危重患者护理常规

Preparedon22NovemberPreparedon22November危重患者护理常规危重患者护理常规1月15日对于危重患者的护理，护士不仅要重视技术性的护理、专科护理，同时也不能无视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功效、基本生活需要、舒适安全的需求，防止压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全方面、认真、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理统计单上具体统计观察成果、治疗通过、护理方法，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。1、危重患者的病情监测危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功效进行持续监测能够动态理解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊疗和急救解决极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功效的监测等。中枢神经系统监测：涉及意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的鉴定等，其中最重要的是意识水平监测。循环系统监测：涉及心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功效和血流动力功效监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养成果；血气分析；胸片等。肾功效监测：涉及尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐去除率的测定。生命体征的监测：是简便易行、反映病情缓和或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。2、加强临床基础护理进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。皮肤护理由于长久卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。排便护理协助患者大小便，必要时予以人工通便；留置尿管者执行留置尿管护理常规。呼吸功效训练通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等防止分泌物淤积、肺炎、肺不张等。苏醒患者激励定时做深呼吸或予以轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射削弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，引发呼吸困难甚至窒息，应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通。保持导管畅通应妥善固定多个引流管，安全放置，保持畅通，操作时严格无菌技术，避免逆行感染。肢体功效锻炼做四肢主动或被动运动，病情平稳时尽早进行肢体运动，增进血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。3、加强心理护理在对患者进行急救过程中，由于多个因素的影响，会造成患者产生极大的心理压力，因此心理护理是护理人员重要职责之一，护士应做到：体现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。操作检查治疗时，注意保护患者隐私。在做任何操作前向患者做简朴清晰的解释，给患者充足的信赖和安全感。对因人工气道或呼吸机治疗出现语言沟通障碍者，应与其建立其它有效沟通的方式，激励患者体现本身感受，确保有效沟通。尽量多采用治疗性触摸，可引发患者注意，传递关心。4、危重患者风险评定项目早期识别危重患者，采用生命体征预警评分。收缩压(mmg)心率（次/分）呼吸（次/分）体温3210321032103210<80>18080-100160-180101-159<40>140140-12141-49101-12050-100<5>40<931-4021-3010~20>40<35方法：①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超出2小时；②若单项评分为2分，按医嘱或病情变化测量，最长不超出1小时；③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超出30分钟。④报告医生，遵医嘱用药或观察。对长久卧床的患者，采用Wells评分量表评定下肢深静脉血栓发生的风险。项目分数活动性肿瘤（术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗）1瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1持续卧床>3d或12周内行手术1沿深静脉径路局部有压痛1小腿、大腿水肿1与无症状下肢比较，小腿周径增粗≥3cm（原则测量位置在胫骨粗隆下缘10cm）1凹陷性水肿（有症状的一侧下肢更明显）1对应的浅表静脉充盈1最少有与DVT（深静脉血栓）同样可能性的其它诊疗-2方法：低度危险0分；中度危险1~2分；高度危险≥3分（1）体位：取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平20cm~30cm，以增进静脉回流，避免膝下垫枕。（2）激励活动：深呼吸、咳嗽、扩胸运动，踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈伸练习、活动量宜循序渐进。（3）输液护理：静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液，提高静脉穿刺成功率，尽量一针见血；需长久输液的病人，尽量置留置针，以减少静脉穿刺次数，减少血管内膜损伤。（4）饮食护理：指导病人避免高胆固醇饮食，予以低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便畅通，劝其戒烟。（5）基础护理：无用热禁忌症，晨晚间用温水泡脚30分钟。对昏迷患者，采用Glasgow(GCS)格拉斯哥昏迷评分评定意识状态的变化。睁眼反映（E)言语反映(V)(插管VT)运动反映(M)能自行睁眼4能应答，定向对的5能按指令完毕动作6呼之能睁眼3能应答，定向不对的4刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛能睁眼2胡言乱语，不能应答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音，无语言2刺痛时双上肢呈过分屈曲3不能发音1刺痛时四肢呈过分伸展2无反映1方法：低于8分为重型颅脑损伤，提示昏迷，分值越低提示意识障碍越重，及时与医生沟通解决。对留置多个管道的患者，进行防止评定患者拔管的风险评定。项目分数分数合作程度合作0不合作1拔管倾向无0有1双上肢活动能力无0有1坐起能力无0有1使用约束带有0无1使用镇静药有0无1使用寸带固定有0无1胶布固定程度固定0松动1呼吸机管道活动度有0无1方法：1-3分低度危险，4-6中度危险，7-9高度危险。对危险程度高的患者加强监护和宣传教育，采用对应防护方法。对使用呼吸机及存在“误吸/窒息”风险的患者，采用防止VAP（呼吸机有关性肺炎）评定表。