《伤寒杂病论》吴茱萸汤方义辨析

《伤寒杂病论》吴茱萸汤方义辨析

吴茱萸汤是张仲景在《伤寒杂病论》中常用的方剂。若用之得当,对疑难杂病常获得显效。因其药味少、组方严谨,在其巨著中条文少,描述简,故其病机、方义、适应证等,是永远值得后人学习探讨的。1吴树立对吴两种病机的认识吴茱萸汤在《伤寒论》中所见有三,《金匮要略》中所见有二。兹录如下:《伤寒论》245条云:“食谷干呕属阳明,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也”。377条云:“干呕吐涎沫,头疼者茱萸汤主之”。309条云:“少阴病,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。《金匮要略·呕吐哕下利·病脉证治》第8节云:“呕而胸满者茱萸汤主之”;第9节云:“呕吐涎沫头疼者,茱萸汤主之”。总其所论,吴茱萸汤所治之症有呕吐涎沫、胸满下利、手足逆冷、烦躁欲死。从其所列症状分析,其所及脏腑,谓胃肠、肝、肺、脾、肾。其病因病机为阳气不足,阴寒内盛。胃阳不足,水谷内停;肺气不充,水道失调,则化生痰饮;寒滞肝脏,肝失疏泄,逆而上冲挟湿浊气,上壅清窍,则头疼;肾为先天之本,元阳之根,养后天可二便。若肾阳不足,机体失煦,二便失固,则下利、手足厥冷、烦躁欲死。从其阳虚阴盛,脏腑功能不足,可以测知其脉象当为沉细,舌质淡,舌体胖,苔白厚,或腻或滑等为其常理。2人参—吴茱萸汤的方义吴茱萸汤是吴茱萸一斤、人参三两、生姜六两、大枣十二枚所组成。其煎服法为以水七升,煮取二升,去渣,温服七合,日三服。方中吴茱萸为君药,其性味苦辛大热,归经肝胃脾肾,辛热可散寒回阳,苦温可燥湿降浊,阳回则寒自散,浊降则清阳自升。其功能为温脾胃暖肝肾,升清阳,降浊阴。人参性味甘温,归经肺脾,功能温中补虚为臣,生姜、大枣辛甘温,归经肺脾胃,辛甘化阳,以散阴寒,甘温补中,以助脾升清为使。合而用之,其功能温肝脾肾之阳,扶肺脾肾之气。阳复则寒气散,气充则湿浊自化,清阳升浊阴自降,脏腑各司所主,则诸证自愈。3浊阴内阻上犯从以上分析可知,本方的主要功能为温中、暖肝、益肾、散寒、降浊阴、止呕吐。凡病机属阳虚阴盛,浊阴内阻上犯者,皆可应用。就临床所见,举例说明如下。3.1血管扩张性嘴唇以消滞胃厥阴者肝和心包也,与胆三焦相表里。肝居右胁下,主藏血疏泄,性喜条达,其经脉起于拇趾外缘,沿腿内侧上行,抵少腹、循阴器入腹中,属肝络胆,贯膈布胁肋,沿喉咙,上行于督脉会于颠顶。心包为心之宫域,代心用事。若邪侵及厥阴,则肝失条达,心包受扰,心神不宁。因厥阴为阴尽阳生之地,故其临床表现复杂多变。邪从寒化,证见颠顶痛,干呕吐涎沫等肝胃虚寒、浊阴上逆之证;或见四肢厥冷,脉细欲绝的血虚证候。或邪从热化,或邪热内陷等不同见证。厥阴头痛是临床常见之证,但却易忽视。其临证所见,与师书所载亦不尽然相同。2010年7月曾遇一例严重头痛呕吐的患者,刘,男,50岁,干部。自述2006年以来,每遇工作紧张或做报告后,即发生剧烈头痛、呕吐。头痛之始,多为心烦,继则头痛欲裂,呕吐清涎,终则痛位于两侧太阳穴(少阴经之循行线上),血压正常,血脂偏高,初期服用氨基比林、谷维素、维生素B6等止痛调节神经药物,其痛在一天左右即可缓解,后渐加重,在会议中每因头痛呕吐而终止会议。发作时间延长一周左右始可缓解,且在发作时,用一般镇静止痛药无效。后用杜冷丁亦不能止痛。因其头痛呕吐之性质怀疑为颅内占位性病变,经脑CT、脑血流图及神经科医生协查后排除占位性病变,诊断为血管扩张性头痛。细询之,经常有胸脘痞痛、气短、失眠、便溏。诊其脉弦滑有力、舌质嫩红、舌体胖、苔白腻。辩证:内经云:“阳气者,烦劳则张。”患者素有寒湿痰浊,烦劳则张,耗精伤气,清窍空虚、气机上逆,挟湿浊之邪,上壅厥阴之脉,经脉不畅,故心烦头痛,胃气随之而上逆,致使内蓄之湿饮浊邪外出上壅,故呕吐清涎。舌嫩红胖、苔白腻,皆阴寒内盛之症。总括其证为肝脾阳虚,湿浊内盛,浊邪上犯厥阴。其疼痛虽在两侧,但脏腑相连,经脉相通,治以厥阴。治则:温阳降浊、暖肝化饮。