过敏性紫癜课件

过敏性紫癜1主诉2戴某，男，5岁19床双下肢皮疹、间断腹痛24天，全身皮疹1周现病史简介：32016.6.18.

患儿无明显诱因出现腹痛，双下肢可见少许散在皮疹，家人未予重视；6.19.

患儿腹痛加重，伴呕吐，予以口服藿香正气水后无好转，遂就诊于长沙市妇幼保健院，完善腹部彩超，血、尿常规等相关检

査后拟诊为“胃肠型感冒”并予以对症治疗（具体不详）2天后，腹痛、呕吐未见明显好转；转诊至湖南省旺旺医院，行腹部彩超提示肠道积气，予开塞露肠道减压等对症治疗后未见明显好转；转诊于湖南省人民医院，查体液免疫全套、狼疮全套、抗幽门螺杆菌抗体、过敏原检测、胸片：基本正常；尿常规：红细胞65.7个/ul，细菌120.2个/ul，蛋白阴性，诊断为“腹型过敏性紫癜”收住入院，入院后予以甲强龙、法莫替丁等对症治疗后，腹痛呕吐症状消失，病情好转于6月29日出院。7.4

患儿皮疹进一步加重，全身可见，色鲜红，突出皮肤抚之碍手，压之不褪色，偶有腹痛，无呕吐，自服西替利嗪抗过敏皮疹未见明显消退；7.8

患儿母亲发现患儿大便中带有少许鲜红色血液，为求进一步诊疗来我院就诊，门诊查血常规：WBC6.17X10^9/L

N

46.7%L

42%HGB

122

g/L

PLT251X10/L；CRP(―)；尿常规：隐血2+,蛋白+，红细胞59.2/ul，白细胞31.3/ul，门诊遂以“过敏性紫癜”收住我科。4入院症见：5无发热，偶咳，双下肢及胸腹部可见红色丘疹，凸出皮面，

压之不褪色，无瘙痒、双下肢疼痛，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕头痛，食纳欠佳，寐可，大便成形，色略红，无肉眼血尿。既往史：2014年手足口病，余无特殊个人史、家族史：无特殊可询体格检查6T:36.3℃

P

:106次/分

R

:36次/分

W

:28Kg

BP:110/66mmHg胸腹部、背部、双下肢可见散在红色皮疹，突出皮肤，抚之碍手，压制不褪色。全身浅表淋巴结无肿大。齿龈正常，咽部充血，右侧可见一个疱疹，扁桃体II度肿大，无脓性分泌物。心肺、腹部、神经系统检查：均未见异常。辅助检查7(2016.6.22

湖南省人民医院)体液免疫全套、狼疮全套、抗幽门螺杆菌抗体、过敏原检测、胸片：基本正常尿常规：红细胞65.7个/ul，细菌120.2个/ul，蛋白阴性(2016.7.11

我院门诊)血常规：WBC

6.17X10^9/L

N

46.7%L

42%HGB122

g/L

PLT

251X10/L；CRP(―)尿常规：隐血2+,蛋白+，红细胞59.2/ul，白细胞31.3/ul。初步诊断：8中医诊断：紫癜血热妄行辩证分析：患者男，5岁，以双下肢皮疹、间断腹痛24天，全身皮疹1周为主症，舌红，苔黄腻，脉浮、数，风热外袭，咽喉为肺胃之门户，风热上乘咽喉，则致咽喉红肿；风热灼伤血络，血溢脉外，则见紫斑、尿血。辨病属紫癜范畴，辨证为风热伤络。本病病位在里，病性属实，预后一般。西医诊断：1.过敏性紫癜2.紫癜性肾炎9诊断依据：过敏性紫癜：患儿双下肢及胸腹部可见皮疹，突出皮肤，抚之碍手，压之不褪色，期间出现腹痛，于外院诊断为过敏性紫癜，可诊断；紫癜性肾炎：患儿为过敏性紫癜，复査尿常规可见隐血及尿蛋白，可诊断。诊疗计划：10中医儿科护理常规，一级护理，陪护，普食；完善相关检査：三大常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、血沉、血糖、免疫全套、乙肝、风湿全套、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、手足口病抗体、PPD皮试、外周血细胞形态学检测等；治疗上：西米替丁静滴Qd护胃、抗过敏；单磷酸阿糖腺苷静滴Qd抗病毒；复方甘草酸苷静滴Qd抗过敏：维生素C静滴Qd增加血管通透性；入院后病情变化117.12

