耳鸣习服疗法治疗耳鸣的临床研究

耳鸣习服疗法治疗耳鸣的临床研究

耳鸣是指患者主观上感觉到耳朵内或头部内有声音，但外部没有相应的声音源。耳鸣常常使患者感到心烦意乱,严重影响人们的健康、生活。成人中10%-26%有不同程度的耳鸣,其中4%-8%诉严重耳鸣。目前耳鸣尚无特效的治疗方法。随着人们对生活质量的要求越来越高,治疗耳鸣的需求越来越迫切。我科2010年3月至2011年9月以来收治耳鸣患者108例,根据2009年公布的《耳鸣的诊断和治疗指南》(建议案)开展耳鸣习服治疗(tinnitusretrainingtherapy,TRT),并采用国外广泛使用的耳鸣残疾评估量表(tinnitushandicapinventory,THI)和烦躁评估量表评估康复治疗效果。现报道如下。1数据和方法1.1治疗无效患者年龄病例资料选择2010年3月至2011年9月以耳鸣为主诉的,病程大于3个月的耳鸣住院患者108例。既往曾接受过改善微循环,营养神经、高压氧等保守治疗无效。年龄18-76岁,平均年龄47岁,病程3月-19年,平均2年9个月。排除有明确引起耳鸣的疾病,如外耳道耵聍栓塞、分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎、听神经瘤、鼻咽癌、颅内外血管畸形、桥小脑角肿瘤、严重高血压、糖尿病、高血脂未控制者,及有严重的心理障碍需接受专业的心理咨询者。1.2治疗方法1.2.1深刻反应测试应用四川微迪数字有限公司生产的听尼特TM(TinniTest,TM)耳鸣综合诊断治疗仪进行耳鸣诊断测试和康复治疗。电耳镜检查;Madsenotoflex100中耳分析仪行声导抗测试,排除中耳疾患。所有测试均在我科符合国家标准的隔声室内进行。使用设备均按照相关的标准进行全面的校正。1.2.2林分听音测试使用听尼特TM耳鸣综合诊断治疗仪耳鸣测试模块进行耳鸣测试,包括(1)纯音听阈测试;(2)耳鸣音调匹配;(3)耳鸣响度匹配;(4)残余抑制试验;(5)最小掩蔽级和掩蔽听力图。1.2.3林雄,患者听且听,听显示了林分气的转移1.2.3.1习服咨询针对每个患者不同病情进行心理咨询。其目的是让患者了解耳鸣的产生机制以解除耳鸣的神秘性。对排除占位性病变的患者要明确告知目前没有发现有肿瘤的迹象,告知耳鸣并不危险,减轻其心理负担。教会患者如何在生活中处理耳鸣,耳鸣康复治疗的目标有两种:(1)几乎意识不到耳鸣的存在;(2)或者即使意识到耳鸣,也不被它所困扰。告知患者耳鸣有可能无法消除,但有办法降低对其生活的干扰。1.2.3.2声治疗声治疗耳鸣根据掩蔽强度的不同,分为完全掩蔽和不全掩蔽两种方式,其中完全掩蔽治疗是传统意义上的掩蔽治疗,主张掩蔽声的强度掩盖住耳鸣,以达到给声期间听不到耳鸣的目的;不全掩蔽治疗则主张掩蔽声强度不能掩盖耳鸣,与耳鸣共存。TRT建议用长期低强度宽带噪声治疗来达到使患者在耳鸣仍存在的情况下“习服”耳鸣。我科初期采用听尼特治疗模块程序在医院给患者进行声音治疗,根据患者耳鸣匹配结果选择与耳鸣主频率一致的自然界的声音(如海鸥声,海浪声,鸟叫声)给患者聆听,声音大小以刚盖住耳鸣声为准。每次30min,每日1次。1个月为一疗程。后期由患者选定其喜好的声音,将其刻录至CD光碟中,患者通过播放CD光碟,聆听掩蔽声进行治疗。后期可在家治疗,每次30min,每天1-2次。1.2.3.3治疗前后详细填写耳鸣残疾度量化表、耳鸣烦躁级量化表,评估治疗效果。耳鸣残疾度量化表(THI量表)表有25个项目。第一组为功能性评价(functionalsubscale),主要评估精神功能、社会/职业功能、身体功能,简称F项;第二组为感情评价(emotionalsubscale),评估患者对耳鸣的反应,简称E项;第三组为严重性评价(catastrophicsubscale),简称C项。回答“是”得4分,“有时”得2分,“没有”0分,THI得分:将上述25题的得分相加,满分为100分。1级(轻微的,THI得分为0-16分);2级(轻度的,THI得分18-36分);3级(中度的,THI得分38-56分);4级(重度的,THI得分58-76分);5级(灾难性的,THI得分78-100分)。烦躁评估表询问患者所听到的耳鸣状况,然后请患者评价由此给自己带来的烦躁程度。0级:无烦躁;1级:微度烦躁;2级:轻度烦躁;3级:中度烦躁;4级:重度烦躁;5级:极重度烦躁;6级:最烦躁。烦躁功能上的定义是由于耳鸣所产生的情绪反应,比如焦虑、烦躁、困扰、易怒等。1.3疗效评估标准使用耳鸣评估表和烦躁评估量表评价康复治疗前后耳鸣残疾度和烦躁程度变化,进行疗效评估:痊愈:耳鸣完全消失,耳鸣残疾量化得分为0分,烦躁程度量化表为0级;有效:耳鸣残疾度量化(得分减少20分或以上)和(或)烦躁程度下降1级或以上;无效:耳鸣残疾度及烦躁无改善。1.4统计分析2结果2.1耳鸣调查报告的结果病因:突发性聋37例,老年性聋30例,噪声暴露后耳鸣11例,中风后遗症10例,梅尼埃病10例,其它无明显病因者8例,颅鸣2例。