尺神经损伤有关的并发症。1711962封杰自动出院无知情同意书。1711656封杰自动出院无知情同意书。1711313封杰“清创缝合术+胫骨结节牵引术”无知情同意书。2.谈话统计前面名称空项。肿瘤科1712149王坤自动出院无知情同意书。1711512杨新书授权委托课本人于“X年X月X日因病入院”，“由作为我的代理人”未填写。2.11月19日输血治疗知情同意书拟实施输血方案填写错误。1711662李艳茹穿刺统计非操作人书写亦无操作人签字。五官科1712160骆娴患儿10岁10月无需授权委托书。1711925高永红转院（自动出院）未订立知情同意书。妇产科1711865王雅娟术中二次签字时间不具体。儿科1711562张爱红使用干扰素，超阐明书用药无知情同意书。麻醉科1711630解秀菊麻醉知情同意书中不用填写的工程划了斜杠不规范，应为“—”；手术室基本医疗保险病人使用自费药品和自费工程知情同意书患者签字无日期。从上图中能够看出合格率最低的三个科室依次为外三科、外二科、外一科。知情同意书存在问题较多的工程为：转科转院、大型检查漏签知情同意书、体内置入物知情同意书订立不规范，未勾选项。2.本月知情同意书订立与10份检核对比持续改善状况工程10月份检查合格率(%)12月份合格率（%）现在病情或病情变化10097输血77.880手术知情同意书57.184麻醉知情同意书33.398体内植入物知情同意书10076大型检查5070超阐明书用药10093转科转院10046自动出院10086临床途径8078授权委托书10086累计81.789从上表中能够看出：麻醉知情同意书有了明显的改善，较前提高了64.7%；输血知情同意书、手术知情同意书、大型检查知情同意书也有了不同程度的改善，其它工程无明显改善。合格率下降较多的工程重要有：体内植入物知情同意书，合格率76%，存在问题为内容未勾选项，存在科室重要为外三科，另首先是外一科；转科转院合格率46%，存在重要问题为漏签，另首先是虽订立了知情同意书，但未告知转院途中可能出现的意外，科室分布无特异性。3.追踪检查持续改善状况本月将上述检查成果及时反馈到问题科室，进行了追踪检查，抽取近期归档病历共68份，订立知情同意书146份，合格率93%,漏签4份。较上次检查合格率增加了4%，具体状况以下：科室住院号主管医师存在问题内一科1712743聂海涛1.知情同意书非患者本人签字无委托书。2.首页“医嘱离院”与实际不符。内二科1712198王芙蕊使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书未勾选项。1712374武江涛一级护理无知情同意书。1712525武江涛其它：首页“医嘱离院”与实际不符。外一科1712434姬建峰手术同意书无患者或代理人意见。外二科1712094牛岳龙一级护理无知情同意书。1711955牛岳龙一级护理无知情同意书。1712401牛岳龙知情同意书非患者本人签字无委托书。外三科1712448武彦增手术同意书患者签字无时间。1712144武彦增使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书未勾选项且无患者及医生签字。妇产科1712509张丽使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书未勾选项。儿科1712350妇科病历新生儿听力筛查知情同意书无日期。肿瘤科1712626李艳茹自动出院无知情同意书。从上图中能够看出知情同意书的订立合格率提高的科室：内一科、内三科、外一科、外二科、外三科、妇产科、五官科、麻醉科；合格率提高的工程涉及：现在病情或病情变化、输血、手术知情同意书、麻醉知情同意书、体内植入物知情同意书、操作知情同意书、大型检查、超阐明书用药、转科转院、自动出院、临床途径，合格率未提高的工程：一级护理（重要存在科室外二科）、目录外用药知情同意书存在问题为“使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书”未勾选项，科室分布无特异性。4.病案首页、附页存在问题及持续改善状况12月检查病案首页共1058份。存在重要问题：编码不精确，首页个别信息（入院途径栏、血型栏、地址栏等）填写不精确。（1）12月各科室综合错误率分析以下图：上图中显示：损伤中毒的外部因素编码栏出错率最高，重要存在于外三科，外二科，内三科；另首先是重要诊疗编码栏、入院途径栏、手术编码栏（ICD-9-CM-3）错误重要存在于外三科。具体问题以下：=1\*GB3①重要诊疗编码错误因素：重要诊疗选择错误与编码不精确。=2\*GB3②损伤中毒的外部因素编码错误因素：编码未填写。=3\*GB3③病理诊疗的病理编码错误因素：填写上炎症疾病的编码。=4\*GB3④手术编码错误因素：编码不精确。（2）首页编码持续改善状况ICD-10编码填写中，重要诊疗的疾病编码、损伤中毒的外部因素编码和病理诊疗的病理编码第三季度检查状况以下图：12月份编码精确率前后对比，重要诊疗编码与损伤中毒的外部因素编码错误率12月呈上升趋势，病理诊疗编码错误率减少。（3）首页附页上病人的信息填写状况存在具体问题：1.入院途径栏填入“――”。2.血型栏填写与化验单不符，填写“血型未查、RH不详”。3.地址栏错误因素是空项。（四）处方、医嘱合理用药存在问题1.I类切口防止用抗菌药品时间偏长（外二科）。2.I类切口防止用抗菌药品选择种类不适宜（外二科）。3.I类切口防止用抗生素无指征（外三科、五官科）。4.毒麻药品处方书写不规范（内二科、肿瘤科）。科室存在问题内一科门诊患者抗菌药品使用率未达标14.4%（责任状10%）内二科门诊患者抗菌药品使用率未达标15.8%（责任状15%）：麻醉电子处方门诊号（）与纸质处方门诊号（）不符内三科门诊患者抗菌药品使用率未达标8.1%（责任状7%）住院患者抗菌药品使用率未达标39.2%（责任状63%）外一科住院患者抗菌药品使用率未达标63.2%（责任状53%）外二科1711595：防止用抗生素时间偏长，病程中未具体统计指征1711100：I类切口防止用抗生素选择不适宜外三科1711554：I类切口防止用抗生素无指征1710766：I类切口防止用抗生素无指征妇产科门诊患者抗菌药品使用率未达标35.2%（责任状20%）