查房患者双下肢可见散在红色皮疹较前减退。接回报：尿微量白蛋白31.50↑；肾功能：尿酸351.00↑umol/L；大便常规+0B、血沉、风湿全套、电解质、心肌酶无异常。治疗上：加用福辛普利纳片剂扩张血管，减少外周血管阻力。中医以凉血解毒，化淤消斑为法，方药以犀角地黄汤合小蓟饮子加减，具体处方如下：水牛角【先煎】30g生地黄5

g赤芍8

g牡丹皮6

g紫草10

g小蓟炭10g淡竹叶5

g益母草10

g炒栀子5

g当归6

g炒鸡内金6g甘草5

g牛膝6

gX3付，水煎服，日服一剂，分两次服入院后病情变化7.13-14查房患者皮疹明显消退，扁桃I度肿大接 报：BR:W

BC7.29

*10^9/L N

39.5%

HGB115g/L

PLT242*10^9/LCRP<0.499

mg/L

；血脂常规、乙肝全套、凝血常规、肠道病毒：阴性肺炎支原体抗体阴性；肺炎衣原体IGM抗体阴性。查24小时尿蛋白定量

494mg/24h,提示肾功损害。继续当前治疗。12入院后病情变化137.15查房患儿胸腹部、背部、双下肢可见散在红色皮疹印。余查体同前复查尿常规：尿蛋白1+(0.3)隐血2+(2.0)红细胞125.4/ul。患儿尿常规中仍可见红细胞及尿蛋白，告知患儿家属建议完善肾穿刺检查明确病理分型，患者家属拒绝检查。7.16查房病情大致同前。治疗上建议患者行甲强龙冲击治疗3天后改口服治疗，患儿家属仍拒绝。继续当前治疗。入院后病情变化147.18查房患儿胸腹部、背部、双下肢散在红色皮疹基本已消退，患儿病情较前明显好转，单磷酸阿糖腺苷今足疗程，故停用；予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂激素冲击治疗，并嘱患儿卧床休息，余治疗同前。入院后病情变化157.21

查房患儿病情较前进一步好转，开始口服醋酸泼尼松片剂，并予测BP、P、R，记24小时出入水量，监测患者生

命体征，治疗同前。过敏性紫癜(allergic

purpura)又称急性血管性紫癜。是一种常见的由多种感染原和过敏原引起的累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏等全身小血管的过敏性出血性疾病。是儿童最常见的非血小板减少性紫癜。属于系统性血管炎的一种。概念A.1617病因及发病机制病因B.18本病病因不明，可能与免疫因素有关。感染、食物、药物等因素可诱发本病。感染因素：细菌、病毒、寄生虫等细菌：β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌、伤寒杆菌、肺炎球菌和假单胞菌等，以上呼吸道炎较为多见；病毒：风疹、流感、麻疹、水痘、腮腺炎、肝炎等；寄生虫：蛔虫感染多见，还有钩虫、鞭虫、绦虫、血吸虫、阴道滴虫、疟原虫感染等。食物因素：鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等。（动物性异性蛋白）药物因素：抗生素类解热镇痛药其他药物如青霉素、头孢菌素类如水杨酸、保泰松、吲哚美辛及奎宁类等；如磺胺类、阿托品、异烟肼及噻嗪类利尿剂等。4.其他因素：昆虫咬伤、植物花粉、寒冷、外伤、预防接种、精神因素等均可引起。病因及发病机制发病机制B.19目前认为是一种免疫因素介导的全身血管无菌性炎症，是由抗原性物质进入机体，与患者体内的抗体(主要为IgA)发生反应，沉积于血管壁而引起血管损伤，导致皮肤和黏膜发生紫癜等症状。免疫学已证实，多数患者血清中IgA抗体增高。临床表现皮肤症状皮肤紫癜软组织水肿01肾脏损害症状04关节症状03消化道症状0420皮肤型1.肾型4.腹型2.混合型5.关节型3.21临床分型皮肤型22分型及鉴别诊断损害仅限于皮肤，起病急，皮损为小而分散的可触及的瘀点和瘀斑，好发于四肢伸侧及臀部，尤其小腿部明显，对称分布，可融合成大片，成批出现，多无明显自觉症状。可于1～2周内消退，遗留褐色斑或无痕迹。通常无全身症状，少数有轻度发热、头痛、乏力等。病程可持续2～3周，但易复发。1.鉴

与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。分型及鉴别诊断23约2/3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血，严重者为血水样大便。2.鉴

与急腹症相鉴别，前者除有腹痛、腹泻外，一般无肌紧张及反跳痛，而急腹症除腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等，可助鉴别。腹型关节型24分型及鉴别诊断可有单个或多发性游走性关节肿痛或关节炎，有时局部有压痛，多发生在膝踝、肘、腕等关节，关节腔可有渗液，但不留后遗症。3.鉴

与风湿性关节炎相鉴别，后者常有风湿活动，血清抗“O”抗体及血沉明显增高和增快。主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热及触痛，运动受限等，可助鉴别。肾型25分型及鉴别诊断在皮肤紫癜的基础上，因肾小球毛细血管炎症反应而出现血

尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。

肾损害多发生于紫癜出现后1周，亦可延迟出现。多在3～4周恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。4.鉴