2.2治疗前和治疗1个月后重度和重度患者情况将耳鸣残疾度量化2级及以下的患者合计为轻度,治疗前为13例(12%,13/108),治疗1个月为36例(33%,36/108),治疗3个月为62例(56%,62/108)。3级及以上患者合计为重度,治疗前为95例(87%,95/108),治疗1个月为72例(67%,72/108),治疗3个月为47例(42%,47/108),康复治疗前和治疗后1个月后轻度和重度患者的构成比差异具有统计学意义(χ2=13.96,P<0.01)。治疗3个月和治疗1个月轻度和重度患者的构成比差异具有统计学意义(χ2=12.63,P<0.01)。2.3各例84%,843例将耳鸣烦躁级量化表小于二级的患者合计为轻度,治疗前,1个月,3个月分别为10例(9.3%,10/108),39例(36%,39/108),62例(57%,62/108)。二级及以上患者合计为重度,治疗前,1个月,3个月分别为98例(91%,98/108),69例(64%,69/108)和46例(42%,46/108)。康复治疗前后烦躁程度轻度和重度患者治疗前和治疗1月的构成比差异具有统计学意义(χ2=22.20,P<0.01)。治疗1月和治疗3个月轻度和重度患者的构成比差异具有统计学意义(χ2=9.84,P<0.01)。2.4总有效率第一疗程(1月)治疗后,痊愈7例,有效25例,无效10例,占9%,总有效率为31%。完成第3个疗程(治疗3个月),痊愈12例,有效57例,无效3例,总有效率为63.1%。3临床治疗中临床应用及体会《耳鸣的诊断和治疗指南(建议案)》旨在指导国内专业人士更好地对耳鸣进行诊断、治疗、康复和咨询,并在临床中不断完善。急性耳鸣(病程在3月内)应对因治疗或参照突发性耳聋治疗方案进行治疗。但对于病因不明确的、或病因明确但久治不愈的、或病因明确但治愈后仍遗留长期严重耳鸣(如脑梗塞遗留耳鸣)的患者,应该采取综合疗法进行康复治疗。目前,国际最推崇的是耳鸣习服治疗(tinnitusretrainingtherapy,TRT)。耳鸣对患者生活质量的影响是不一样的,同一响度的耳鸣声,部分患者会感觉无特殊不适,不干扰正常生活,另一部分患者却难以忍受,影响其正常生活。TRT创始人美国Emory大学Jastreboff教授的耳鸣神经生理学模型较好地解释这一问题,他提出:听觉系统是耳鸣产生的初始因素,大脑边缘系统和自主神经系统的异常活动导致耳鸣升级,即后者听觉系统和自主神经系统及边缘系统产生了联系,引起患者厌烦情绪的产生。大脑对耳鸣的反应是把它作为一个外部信号来处理。如果初始感知并不与任何负面因素有关,那么这些人能够感觉到耳鸣,但是并不为此感到烦扰。临床上表现为患者可以感知到耳鸣的存在,对他来讲就象冰箱的声音一样,并不觉得烦恼。如果耳鸣的初始相关感知是负面的,那么将建立对耳鸣的负面感知,陷入恶性循环。因此Jastreboff教授提出听觉系统与边缘系统和自主神经系统的连接可以再训练。Jastreboff教授由此创立了旨在让患者适应耳鸣的TRT,建议用长期的低强度宽带噪声配合咨询和心理治疗来达到使患者在耳鸣仍存在的情况下“习服”耳鸣的目的。耳鸣是在没有外界声音刺激条件下患者听到的一种声音,多为单音调或无谐波关系的多音调刺激声,给患者带来无尽烦恼,缺乏控制感。而声治疗丰富了患者的背景声音,而且选择的是自然界的声音,自然悦耳,有助于减弱患者神经中枢对耳鸣声音的分辨,从而减弱对它的感知,降低机体对耳鸣的异常反应,从而达到机体对耳鸣的适应。心理咨询是TRT中的重要内容。耳鸣患者中大多数起初接受了负面信息。如是否得了脑瘤,耳鸣可不可治,是否会耳聋等。这些负面情绪会加重耳鸣,造成恶性循环。通过解释,逐步消除耳鸣对患者的负面影响,可改善患者听觉系统和边缘系统的负关联。一旦患者对耳鸣信号的感知是中性的而不是负面的,他就可能适应耳鸣。因此与患者的交流应贯穿治疗期间,随时纠正患者一些不恰当的观点,也可使其对医生产生信任感,使其认真执行医嘱。我科采用耳鸣习服疗法,经3个月治疗总有效率为63.1%,患者的生活质量得到明显改善。无负作用,值得推广。治疗中的体会:1)指导患者坚持在出现耳鸣时进行声治疗,根据耳鸣匹配结果选择白噪声或自然界的声音,音量不要大,刚盖住耳鸣声即可。可先在医院在医护人员指导下进行为期1个月的治疗,掌握使用方法后患者可使用CD光碟或耳鸣掩蔽器自行理疗,便于坚持,观察疗效以1个月为一个疗程追踪。2)治疗过程中密切观察耳鸣音调的漂移:在治疗期间我们密切关注患者耳鸣音调的变化,保持长期的耳鸣音调的测试。因为在治疗过程中会出现:(1)耳鸣音调发生变化;(2)或者耳鸣主调治疗有效,使治疗前次要的音调成为主调。因此经常询问患者有无音调改变,应重新进行耳鸣音调匹配检查,调整治疗参数,切忌治疗过程中对患者不闻不问。3)鼓励患者坚持治疗,起初耳鸣缓解不明显并不说明治