浅谈妇幼保健院的设置与作用

浅谈妇幼保健院的设置与作用

1中国妇幼保健医院的相关问题在现代社会中，妇女和儿童经常被视为比成年男性更受保护的群体。自1952年以来,中国人口结构中,男性占总人口比重一直略多于女性,一般认为,这一现象有经济、观念、技术、法律制度等方面的原因(陈承贵,张凤文,2010)。事实上,人口比例失衡并非只存在于改革开放后的中国,人类社会自母系社会跨向父系社会开始,性别比例失衡问题就开始在世界范围内长期存在,“失踪的妇女”也逐渐得到全世界学者的关注(阿玛蒂亚·森,2002)。进入18世纪后,随着妇女的权利意识逐渐苏醒,社会观念对于妇女的约束也有所转变,妇女的自我权利逐渐取得了男性社会的认同。至此,妇女从弱势走向平等,从被忽视走向被保护,妇女和儿童的健康卫生问题也开始成为国际社会关注的热点问题。世界卫生组织认为,评价一个国家或地区的发展情况不应仅看其经济发展水平,而更应该关注孕产妇死亡率、婴儿死亡率等能够反映妇女儿童健康状况的指标。当今社会,妇女和儿童的安全优先已成为全球性的道德共识和行为准则,各国已相继出台了相应的法律来保障妇女和儿童的权益。1995年《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法等一系列法律法规的实施标志着中国的妇幼保健工作进入了法制轨道。妇幼保健机构是中国妇幼保健卫生体系中的重要组成部分,以妇幼保健院(所、站)①为主要载体,针对妇女和儿童提供包括医疗、保健、预防等在内的卫生服务。值得注意的是,中国卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》中注明,中国的医疗机构分为十二类:1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院;2.妇幼保健院(所、站);3.中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院;4.疗养院;5.综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族门诊部;6.诊所、中医诊所、民族诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站;7.村卫生室(所);8.急救中心、急救站;9.临床检验中心;10.专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站;11.护理院、护理站;12.其他诊疗机构。上述内容对妇幼保健院进行了单独分类,明确规定其属于医疗机构,但不属于医院或其他形式的医疗机构。这样一种分类将妇幼保健院提升到与其他医疗机构并行的高度,可见卫生部对妇幼保健院在改善妇女儿童健康方面的职能是寄予厚望的。中国新一轮医药卫生体制改革自2009年启动以后,对卫生服务的筹资体系和供应体系都进行了系统的改革。在服务供应体系的改革中,建立健全了城乡基层医疗卫生体系,并探索了公立医院的改革模型和路径,取得了一定成效。但是,不论是决策者,还是研究者,对于妇幼保健院的关注和研究都较缺乏,而这类机构对妇女和儿童的健康促进和医疗服务都至关重要。妇幼保健院的主要服务对象是妇女和儿童,服务内容和目的是保障妇女和儿童这一群体的医疗卫生服务,因此,本文假设该形式医疗机构对中国妇女和儿童的健康有显著的积极作用。然而,这种具有特殊地位的医疗机构对其服务对象所造成的影响是否达到了本文的预期,对社会福利的作用又是以何种方式显现,构成了本文产生的重要背景原因。中国妇幼保健院的数量从新中国建国初期的9所发展至2011年的3036所,其发展经历了上世纪50年代数量上的猛增以及60到70年代的骤减,随后逐步上升并趋于稳定,截止2011年,全国妇幼保健院数量与当年综合医院数的比例大致为1:5,这期间妇幼保健院的工作成效如何,对世界卫生组织提出的衡量标准中的孕产妇死亡率和婴儿死亡率有一个怎样的影响,它对国民医疗消费又呈什么样的关系?