神经系统护理评估

神经系统护理评定目的：1.评定患者神经系统功效及变化。2.判断与否需要进一步治疗或治疗的效果。有关理论知识：1.神经系统涉及由脑和脊髓构成的中枢部，以及与之相连的周边神经即脑神经、脊神经和内脏神经。2.神经系统是人体构造和功效最复杂的系统，在体内起主导作用。其功效是：控制和调节其它系统的活动，使人体成为一种有机的整体；维持机体与外环境之间的统一。3.神经系统评定是护理系统评定的重要构成部分。及时、精确的神经系统评定，能够判断神经系统的功效及变化，为进一步诊疗、治疗提供资料，也可觉得患者的急救赢得贵重的时间。—Glasgow昏迷评分表评定患者睁眼、言语及运动三方面的反映，根据所得评分高低能够反映意识障碍的程度。积分越低，表达意识障碍越严重。5.本操作合用于需要严密观察神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。用物：手电筒听诊器血压计操作流程：项目操作环节解释和注意点准备1.规范洗手，向患者及家眷作自我介绍。2.评定病房环境、床单位及患者，解开约束具。3.询问睡眠状况，关注患者及家眷情绪。解释检查目的及配合要点。4.放下同侧床栏，如病情允许，置患者平卧位。易于观察、操作。操作程序评定意识苏醒程度，涉及能否唤醒和意识障碍的程度（GCS—Glasgow昏迷评分量表评定）呼唤患者的名字。如果呼唤无反映，用力摇晃患者的肩膀。仍无反映，评定患者气道、呼吸、循环，CPR流程。排除患者心脏骤停后，予以疼痛刺激，办法有：用手指沿眶骨缘压迫；用手掌关节沿胸施压滑动等。应避免造成患者损伤。观察患者睁眼反映：4—自主睁眼3—呼唤睁眼2—经疼痛刺激睁眼1—没有反映患者能被唤醒或刺激后唤醒，通过询问患者评定其定向力：问患者：“你在什么地方？”气管插管或切开患者可问：“这里是你家吗？”“这是医院吗？”等闭合性问题。问患者：“现在是几月份？”“今天是几号？”“现在是上午还是下午？”就床边的家眷或医务人员，问患者：“他/她是你什么人？”评定患者与否能讲话？讲话清晰？词不达意？发音含糊？就语言反映进行评分：5—回答对的4—回答错误3—语无伦次2—只能发声1—没有反映评定患者与否恪守指令，嘱患者“握住我的手”。“摇一摇你的头”。等，观察起运动反映：6—遵令动作5—疼痛刺激有定位动作4—疼痛刺激有退缩动作3—疼痛刺激肢体屈曲2—疼痛刺激肢体曲展1—没有反映2.评定瞳孔反映：用左手拇指和食指将患者双眼上睑上提，先将电筒光照在患者鼻梁部位，观察瞳孔大小、形状、位置与否对称。（苏醒患者，嘱其注视远处。）光反射：用电筒光快速从侧方分别照射左右瞳孔，观察瞳孔与否呈活跃和对称收缩。感光瞳孔缩小为直接对光反射，对侧未感光瞳孔收缩未间接对光反射。3.评定四肢肌力：患者双手平放在身体两侧，前方无妨碍，暴露双腿。如果患者苏醒合作，检查者伸出中指和食指，让患者伸手紧握，感觉患者的握力，评定上肢肌力。让患者尽量抬高低肢，检查者施予下压的阻力，评定下肢肌力。■0级：完全瘫痪。■1级：可见肌纤维收缩而无肢体远动。■2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。■3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗普通阻力。■4级：能作抗阻力运动，但较正常差。■5级：正常肌力，用S表达。意识不清，不能配合肌力检查的患者，观察其有无自发运动。4.评定生命体征：观察有无收缩压增高，脉压增宽，随即血压下降。观察有无缓慢心率观察呼吸频率﹑节律﹑深浅度的变化，注意有无呼吸暂停现象。持续体温过高，应考虑与否为中枢性高热。苏醒患者，进行头痛评分。意识不清或昏迷患者根据行为疼痛评预计表评分。因眼肌麻痹，眼睑肿胀不能睁眼用“C”表达。醒状昏迷患者睁眼评分为“1分”。近期记忆缺失，定向错误等常是意识变化的早期症象。评定地点定向力。评定时间定向力。评定人物定向力。气管插管患者，语言用“T”表达。患者意识清晰，但有言语障碍，用“D”表达。如果观察到两个不同反映，则评好的那一种。理解皮层功效。