项目分数分数胃内容物返流无0有1胃内容物误吸无0有1咳嗽反射有0无1排痰能力有0无1床头抬高30度有0无1口腔及气囊上方分泌物去除有0无1口腔护理有0无1翻身叩背有0无1方法：1-3分低度危险，4-6中度危险，7-8高度危险。对危险程度高的患者加强监护和宣传教育，采用对应防护方法。对吞咽功效异常的患者，采用洼田饮水实验评定其吞咽功效：让病人取端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳状况。正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3、4、5级。1级能顺利地一次将水咽下2级分2次以上，能不呛咳地咽下3级能一次咽下，但有呛咳4级分2次以上咽下，但有呛咳5级频繁呛咳，不能全部咽下方法：1、1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度适宜，确保安全；2、2级以上，有误吸的危险，做好多个防止方法，必要时遵医嘱留置鼻饲。激励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充足咀嚼。对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。采用抬高床头等其它方法，减少误吸的发生。对留置尿管的患者，进行导尿管有关性尿路感染的风险评定。1.评定症状：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。2.评定体征：下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。3.尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。方法：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定时更换尿袋④保持尿管畅通⑤病情许可指导饮水、患者压疮、跌倒/坠床风险评定按有关规定贯彻采用防止护理方法压fan①放置警示标记②使用气垫床③Q1h翻身④Q2h翻身⑤局部减压⑥保持床单位及皮肤清洁干燥⑦营养支持跌倒/坠床：①放置/佩戴警示标记②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴下肢深静脉血栓：①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用动静脉泵⑤使用足底静脉泵误吸/窒息：①头偏向一侧②抬高床头③去除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣传教育⑧非计划性拔管：①妥善固定②健康宣传教育③使用约束带④加强巡视⑤分类标记泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定时更换尿袋④保持尿管畅通⑤病情许可指导饮水⑥生命体征预警：1.体温异常：①查看并去除环境因素②低温者注意保暖③病情许可激励发热患者饮水④告知医生，遵医嘱用药或观察⑤降温方法（冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、温水或酒精拭浴）⑥监测体温2.P、R、BP异常：①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超出2小时；②若单项评分为2分，按医嘱或病情变化测量，最长不超出1小时；③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超出30分钟。④报告医生，遵医嘱用药或观察。⑤注：1、本表单合用于病危/病重患者的风险评定，入院或告知病危/病重时2小时内完毕风险评定；遇急救时可延长至6小时内完毕；常规每日进行风险评定1次。2、评定后在“评分”栏内填写评定得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。对存在风险患者采用对应护理方法，并在“方法”栏内填写对应序号。同时对于压疮评定在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌，跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等评定存在高度风险的患者床头牌内放置对应警示牌。评定2.评定患者神经系统：观察意识变化，必要时进行谵妄评定，评定GCS评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功效衰竭。3.评定心血管系统：心率、心律，必要时监测肺动脉嵌压，心排量等。4.评定呼吸系统：观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音；监测机械通气参数、氧饱和度、血气成果计算氧合指数(氧分压／氧浓度)。5.评定消化系统：胃肠减压及肠外、肠内营养状况；观察有无腹胀、腹痛；观察肝功效，与否出现黄疸；必要时监测腹腔内压。6．评定泌尿系统：尿量和尿液性状，长久留置导尿者警惕尿路感染的并发症；化验成果，肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。7．评定凝血功效：观察与否有出血倾向：穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处与否出血，皮肤与否出现瘀斑；化验指标：DIC、PT／APTT、血小板。8．评定引流管和皮肤：引流管引流的量、性状、周边的皮肤及固定状况；与否出现栓塞、感染等并发症；皮肤、口腔粘膜完整度；皮肤水肿程度，注意与否有下肢深静脉血栓形成。9．评定其它检查和化验：血常规、电解质(特别注意血钾、血糖)、多个培养成果、特殊化验成果：乳酸、C反映蛋白、D二聚体等。10．评定用药效果。护理方法1、休息和体位卧床休息，减少耗氧量。肢体水肿者抬高患肢超出心脏平面。人工气道患者常规半卧位，床头抬高30度以上，以利于肺部通气，避免呼吸机有关性肺炎的发生。进展为ARDS时，可按照医生规定安置俯卧位。镇静患者按照医生规定调节药品剂量，维持适宜的苏醒度。有效约束和床栏保护患者，避免意外拔管和坠床。根据压疮评分予以气垫床或者其它防止褥疮的方法。2、口腔护理：用专用的漱口产品进行口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内的定植菌。口腔有溃疡及霉菌应及时局部用药。3、维持适宜的体温：高热患者应用物理降温和药品降温。使用消炎痛栓降温时注意患者出汗和血压状况。低温患者适宜保温，能够使用电热毯。4、呼吸支持按照氧饱和度及血气成果调节氧疗方式，确保最佳氧合，使氧分压和二氧化碳分压在正常范畴内。妥善固定人工气道，观察有无并发症：气切口感染、皮肤粘膜破损、气道内出血等。定时翻身叩背，协助患者排痰。机械通气：避免大潮气量及高平台压，以6ml／kg的小潮气量及<30cmH20的平台压维持通气。尽量用最小的PEEP避免肺泡塌陷。主动防止呼吸机有关性肺炎(VAP)的发生。5、循环支持抗休克：适宜补充晶体和胶体，在诊疗休克的最初6小时内，达成中心静脉压(CVP)在8—12mmHg，平均动脉压(MBP)≥65mmHg，尿量>0．5ml／(kg／h)，上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度>70％；对于腹内压增高和机械通气患者CVP维持在12—15mmHg.合理使用血管活性药品，惯用的药品有去甲肾上腺素和多巴胺。使用时应选用中心静脉给药，并维持血压平稳。6、营养支持和消化系统功效维护根据医嘱早期开始肠内营养，参考肠内营养护理常规。肠外营养见肠外营养护理常规。按照医嘱使