这是本文试图研究的问题。本文分为五部分:第一部分,引言,介绍本文的研究背景;第二部分,文献回顾,对妇幼保健院相关研究文献进行回顾;第三部分,数据与模型,对本文的数据进行统计性描述,并探讨本文的模型设定;第四部分,实证结果与讨论,对模型结果进行解读和分析;第五部分,结论与展望,对本文的结论进行总结并探讨本文实证结论的现实意义。2中国妇幼保健院的发展现状妇幼卫生保健(maternalandchildhealthcare)是指政府通过独立的卫生医疗机构,专为妇女和儿童提供的医疗卫生保健服务。目前,妇幼卫生保健在世界各国尤其是广大发展中国家中都得到了普遍的重视,这至少基于以下两个方面的原因:第一,从全世界来看,妇女和儿童的数量占比较大,大约占世界上总人口的2/3;第二,初期的妇幼卫生保健往往会对妇女和儿童的未来健康产生深远的影响:一方面,落后的妇幼保健水平可能导致较高的孕产妇死亡率,而隐藏在孕产妇死亡率背后的是流产、堕胎、产妇护理的不恰当等不良因素,这些因素同样会导致妇女的其他产科并发症甚至是永久的不孕;另一方面,高孕产妇死亡率往往会伴随较高的婴儿死亡率,孕产妇的护理不当会直接导致新生儿产生严重的健康问题,甚至是死亡(Addisse,2003)。妇幼保健院在中国医疗卫生领域中处单独分支,其中具有非营利特征的妇幼保健院的数量多于营利性的妇幼保健院,属于公立性质的妇幼保健院的比例大于私立的妇幼保健院。对于这种情况的所有制分布,其成因是该种机构具有正外部性。然而,对于这种服务对象具有高度针对性的医疗服务模式,在世界上的其他国家或地区的存在形式却略有不同。在澳大利亚,妇幼保健的主要守门人是家庭医生,由家庭医生结合社区和医院形成一个健康护理的服务系统(陆江等,2000);在美国,妇幼保健工作首先以社区的健康服务机构为依托,其次联邦政府也设立了为妇幼保健提供服务的医疗机构,美国妇幼卫生局(MCHB)会为该医疗机构注资以维持其基本运转,同时还存在着一些营利性的妇女儿童保健中心(MaternalandChildHealthCareCentre)(陈文贤等,2010);在日本,妇幼保健工作启蒙于第二次世界大战之后,战后日本开始着手建立名为“母子中心”的助产机构,妇产医院也随之成立,现已形成了一系列负责妇幼保健工作的公立机构、民间团体以及研究所等(初兆蓉,冯连东,2000);在香港,承担妇幼保健工作的主体是母婴健康院和妇女健康中心,其中既有公立性质的医疗机构,也有私立性质的医疗机构(胡亦农,陈实,2003)。从上文可以看出,妇幼保健工作不仅在中国卫生保健领域里具有特殊的地位,同时也在各国卫生领域中发挥着重要作用。目前学界对于这样一种医疗卫生机构的研究基本上存在于微观层面,绝大部分集中于妇幼保健院的运作管理(朱俊利等,2007),以及相当多的医学探讨(杨小华,王秀娟,2009)。有多篇文献提到过保健院质量改进,指出保健院现状中医疗卫生技术仍处于较低水平,各科室技术标准仍不完善,服务意识比较薄弱,需要一个长期持续的质量改进;其他一些文献则是将注意力放在了妇幼保健院的人力资源管理上,讲述人事改革的现状、不足以及改进建议;最后,还有一部分文献则是从妇幼保健院的某些特性出发,来探索其营销和发展。回顾业已存在的研究,现有文献对中国妇幼保健院的发展现状进行了较为全面的分析,针对妇幼保健院发展中存在的问题,有不少研究提出了政策层面的改进建议,然而,目前与中国妇幼保健院相关的定量研究基本上停留在统计性描述的层面,有说服力的实证研究相当匮乏。因此,本文尝试利用现代计量经济学分析方法来分析妇幼保健院规模的社会福利效应,以促进学界对妇幼保健院宏观运行状况的了解。关于妇女和儿童健康保健水平的影响因素,有学者从卫生经济角度出发做了一些梳理,认为收入、医疗可及性、公共卫生支出和营养摄入情况对健康水平都有显著影响(王曲,刘民权,2005)。