对疼痛刺激体现出痛苦，厌恶表情，或对刺激能规避。去皮层体位：上肢呈内收，内旋及屈曲，下肢呈伸张状态。去大脑体位：四肢均呈内收，内旋及强直性伸张姿势。提示脑损害严重，预后差。动眼神经和脑干（交感神经纤维）支配瞳孔大小和反映。针尖样瞳孔—桥脑损伤：一侧瞳孔散大―动眼神经受损，一侧脑损伤：一天瞳孔缩小―颈交感神经损伤：双侧瞳孔小光反射消失―脑干病变：双侧瞳孔散大固定―最多见于脑疝晚期。评定肌力时，注意比较左﹑右两侧。肌力4级下列，评定原则上下肢相似。0级：为A表达。1~4级：用W表达。须描述肌体几级，如“W∕3+”。5级：用S表达。自发运动：用SP表达。中﹑重度急性颅内压增高时，会出现Cushing综合征：体现为：呼吸慢而深，脉搏缓慢有力，血压升高。头痛为颅内压增高体现之一。患者/家眷教育：1.神经系统评定规定精确性较高，需要护患双方的充足信任与合作。2.评定过程中可能会对患者造成不适，但却能够及时发现患者的病情变化。3.在评定过程中，需家眷共同协助护士避免患者发生拔管、坠床、伤人等意外状况。4.指导家眷：患者出现意识程度下降，如难以唤醒、鼾声加重、大小便控制力下降和烦躁不安、激烈头痛、呕吐等状况，及时告诉护士。护理统计：1.成果统计在ICU的重症统计单和神经系统的重症统计单上。2.需统计：GCS总分、各分项分数、瞳孔大小、对光反射、肢体肌力、生命体征及其它所发现的阳性症状和体征。3.护士签名及日期、时间。神经内科护理床边体格检查流程自我介绍，必要时放下同侧床栏。询问睡眠状况，关注病人情绪。3.神经系统：神志，瞳孔大小及对光反映。4.口腔粘膜状况：观察有无出血，破损，白斑等。5.呼吸系统：·规定听诊器紧贴病人皮肤，勿隔衣操作。·双侧对称听诊，听诊区域前胸为肺尖，肺中部，肺底部，后胸为两侧肩胛骨下端，两侧肺底部。·听诊时嘱病人做深呼吸，听诊时间1—2个呼吸回合。·有无咳嗽，咳痰，胸闷，咯血，气急等。6.循环系统：听诊心尖部心律及心率，有无心脏杂音，测脉搏。7.评定双上肢肌力，双手握力，双侧手指毛细血管充盈度。8.全身皮肤状况：特别是骨隆突部位，如后枕，耳廓，肩胛骨，尾骶部，足跟部，双侧踝部等。9.消化系统：·视诊：观察腹部有无包块等。·听诊：以脐为中心，划十字，分为4个象限，分别听诊肠鸣音，每个象限听到一次即可，最后一种象限听诊1分钟。·触诊：从左下腹开始。·询问有无腹痛，腹胀，大便状况等。泌尿系统：关注尿色，尿量等。检查下肢肌力。水肿：找到胫骨前端，用大拇指按压，检查有无水肿，同法按压双侧内外踝。检查双侧足背动脉。将双手放置患者足底，嘱患者用力蹬检查者，检查双下肢的力量。对有留置针的患者，应当评定留针的部位，有无红肿痛，留置时间等；有引流管的患者，检查敷料，引流管有无扭曲，折叠，引流量，色，性状等。此流程为体检的基本过程，在体检过程中，应当根据病人的病情有针对性地再认真询问及检查，总的原则视具体状况而定。附：神经内科病人根据不同病种体格检查的重点：·脑梗塞：神志，瞳孔，面舌瘫，咽反射，肌力，肌张力，全身皮肤特别是骨隆突部位，深浅感觉，平衡能力（能够下床活动的病人），足背动脉等。·重症肌无力：咽反射，延髓肌，颈肌，呼吸机，四肢骨骼肌等。·格林—巴利综合征：面瘫，咽反射，深浅感觉。·癫痫：全身皮肤粘膜，涉及口腔粘膜。·蛛网膜下腔出血：脑膜刺激征，睡眠，大便状况。·帕金森氏病：咽反射，震颤，面部表情，肌张力，步态，大小便状况等。护理体格检查原则项目内容分值扣分原则扣分用物护士准备：衣帽整洁，洗手2本身准备不当扣2分物品准备：治疗车，治疗盘，听诊器，血压计，（体温表，酒精棉球可不准备），纱布（或纸巾），手电筒，压舌板，污物桶，擦手液，统计本，笔3少一件扣1分操作步骤1.携用物到床边，自我介绍，放下同侧床栏2未介绍扣1分未放床栏扣1分2评定患者（睡眠，情绪及疾病有关的内容）做好解释，获得患者的配合，拉好床帘5未评定扣3分未解释扣1分未拉床帘扣1分3.按规定测体温（可不测）→脉搏→呼吸→血压，成果反馈给患者并统计10每项操作不符合原则扣2分操作次序错误扣2分未反馈扣1分未统计扣1分4.神经系统：评定意识，检查瞳孔大小及对光反映4检查办法错误一项扣2