腺垂体功能减退症上呼吸道感染药历

药历建立日期：年06月05日建立人：姓名性别女出生日期年10月01日住院号5100693住院时间年06月05日出院时间06月11日籍贯河南省延津县民族汉工作单位无电话联系地址河南省石婆固乡龙王庙村邮编453200身高(cm)152体重(kg)52体重指数（kg/m2）22.51不良嗜好（烟、酒、药品依赖）无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。主诉：颅咽管瘤术后2月半，阵发性四肢抽搐9小时。现病史：2月半前因“鞍区占位”至首都医科大学三博脑科医院就诊，完善有关检查后于3月19日于全麻下行冠状切口右额开颅经颅底纵裂入路颅咽管瘤切除术，术后予常规激素补充、补液、抗感染等对症治疗，术后病理（未见单）报告：造釉细胞型颅咽管瘤。复查头颅MRI（未见单）示：术区状况良好，未见明显肿瘤残存及复发征象。院外应用激素补充治疗，现治疗方案为：醋酸氢化可的松片（20mg/片）早1/2片，左甲状腺素钠片（50ug/片）早1片半，醋酸去氨加压素片（0.1mg/片）1片/次2次/日，奥拉西坦胶囊1片/日。9小时前无诱因出现四肢抽搐，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无牙关紧闭，无口吐白沫，症状持续约半小时后自行缓和，测体温37.9℃，自行口服“氢化可的松片半片”，急至本地医院查电解质示：钾：3.8mmol/L，钠：157mmol/L，氯：123mmol/L，钙：2.39mmol/L，CO2：25mmol/L，未做特殊治疗，为进一步诊治来我院门诊，就诊时忽然出现四肢抽搐，无意识障碍，急以“垂体功效减退症；颅咽管瘤术；四肢抽搐查因”收入我科。发病后患者神志清晰，饮食正常，大便正常，小便量约为1500ml（入水量约ml），体重未见明显变化。其它：5小时前无诱因出现咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，未做特殊治疗，症状无好转。查体：T:37.4℃P:96次/分R:22次/分Bp:136/65mmHg身高:152cm体重:52kgBMI:22.51kg/㎡发育正常，营养良好，正常体型，急性面容，表情痛苦，神志清晰，自主体位，抱入病房。皮肤、黏膜无苍白、黄染、出血点，右颌下可触及1个肿大淋巴结，活动度好，无粘连，有压痛。眼睑正常，结膜正常，巩膜未见黄染。唇色正常，伸舌居中，扁桃体右侧Ⅰo肿大，咽部有充血。颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无瘢痕。肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双足背动脉搏动好。辅助检查：外院（-06-05）电解质示：钾：3.8mmol/L，钠：157mmol/L，氯：123mmol/L，钙：2.39mmol/L，CO2：25mmol/L。本院（-06-05）血常规：WBC：7.7×109/L，RBC：4.29×1012/L，HB：109g/L，PLT：311×1012/L，N：52.3%，L：40.2%；红细胞比容、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度、嗜酸性粒细胞百分数偏低。（-06-0517:17）急诊电解质示：钾：4.33mmol/L，钠：144mmol/L，氯：108.6mmol/L，钙：2.26mmol/L，磷：2.37mmol/L，CO2：27.4mmol/L。血肌酐：39.8umol/L。总蛋白、白蛋白、球蛋白偏低。（-06-0523:37）急诊电解质示：钾：4.16mmol/L，钠：140mmol/L，氯：107.1mmol/L，钙：2.16mmol/L，磷：1.81mmol/L，CO2：26.4mmol/L。（-06-06）颅脑平扫CT示：1、颅脑术后变化2、考虑两侧硬膜下积液。既往病史：否认“结核、疟疾”等传染病史及亲密接触史。