更进一步,王俊和昌忠泽(2007)从宏观数据出发,构建了Grossman健康生产函数,指出经济以及教育因素对健康也起到了促进作用,但医疗门诊的增加却没有像人们预期那样对健康产生正的影响。中国国内生产总值在2011年已达到472881.6亿元。人均GDP从1955年的150元人民币到2011年的35181元人民币,这是一个从量到质的变化。随着经济实力的发展,政府对医疗卫生事业的投入也在逐渐增加。1978年中国医疗卫生费用为110.21亿元,截止2011年已增至24268.78亿元①。从上世纪80年代开始,全国总医疗费用支出与人均医疗费用支出走势相同,步入21世纪后其增长率呈边际递增趋势。对于医疗卫生费用的影响因素,Cutler和Sheiner(1998)曾指出老龄化与人均医疗费用有显著的正相关性。此外,陈延(2004)认为地区人均生产总值、每千人医疗技术人员数量以及城镇职工保险覆盖率均对医疗费用有显著影响。3研究数据和证明模型3.1被解释变量及其应用本文采用2002~2011年中国31个省、自治州和直辖市的年度统计数据构建面板数据模型。本文的数据其来源有四个方面:国民营养摄入状况以及女性受教育程度的相关数据选自《中国统计年鉴》;医疗机构、城镇/农村居民人均医疗保健支出和妇幼健康水平的相关数据来自《中国卫生统计年鉴》;基本医疗保险相关数据来自《中国劳动和社会保障统计年鉴》;城镇居民可支配收入相关数据则截取自各地区的统计年鉴。需要说明的是,《中国卫生统计年鉴》于2003年正式成册,统计并回顾中国31个省级地区的卫生事业发展情况和居民健康状况,数据涵盖中国卫生事业发展情况的历年全国性统计数据以及年度省级数据。在此之前,中国卫生领域相关统计囊括于《中国统计年鉴》。本文研究妇幼保健院的规模发展情况对妇幼健康保健水平的影响,同时对其与医疗费用相关的被解释变量进行回归分析,探求妇幼保健院的社会福利效应。模型中关键解释变量为《中国卫生统计年鉴》中反映妇幼保健院工作量及其规模的指标,主要截取妇幼保健院床位数。考虑到地区间不可观测的经济发展情况和卫生事业发展情况的差异,在模型分析中,文章对所构建的面板数据采用固定效应(fixed-effect)和随机效应(random-effect)以消除各地区的不可观测因素,最后使用Hausman检验来选择两种设定中相对更有效的回归模型。被解释变量中,衡量妇幼健康保健水平的一个潜在问题是指标变量的选取和构成。例如,在国家年度统计中,监测地区的婴儿死亡率等国际上通用的衡量妇幼保健水平的指标在地区数据中却缺少对应项,所以本文只有选取统计相对更加完善的指标来予以回归分析。在妇幼保健院床位数对妇幼健康保健水平的回归中,由于其他医疗机构也会对被解释变量有影响,尤其是综合医院中的妇产科和儿科。因此,本文在解释变量中除了控制妇幼保健院床位数以外,也对综合医院床位数予以控制。其余解释变量中,衡量居民生活消费水平的变量选取城镇居民人均实际收入;衡量国民营养及物质生活状况的变量选取人均肉类占有量;女性受教育情况则选取初中文化水平女性占总人口比例。1990年至2011年,中国卫生保健事业取得了较大的发展。如图1、图2所示,无论是新生儿死亡率还是婴儿死亡率,在1990年之后都呈逐步下降趋势。虽然新生儿破伤风发病率和死亡率在1997年和2003年出现了小幅波动,但从整个时间范围来看,其总体趋势也是降低的。随着生产力的不断改进,医疗设施的不断完善,人民的健康水平也在逐年提高。事实上,从1970年开始全国的人口死亡率就保持在6-7‰的水平,与此同时,全国65岁以上老年人口在总人口数和在总人口数中所占比例上都有显著增长。然而,从图1中也可以看出,在基数上,农村的婴儿死亡率和新生儿死亡率明显的高出与其对应的城市指标,也显著的高于该指标的全国平均水平。图3显示了1949年以来,中国卫生机构,妇幼保健院等在数量上的趋势和变化情况。从1949年开始,中国的卫生机构数由全国3670所增加到了2011年的954389所,其中妇幼保健院由建国初的9所增加到了2011年的3036所,变化幅度达到33730.00%。