品qcc活动在改进择期手术患者术前象形管理中的应用

品qcc活动在改进择期手术患者术前象形管理中的应用

质量管理圈（qc）活动在20世纪90年代引入了医院管理领域，取得了显著成效。我院各科室近2年来开展了各种主题的QCC活动,使医疗、护理质量得到了持续改进,得到了同行的认可。随着加速康复外科的不断深入,术前等待日及平均住院日的缩短,外科性质的科室每天的手术量不断增加,接受接台手术患者也相应增加,患者术前因禁食禁饮不当出现口渴、饥饿、烦躁及焦虑不适症状也越来越突出,从而影响其对医疗护理服务的不满意,与李柳英等报道类似。因此,从2011年12月起我科将QCC理论引入护理管理和临床护理实践,以择期手术患者术前禁食禁饮管理为主题开展QCC活动,取得了较好效果,现报告如下。1数据和方法1.1手术治疗前与手术时机患者1580例,其中男1082例,女498例;年龄1岁2个月~78岁,平均(46.8±12.0)岁。患者病症主要为慢性中耳炎、慢性鼻窦炎/鼻息肉、鼻腔鼻窦肿瘤、喉癌、甲状腺肿瘤、腮腺肿瘤等,均拟行相关手术。以开展品管圈活动前后时间为序,将2011年9月-11月818例接台手术患者设为对照组,2012年1月-3月762例患者归为观察组,对两组术前口渴及饥饿不适、烦躁及焦虑情绪进行比较,两组患者性别、年龄、病情、文化程度及治疗等方面,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2方法1.2.1禁饮时间错误的原因之二,手术时间不确定,患者及家属缺乏正确的认识①成立QCC小组,由医疗组长、住院总医师、护士及护士长组成,并确立活动主题——择期手术患者术前禁食禁饮管理。②探讨术前禁食禁饮的认知及存在问题。a.医护人员认识误区:认为禁食禁饮时间越长越好,可提高手术麻醉的安全性,降低反流误吸率;因接台手术时间不确定,担心手术提前、禁食禁饮时间不够而承担责任;术前指导时未考虑接台,忽略患者禁食禁饮时间过长的危害和不良反应。b.患者及家属缺乏正确认识:多数患者/家属并不真正理解禁食禁饮的意义,处于被动服从地位,关心的焦点不是术前准备而是手术的实施与结果,常自主提前禁食禁饮时间,或同一时间禁食禁饮,而不清楚其时间过长带来的不适和不良反应。③寻求禁食禁饮时间的循证依据及参考案例。1.2.2术后禁饮质量评定针对原因,制定相应对策并在麻醉师、主管医生及护士的支持配合下,对观察组进行实施。①统一患者术前禁食禁饮方案。即局部麻醉和全身麻醉相同,术前最后一次饮用清饮料量≤300mL;并参照1999年美国麻醉协会修订的禁食禁饮指南,成人及儿童术前禁食时间脂肪类和蛋白质类食物≥8h,淀粉类食物≥6h,禁饮(指清饮料,如清水、无渣果汁、糖水、碳酸饮料等,不包括奶制品)时间≥2h。②由住院总医师、主管医生合理安排每天的手术排程,拟定患者较准确的手术开始时间。③制定专用的“择期手术患者术前禁饮禁食通知单”及宣教资料,于术前1d由责任护士根据统一的禁食禁饮方案、手术排程的拟定开始时间及手术台次填写好禁食禁饮通知单后,发放并嘱咐患者认真阅读及执行。若术程有变,由责任护士修改术前禁食禁饮时间、并及时通知患者。④找出实施过程中的难点不断改进措施,在减轻患者不适感的同时保障麻醉师、主管医生及责任护士工作顺利开展。通过PDCA方法分时间段进行效果评价。对照组患者禁食禁饮时间因发生于QCC活动开展前,故沿袭其传统方式,即术前1d晚10时起禁食,12时起禁饮。1.2.3口相关神经病品前口参数描述①借鉴王丽姿等的调查方式,按自行设计调查表,在手术当天观察患者术前烦躁、焦虑症状,并采用面谈方式于术后第1d,询问、记录其术前口渴、饥饿程度。每个条目包括无、轻度及明显3个选项。