与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。PS:紫癜性肾炎26是本病最常见的并发症之一。一般于紫癜出现后1～8周内发生，轻重不一。有的仅有短暂血尿、有的很快进展为肾衰竭，主要表现为肉眼血尿(30%)、蛋白尿(＜1g/d占50%～60%)水肿、高血压、偶可见肾病综合征(尿蛋白＞3.5g/d者占15%～39%)。肾活检有一定程度改变者为80%，90%～95%于数周至数月内恢复正常，发展成慢性者少见(6%)。少数可表现为肾病综合征。过敏性紫癜所引起的肾炎与IgA肾炎有时无法区别，但单核及T细胞浸润只见于前者，而IgA肾炎起病常呈血尿而无全身症状，多见于青壮年，有助鉴别。肾脏活检显示有节段性或少见的弥漫性肾小球增殖，伴毛细血管被纤维蛋白样物质闭塞。分型及鉴别诊断27皮肤紫癜合并上述两种及以上临床表现。5.混合型血常规白细胞轻至中度增高，嗜酸细胞正常或增高；出血量多时可贫血；凝血时间、血小板计数、血块收缩时间均正常>血沉

多数患者血沉可增快28>抗“O”

可增高>血清免疫球蛋白

血清IgA可升高>实验室及其他检查尿常规

肾脏受累者尿中可出现蛋白、红细胞或管型。>血尿素氮及肌酐

肾功能不全者增高>大便潜血

消化道出血时阳性>毛细血管脆性试验

约半数患者阳性>确肾组织活检定肾炎病变性质，对治疗和预后的判定有指导意义>腹部超声波检查

有利于早期鉴别诊断肠套叠29>治疗原则去除致敏因素，抑制变态反应，保护器官功能，防止并发症。注意休息注意保暖注意饮食为防止复发，患者治愈后应坚持巩固治疗一疗程一般治疗30药物治疗31抗过敏药物（抗组胺药）包括氯苯那敏（扑尔敏）、异丙嗪、氯雷他定、西眯替丁为H2受体拮抗药，能减弱免疫抑制细胞的活性，增强免疫反应，其有免疫调节作用。改善血管通透药物路丁和维生素C可降低毛细血管的渗透性和脆性；止血药如卡巴克络、酚磺乙胺对于急性期出血明显者效果好。糖皮质激素可抑制抗原-抗体反应，改善毛细血管通透性，具有抗过敏、减轻血液渗出的作用。可迅速减轻关节疼痛及胃肠道症状。适用于紫癜较严重的关节型及腹型过敏性紫癜。但对皮疹、肾型效果不好。药物治疗32其他免疫抑制剂主要用于肾型的治疗，效果较好。如环磷酰胺、硫唑嘌呤、来氟米特、雷公藤多苷片。抗凝治疗急性肾炎、肾病综合征患者可以加用抗凝治疗。普通肝素、双嘧达莫（潘生丁）能减少血小板对血管壁的黏附作用中医之紫癜外因内因外感风热之邪，湿热挟毒，蕴阻肌表血分，迫血妄行，外溢皮肤孔窍心脾气血不足，肾阴亏损，虚火上炎，血不归经所致禀赋不足，或疾病迁延，耗气伤阴，致气虚阴伤小儿过敏性紫癜相当于中医学的紫癜，亦称做紫斑，属于血证范畴。病因病机 （血热、血瘀、血虚）33清热凉血实益气摄血滋阴降火虚34治疗原则活血化瘀贯穿治疗始终风热伤络135.分证论治本证以起病急骤，皮疹大多分布于下肢及臀部，呈对称分布，伴风热表证为特征。治法：疏风散邪。方药：连翘败毒散加减。常用药：薄荷、防风、牛蒡子、连翘、山栀、黄芩、升麻、玄参、桔梗、当归、赤芍、红花。血热妄行236.分证论治本证起病急，以紫癜及其他出血鲜红，伴热毒内盛，血分郁热之象为特征。治法：清热解毒，凉血止血。方药：犀角地黄汤加味。常用药：犀角(用水牛角代)、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、黄芩、生甘草。气不摄血337.分证论治本证以病程迁延，紫癜反复，颜色淡紫，伴气血不足之象为特征。治法：健脾养心，益气摄血。方药：归脾汤加减。常用药：党参、白术、茯苓、甘草、黄芪、当归、远志、酸枣仁、龙眼肉、木香、生姜、大枣。阴虚火旺438.分证论治本证以紫癜反复发作，舌光红，苔少，脉细数等阴虚火旺之象为特征。治法：滋阴降火，凉血止血。方药：大补阴丸加减。常用药：熟地、龟板、黄柏、知母、猪脊髓、蜂蜜。过敏性紫癜中医研究进展39中医研究进展（1）40韩玲认为过敏性紫癜的主要病机是热毒入里，血热妄行、湿遏气机、气血亏虚，发病关键是风热之邪夹杂湿邪，风热毒瘀阻络贯穿本病整个过程，湿邪在发病中起重要作用。早期以风热之邪夹杂湿热邪气居多，后期以心脾气血亏虚为主。(赵一粒.韩玲辨证治疗小儿过敏性紫癜.实用中医内科杂志,2016,30(8):16-17.)中医研究进展（2）41许毅等通过实验说明过敏性紫癜急性发作时可能引起免疫球蛋白IgA、IgE、IgM、IgG的升高和补体C3的降低;益气祛风法为主的芪卿消癜汤治疗过敏性紫癜的临床疗效良好，其作用机制可能与调节体液免疫、提高机体非特异性防御反应、减轻血管变态反应、降低毛细血管