1980年前后,全国卫生机构数量有一个爆炸性增长。妇幼保健院的数量从1949年开始不断增加,到1960年出现转折点,发展至1980年之后则在数量上趋于平稳。从1980年到2011年,卫生事业持续发展,全国每千人口床位数从2.85张增长至4.58张,涨幅为60.7%。其中城市每千人口床位数从8.03张下降至7.9张,农村每千人口床位数则从1.81张上升至3.19张。在此期间,妇幼保健院在数量上虽然没有一个很明显的增加,但在床位数上却有显著的变化。医疗机构数量的大量增加与政府加大医疗卫生方面的公共支出有直接关系,尤其是2009年新医改的到来,必将为中国的医疗卫生事业提供新的发展机遇。3.2经济增长指标intincit,t本文采用全国31个省、直辖市和自治区(港澳台除外)的卫生统计数据,时间范围从2002年至2011年。对于本文的面板数据模型,本文同时采用固定效应和随机效应方法进行估计,模型如下:其中,Healthit表示地区i在时期t中与妇幼保健水平相关的被解释变量,包括孕产妇死亡率、新生儿破伤风发病率和死亡率以及活产数;Expenditureit表示地区i在时期t中衡量卫生费用的相关被解释变量,包括城镇居民家庭人均医疗支出、农村居民家庭人均医疗支出以及各地区卫生机构总支出;fuyouit为关键解释变量,表示地区i在时间t中妇幼保健院床位数;hospbedit为i地区在t时期的综合医院床位数;realincit表示地区i在时期t的城镇居民实际人均收入;juniorfrit表示地区i在时期t受教育程度为初中的女性占该地区总人口比;meatit为地区i在时期t的人均肉类占有量;heinsuanceit为地区i在时期t的基本医疗保险参保人数;age65it代表地区i在时期t中65岁以上老年人口比例;MedAvailit为i地区在t时期的每千人医疗技术人员数,主要衡量医疗可及性;ci为地区i的不可观测因素;εit,σit是残差项。4试验结果与讨论4.1妇幼保健院床位数对新生儿死亡率的影响表2给出妇幼保健院床位数对孕产妇死亡率的影响的回归结果,分为两种设定:模型(1)、(3)、(5)显示的是固定效应回归结果;模型(2)、(4)、(6)显示的是随机效应回归结果。结果显示,模型(1)、(4)和(5)更有效。当控制综合医院床位数、城镇家庭实际人均收入、人均营养状况以及女性受教育程度等变量后,回归结果显示:妇幼保健院床位数增加1%,在1%的显著性水平下将会使每10万名孕产妇中的死亡人数增加120.3人,其中在1%的显著性水平下城市中每10万名孕产妇中的死亡人数会增加约120.8人、在5%的显著性水平下农村中每10万名孕产妇中的死亡人数会增加约116.7人。孕产妇死亡率=(孕产妇死亡人数/活产数)*100000①,在此做一个简单的估计:对于城市和农村孕产妇死亡率,妇幼保健院的影响在数值上的差距值约为4/10万,若将这一数值投射到样本中的活产数均值,可得出妇幼保健院变动1%能使城市孕产妇死亡人数比农村孕产妇死亡人数多出约16人,虽然严谨性有待考究,但结果也是值得重视的。然而从妇幼保健院床位数对数平方项回归系数可看出,随着妇幼保健院床位数的增加,孕产妇死亡率的增加不会一直持续,当妇幼保健院床位数达到一定的临界值后,随着妇幼保健院床位数的增加,孕产妇死亡率将显著减少。在其他控制变量方面,各地区综合医院床位数增加1%,每10万名孕产妇中的死亡人数会减少约676.8人,城市的每10万孕产妇中的死亡人数和农村的每10万孕产妇中的死亡人数分别减少约685.9人、682.7人。综合医院床位数对数平方项的回归系数可看出,随着综合医院床位数的增加,孕产妇死亡率会持续减少下去。在营养摄入上,人均肉类占有量增加会降低孕产妇死亡率和农村孕产妇死亡率,且在1%的置信度下显著,同时人均肉类占有量的增加在5%的置信度下能够有效降低城市孕产妇死亡率;在受教育程度上,不论是城市还是农村,6岁以上人口中受教育为初中的女性比例增加均能在1%的显著水平下有效降低孕产妇死亡率;城镇家庭实际人均收入对被解释变量的影响不显著。