方以吴茱萸汤和暖肝煎加减:吴茱萸9g、党参9g、陈皮12g、半夏12g、枳实12g、枣仁14g、石菖蒲15g、上桂5g、沉香6g、西茴10g、生姜15g、红枣4枚,三剂、水煎服。服后其症基本消失。即效守方,连服九剂后,诸症皆愈。后嘱其就原方再进十剂,以善其后。近数月来,未再复发。3.2“温中散寒,化湿健脾”组方内经云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”。为后天之本,气血生化之源。若脾胃阳虚,津液不布,五谷不化,独流大肠,则生泄泻;阳虚阴盛,气机不通,胃腑失养则胃脘痛;四肢失煦,则厥冷。究其病机,则为中阳不足,阴寒内盛,故可用本方治之。2009年12月曾遇一例。王,女,42岁,胃脘隐痛喜按,畏寒,肢冷,吐清水,口淡无味。入夜腹胀,大便溏泻,舌淡苔白滑,脉沉细而迟,已有数年,每年秋冬多易发病。此次发病已有两周,服用西药效果欠佳。经介绍而就诊。辩证:脾为阴土,胃为阳土。脾主运化,胃主受纳。脾阳不足,水谷不化精微而变生寒浊;胃阳不足,则受纳无权;寒湿中阻,气机不畅,则胃脘隐隐作痛。四肢为诸阳之本,其脾阳不足,四肢失养,则四肢不温,中焦为气机升降之道,中阳不足,浊湿内停,胃气上逆。故口吐清水,口淡无味,舌质淡,苔白滑,脉沉细而迟,皆阳虚寒湿内阻之证。治则:温中散寒,化湿健脾。方以吴茱萸汤加味:吴茱萸9g、党参9g、贡术24g、川朴12g、香附12g、苍术9g、生姜15g、红枣5枚,三剂水煎服。二诊诉说:“此药服一剂后吐出清淡凉涎甚多,吐后脘部甚舒,其痛顿减,尽剂后,其愈十分有七。又二剂后,痛止食增,基本痊愈。因虑其久病体弱,中气初复,恐难持久,故用原方,配散常服,以巩固疗效。近年来随访,其病基本未发,既有胃痛,服两次西药即可,使原已丧失之体质基本恢复。3.3泻热治痰,上逆喘咳一证,多本于痰湿。痰湿之源,根于脾肾。脾失健运,肾失温化,痰湿内生,上储于肺,肺失肃降,气必上逆,喘咳即起。吴茱萸汤功能温阳降浊化饮,以绝生痰之源,源绝则流断,泛滥之灾自除。2008年曾治一例刘姓患儿,男,13岁。自六岁起患咳喘病,每遇气候剧变或至秋冬,其病即发。此次所见,咳喘不能平卧,吐白粘痰,发热恶寒,苔白厚浊,肢冷,时遗尿,脉浮紧。辩证:脾为生痰之源,肺为储痰之器。患儿久患其病,其本于脾肾不健,痰浊内生,上壅肺气,肺失宣降,必上逆,咳喘乃作。肺为水之上源,外邪伏饮,留于肺中,肺气不宣,肾气不固,膀胱失约,故喘咳时小便自遗。其病机,本为脾肾阳虚,其标为肺气不宣;现则为外感风寒,引动伏饮。治则:解表化饮,止咳平喘。方以小青龙汤加吴茱萸。麻黄6g、白芍6g、五味子3g、干姜6g、炙草6g、桂枝6g、半夏5g、细辛3g、吴茱萸6g、二剂,水煎服。服后咳喘大减,亦能平卧。又两剂,病孩亦能上学。因其效佳,其家长求其根治之方。因思之:小儿为稚阳之体,阳气未充,脏腑未固,阴寒之邪最易侵犯;脾为后天之本,肾为先天之根,元阳之宅。肾主水液,脾肾阳充,水湿自行,则痰饮无生,其病自除。吴茱萸汤功能温中暖肝肾,又能燥湿降浊,甚切病机,随以吴茱萸100g、太子参70g、苍术50g、川朴50g、补骨脂50g共为细末,炕饼常服,连服两剂,时近两年至此,喘咳未发,食增体胖。4方证特征—体会4.1综上所述,可以认为吴茱萸汤的应用并非限于《伤寒杂病论》中数条所列之症状,其吐涎沫亦并非必然,以予之见,所吐之物,凡为清淡、无异常臭秽,病机为虚寒者,用之皆可取效。其上病例,一为清涎、一为痰涎即为佐证。4.2本方所治之病机,为肝脾肾阳虚,凡因阳气不充、阴寒内盛为发病之本者,无论其易症、怪病、久病、难病,病发于何位,应用本方皆可获效。以上三例,均为难症痼疾,但就其根皆在肝脾肾,即本方之君药恰有此功,故能收效。4.3关于本方之脉舌,一般版本皆曰脉沉细、苔白厚。在实际临床中,除此之外,其脉弦滑、右洪大、左沉紧、舌嫩红、苔厚浮黄者,亦不乏见,此皆为阴盛于下、阳浮于上之象。故临床切不可被其假象所迷惑。此也许为医圣不列脉舌之因吧?在《伤寒论》中,仲景多以脉定证、处方,但也有例外。如少阴病提纲即如此:“少阴之为病,脉微细、但欲寐。”,因病至少阴,为病之极,其脉可从其阳衰阴盛而见微细而迟,亦可因其残阳扰动而见微细而数,但其本质为阴盛阳衰。故