否认“高血压病”病史。否认“糖尿病”病史。否认“心脏病”病史。否认“脑血管疾病”病史。否认“输血”史。无外伤史。否认药品过敏史。否认食物过敏史。防止接种史随本地计划免疫。既往用药史：醋酸氢化可的松片（20mg/片）早1/2片，左甲状腺素钠片（50ug/片）早1片半，醋酸去氨加压素片（0.1mg/片）1片/次2次/日，奥拉西坦胶囊1片/日。家族史：父亲体健。母亲体健。1弟体健。家族中无遗传性疾病史及传染性疾病史。过敏史：无。药品不良反映及处置史：无。入院诊疗：1、垂体功效减退症；2、颅咽管瘤术后；3、四肢抽搐查因电解质紊乱？癫痫？4、上呼吸道感染。出院诊疗：腺垂体功效减退症；颅咽管瘤术后；中枢性尿崩症；癫痫持续状态；上呼吸道感染。初始治疗方案分析：初始治疗药品：药品名称用量使用方法开始时间5%葡萄糖注射液250ml250mlStivgtt-06-050.9%氯化钠注射液500ml500mlStivgtt-06-055%葡萄糖注射液500ml氢化可的松注射液10mg500ml40mgStivgtt-06-05地西泮注射液10mg5mgStiv-06-055%葡萄糖注射液100ml注射用奥美拉唑20mg100ml20mgQdivgtt-06-05苯巴比妥钠注射液0.1g0.1gQ8hih-06-0520%甘露醇注射液250ml125mlQ8hivgtt-06-050.9%氯化钠注射液250ml维生素C注射液0.5g250ml1gStivgtt-06-05初始治疗方案分析：患者在外院查电解质紊乱，钠：157mmol/L，既往颅咽管瘤术后，中枢性尿崩症引发失水可能性大。属于轻度高渗性失水。根据《内科学第八版》指出，静脉可补充5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液或0.9%氯化钠注射液。适宜补钾及碱性液。补液速度宜先快后慢。重症者开始4～8小时内补充液体总量的1/3～1/2,其它在24～48小时补完。根据《颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识》指出对于高钠血症的患者，建议血清钠浓度下降速度1mmol/L。由于患者中枢性尿崩症可能性大，补液需根据患者出水量大小和减轻症状为主。经分析合理。当发生腺垂体功效减退时，首先受累的是GH、PRL、LH/FSH,然后是TSH，最后是ACTH。有时ACTH受累也可早于TSH。治疗原则是，应先予以糖皮质激素治疗，再予以甲状腺素治疗或最少同时合用糖皮质激素，以免发生肾上腺危象。由于甲状腺素会加速皮质激素的代谢，易诱发肾上腺危象。患者即使未发生垂体危象，但5小时前无诱因出现咽痛、流涕，也宜应静脉激素治疗，激素治疗以氢化可的松注射液为首选。以缓和患者的症状为主。氢化可的松生理剂量为20～30mg/d，泼尼松生理剂量为5～7.5mg/d。发生垂体危象的解决：首先应予以静脉推注50%葡萄糖注射液40～60ml纠正低血糖，随即5%葡萄糖氯化钠注射液维持治疗，静脉滴注氢化可的松，第1个24h用量为200～300mg（如50～75mg加入到500ml0.9%氯化钠注射液中以20滴/分静脉滴注，每6.25h滴注完毕），当有感染时主动抗感染治疗，当有水中毒时加强利尿等。该患者入院未昏迷，未有肾上腺危象发生，静脉氢化可的松注射液40mg，20滴/分，根据阐明书知疗程不超出3～5天，经分析合理。患者入院颅脑平扫CT示：1、颅脑术后变化2、考虑两侧硬膜下积液。根据《颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识》指出：维持电解质平衡，尽量避免使用甘露醇等脱水性药品。经分析不合理。患者为颅咽管瘤术后，按照《应激性溃疡防治专家共识》知：严重颅脑损伤需要防止性使用PPI制剂。经分析合理。初始药品治疗方案监护计划：疗效监测实时监测电解质和出入水量状况，观察高钠血症与否纠正。监测血压，临床体现调节糖皮质激素。安全性监测患者入院后监测电解质和出水量状况，补充糖皮质激素应模拟昼夜生理性分泌，避免过量补充。