②判断标准:轻度口渴:感口渴、不喝水也可忍受;明显口渴:感口渴、口干,口唇干燥,很想喝水。轻度饥饿:有饥饿感、不进食也可忍受;明显饥饿:有饥饿性心慌、四肢无力、打不起精神。轻度烦躁:坐卧不宁、静不下心来;明显烦躁:在病房来回走动或哭闹、反复询问手术事项。轻度焦虑:不说话或话减少、愁眉苦脸;明显焦虑:唉声叹气、反复询问手术能否进行、反复说害怕疼痛。1.3焦虑、焦虑不合理将开展QCC活动前后接台患者的口渴、饥饿、烦躁及焦虑不适进行统计比较。相关数据输入SPSS13.0统计软件包进行分析处理,组间比较用秩和检验,P值<0.05有统计学意义。2两组患者不同时段主观感受情况比较实施QCC后观察组患者口渴、饥饿、烦躁及焦虑不适症状明显减轻,尤其是中午12时以后接受手术的患者感受差异更加明显,两组患者不同时段主观感受情况比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1、2。3实施qcc活动的效果在临床中,传统的术前禁食、禁饮管理,即术前1d晚10时起禁食,12时起禁饮被普遍用于任何病种手术的术前准备已经遭到质疑。从表2可见,中午12时以后接受手术的患者占接台手术的45.9%~57.8%,若按传统禁食、禁饮管理,其禁食禁饮时限普遍超过规定的标准时间。早在1999年美国麻醉协会修订了术前禁食禁饮指南,欧美一些国家也改变了术前空腹的传统,允许患者术前摄入碳水化合物饮料。我国临床护士也在尝试缩短术前禁食、禁饮时限,术前2h给予患者碳水化合物。刘辉等研究得出,术前4h可自由进饮清流质不会影响手术。明芳等研究得出,术前2h指导患者进饮糖水500mL能明显改善患者的主观感受,减少口渴感,改善围手术期的代谢状态,达到有效降低胰岛素抵抗目的,同时并不增加麻醉插管风险和误吸风险,是一种安全可行的禁食方案。本研究表明,实施QCC活动后,大多数患者及家属能按照要求进食及禁食禁饮,观察组中午12时以前接台手术患者的口渴、饥饿等主观感受较对照组有明显改善,仅有14.0%的患者有轻度口渴症状,18.3%的患者有轻度饥饿感,无明显口渴感及饥饿感;中午12时后也仅有0.7%有明显口渴感,无明显饥饿感。由于术前1d护理人员发放了手术患者术前禁饮禁食通知单及宣教资料,并讲解过手术相关问题,使患者术前了解手术大概进程,减少反复向医护人员询问的现象,术前烦躁、焦虑情绪得以稳定。从表1、2可见,开展QCC活动后,术日中午12时前仅有3.1%、2.6%患者出现轻度烦躁情绪和焦虑情绪。中午12时后轻度烦躁者、焦虑者也仅为15.8%、14.8%,两个时段均未出现明显烦躁及焦虑情绪。开展QCC活动后,护士责任心大为增强,术前禁食禁饮环节中医疗差错及纠纷的发生得以降低和杜绝。此前护士按常规通知患者术前1d晚10时起禁食,12时起禁饮,没有考虑患者是否接台手术及长时间禁食禁饮可能对其导致的不适及不良后果,从而引起患者及家属的不满;实施QCC后,首先,术前禁食禁饮宣教由责任护士负责落实,术前1d不仅向患者发放禁食禁饮通知单及口头交代,而且术晨查房时还要主动询问患者禁食禁饮情况,是否遵照术前通知单要求合理进食进饮及开始禁食禁饮的,必要时再次与主管医生核实手术开始时间,指导其合理禁食禁饮。其次,主管医生对患者的手术排程更有计划性,医生和护士更加关注患者的住院体验,对接台手术的患者禁食禁饮情况及所带来的不适更加关注,一旦手术有变动时能及时告知患者/家属,同时也重视患者的感受及知情权,增强了医护患之间的沟通交流。再次,护士对所管患者的手术排程了如指掌,可估计手术开始的时间段,能针对性地进行宣教,避免了患者反复询问手术进程的现象,增加了患者对医疗护理服务的满意度。QCC实施从来,患者因禁食禁