监测患者血压，必要时监测血糖。用药依从性评定及用药教育患者入院后，需完善三大常规、肝肾功效、电解质、甲状腺功效等检查，需听从医务人员安排，准时定量服药，若有头晕、水肿、乏力、畏寒等状况及时告知医务人员。服用糖皮质激素时避免忽然停药，减量要逐量。当超出12h未得到医疗救助时，应随身携带注射用的糖皮质激素。家中准备一瓶氢化可的松，方便应急使用。轻度尿崩症，仅需多饮水；若中、重度时，每日尿量不不大于4000ml需要药品治疗，在充足的饮水供应和适宜的抗利尿治疗下，普通能够基本维持正常的生活，对寿命影响也不大。腺垂体功效减退患者常需终身行靶腺激素治疗。缺啥补啥，不多补不少补，当有应急状况发生时（感染、手术、外伤），应适宜增加糖皮质激素用量。上呼吸道感染、拔牙等应将糖皮质激素量增加1倍，直至症状控制。当有手术、心肌梗死、严重外伤和感染，应予以氢化可的松200～300mg/d。有恶心、呕吐、腹泻时，可注射氢化可的松，防止肾上腺危象的发生。使用糖皮质激素时可适宜低钠、高钾、高蛋白饮食。适宜补充钙剂和维生素D。可适宜防止胃肠道溃疡和出血的药品。氢化可的松生理剂量为20～30mg/d，泼尼松生理剂量为5～7.5mg/d。当有肝功效损伤时，最佳用氢化可的松。重要治疗药品：药品名称用量使用方法开始时间停止时间5%葡萄糖注射液250mlStivgtt-06-0516:34-06-05-06-0602:19-06-06500ml-06-078:00-06-070.9%氯化钠注射液500ml500mlStivgtt-06-05-06-05Bidivgtt-06-0616:45，18:12-06-06-06-0700:40，15:25-06-07-06-0802:20，10:00-06-085%葡萄糖注射液500ml氢化可的松注射液10mg500ml40mgStivgtt-06-05-06-07500ml20mg-06-08-06-08地西泮注射液10mg5mgStiv-06-05-06-050.9%氯化钠注射液维生素C注射液0.5g250ml1gStivgtt-06-05-06-06500ml1gTidivgtt-06-062:19，10:55,18:12-06-060.9%氯化钠注射液100ml10%氯化钠注射液10ml100ml30mlStivgtt-06-0711:26-06-075%葡萄糖注射液100ml注射用奥美拉唑20mg100ml20mgQdivgtt-06-05-06-09苯巴比妥钠注射液0.1g0.1gQ8hih-06-05-06-0620%甘露醇注射液250ml125mlQ8hivgtt-06-05-06-06左甲状腺素片50ug50ugQdpo-06-09-06-11醋酸去氨加压素片0.1mg0.05mgBidpo（早、晚11点）-06-07-06-09Q8hpo-06-09-06-11氢化可的松片10mg10mgQd（10点）po-06-08-06-08早8点10mg，下午4点5mgBidpo-06-09-06-11药物治疗日志06月06日（入院第二天）患者状况：患者精神较前好转，神志清，精神普通，饮食尚可、睡眠差，大便1次，小便6次，血压：116/61mmHg，复测：128/85mmHg，脉搏：92次/分，体温：36.7℃。昨日13h入水量：2130ml，出水量：3830ml。昨日请神经内科会诊，考虑：癫痫持续状态。建议：1、脱水、吸氧、止痉解决；2、头颅MRI、腰穿、脑电图助诊。补充查体：右侧babinski征可疑阳性，左侧病理征未引出。辅助检查：（-06-06）尿常规：尿比重≦1.005，其它无异常。（-06-06）空腹血糖：7.53mmol/L。糖化血红蛋白：5.08%。超敏C反映蛋白、血沉凝血六项、血脂无异常。（-06-0605:37）急诊电解质：钾：4.31mmol/L，钠：140mmol/L，氯：106.4mmol/L，钙：2.26mmol/L，磷：1.62mmol/L。（-06-0620:36）急诊电解质：钾：3.93mmol/L，钠：136mmol/L，氯：103.7mmol/L，钙：2.12mmol/L，磷：1.68mmol/L（-06-06）甲功三项：FT3：4.62pg/ml，FT4：1.49ng/dl，TSH：0.000uIU/ml。增加医嘱：5%葡萄糖注射液250mlstivgtt0.9%氯化钠注射液500mlstivgtt16:45,18:120.9%氯化钠注射液500ml维生素C注射液1gstivgtt2:19，10:55,18:12医嘱改动：无。停止医嘱：无。治疗方案分析：现在患者出水量较多，昨日出水量为3830ml，入水量偏少，补液合理。用药监护：输液过程中勤查电解质，避免输注过量引发低血钠。06月07日（入院第三天）患者状况：患者未再出现四肢抽搐，昨日24h入水量：5760ml，出水量：6560ml。神志清，精神普通，睡眠差，大便1次，小便5次，血压：129/80mmHg，脉搏：86次/分。副主任医师查房后批示，不除外术后瘢痕组织再次造成脑积水引发续发性癫痫，建议行头颅CT以鉴别诊疗。患者近期有感染史，结合神经内科会诊意见，不排除病毒性脑炎可能性，建议行腰穿进一步检查。查甲功提示甲状腺功效亢进，考虑药品替代治疗所致药品性甲亢，示调节“优甲乐”剂量。辅助检查：（-06-07）电解质：钾：3.62mmol/L，钠：128mmol/L，氯：97.8mmol/L，钙：2.09mmol/L。（-06-0715:01）急查电解质：钾：3.82mmol/L，钠：136mmol/L，氯：103.8mmol/L，钙：2.15mmol/L，磷：1.21mmol/L。增加医嘱：5%葡萄糖注射液500mlstivgtt0.9%氯化钠注射液500mlstivgtt00:40,15:250.9%氯化钠注射液100ml10%氯化钠注射液30mlstivgtt11:26醋酸去氨加压素片0.05mgbidpo医嘱改动：无。停止医嘱：无。治疗方案分析：计算血浆渗入压=2×（钠+钾）+血糖,血浆渗入压<275mOsm/kg。可知为低渗性轻度低钠血症，需要高渗盐水治疗。惯用高渗性氯化钠为3%氯化钠注射液静脉滴注。0.9%氯化钠注射液100ml+10%氯化钠注射液30ml=3%氯化钠注射液130ml。使得血钠目的达成130～135mmol/L。经分析合理。由于患者为低渗性低钠血症，可能是由于输注大量液体量引发，减少输注量，增加抗利尿激素。经分析合理。用药监护：亲密监测电解质，使用抗利尿激素期间，适宜限制饮水，避免水中毒。06月08日（入院第四天）患者状况：患者无诉特殊不适，昨日24h入水量：3680ml，出水量：4070ml。大便1次，小便5次，脉搏：84次/分。辅助检查：（-06-0811:04）急诊电解质：钾：3.50mmol/L，钠：133mmol/L，氯：98.3mmol/L，钙：2.12mmol/L。（-06-0817:50）急诊电解质：钾：4.13mmol/L，钠：136mmol/L，氯：103.0mmol/L，钙：2.26mmol/L，磷：1.46mmol/L。增加医嘱：0.9%氯化钠注射液500mlstivgtt02:20,10:00氢化可的松片10mgqdpo医嘱改动：5%葡萄糖注射液500ml氢化可的松注射液由40mg改为20mgstivgtt停止医嘱：无。治疗方案分析：患者症状明显减轻，改口服糖皮质激素。氢化可的松生理剂量为20～30mg/d，当添加氢化可的松10mgqd口服时，减静脉滴注氢化可的松剂量合理。用药监护：注意检查电解质。06月09日（入院第五天）患者状况：患者未诉特殊不适，昨日24h入水量：2620ml，出水量：3680ml。大便3次，小便6次，脉搏：88次/分。体重：52.5kg。辅助检查：（-06-09）电解质：钾：4.30mmol/L，钠：135mmol/L，氯：101.1mmol/L，钙：2.23mmol/L。增加医嘱：左甲状腺素钠片50ugqdpo医嘱改动：醋酸去氨加压素片由0.05mgbidpo改为0.05mgq8hpo氢化可的松片10mgqdpo改为早8点10mg下午4点5mgpo。停止医嘱：无。治疗药品分析：该患者入院时，食欲差，根据《+T