表3给出妇幼保健院床位数对新生儿破伤风发病率和死亡率、活产数的影响回归结果,包括固定效应和随机效应。Hausman检验结果显示,对于新生儿破伤风发病率和新生儿破伤风死亡率,随机效应更有效,即应该选择模型(2)和(4);对于活产数,固定效应更有效,即应该选择模型(5)。当控制其他因素不变时,妇幼保健院床位数变动1%对新生儿破伤风发病率和死亡率的影响均不显著,但是对活产数的影响却在5%的置信度下显著:妇幼保健院床位数增加1%,活产数会相应减少约0.769%。从妇幼保健院床位数二次项看出,这种影响可能会一直持续。关于其他控制变量,各地区综合医院床位数对新生儿破伤风发病率和死亡率、活产数均呈正相关:综合医院床位数增加1%,在1%的置信度下每1万新生儿中破伤风发病数会增加7.573例,在1%的置信度下每1万新生儿中由破伤风导致死亡的人数会增加4.355人,在5%的置信度下活产数会相应地上升1.752%。从该解释变量的二次项回归系数来看,这一正向促进作用不会一直持续,一旦综合医院床位数超过了一定的临界值,随着综合医院床位数的增加,新生儿破伤风发病率和死亡率以及活产数会显著下降。与妇幼保健院床位数相反,城镇家庭人均实际收入对新生儿破伤风发病率和死亡率的降低作用显著,但对活产数的影响却不显著。在营养摄入方面,人均肉类占有量上升1%,在10%的显著水平下,每1万名新生儿中破伤风的发病数和死亡数分别会增加3.973例和1.701例;在5%的显著水平下,活产数将有一个2.205%的涨幅。表4对应的是妇幼保健院床位数对城镇居民家庭人均医疗支出、农村居民家庭人均医疗支出以及各地区卫生机构总支出的固定效应和随机效应回归结果。从Hausman检验的结果中可以得知,模型(2)、(3)、(5)相对更有效。当模型中其他控制变量不变的情况下,妇幼保健院床位数上涨1%,对城镇居民家庭人均医疗支出不显著,但会在1%的置信度下显著减少0.11%的农村居民家庭人均医疗支出,在1%的置信度下使地区卫生机构支出显著上升0.205%。对于各地区综合医院床位数,该控制变量对城镇居民家庭人均医疗支出和卫生机构支出的影响与妇幼保健院类似,但程度不同。对于农村居民家庭人均医疗支出,地区综合医院的影响则与妇幼保健院相反,综合医院床位数增加1%会促使农村居民家庭人均医疗支出上升0.158%,并在5%的置信度下显著。此外,在其他的控制变量方面,我们也能发现基本医疗保险参保人数、65岁以上老年人口比以及衡量医疗可及性的每千人卫生技术人员数均对衡量医疗支出的被解释变量有显著的正相关,这一结果与前人的研究结果一致。4.2妇幼保健院床位数对城乡均健康发展的贡献从上文模型的估计结果可以看出,妇幼保健院规模的社会福利效应大致表现为三个方面:首先,妇幼保健院床位数对孕产妇死亡率存在正向影响,造成这一结果的原因可能是由于妇幼保健院的落后的医疗技术条件:妇幼保健院床位数的增加引起了收诊病人的增多,与大型的公立医院相比,妇幼保健院技术条件相对落后,从而出现了孕产妇死亡率上升和活产数下降等消极的医疗表现。但这种正向影响不会一直持续,当妇幼保健院床位数达到一定的临界值后,其对孕产妇死亡率的影响将逐步减小。其中,关键解释变量对孕产妇死亡率和城市孕产妇死亡率的影响程度较为接近,而对农村孕产妇死亡率的影响程度则较轻;其次,妇幼保健院床位数对活产数也呈现显著的负相关,这也反映了妇幼保健院的医疗技术水平的欠缺;最后,对于医疗费用支出,妇幼保健院床位数对城镇家庭人均医疗支出的影响不显著,但能显著对农村家庭人均医疗支出存在负向影响,同时对卫生机构的支出呈显著正相关。基于以上结论,我们可以发现,妇幼保健院床位数对妇幼保健水平的提升没有显著的正向作用,同时,随着妇幼保健院床位数的增加,医疗费用也增长了。这也印证了文献回顾部分的一些前人研究:妇幼保健院不管是在硬件还是软件上都很不完善,亟待提高。本文中比较有意思的地方来自于城市和农村之间的差异。可以看到改革开放30余年中的城镇建设成果,也能目睹农村依旧处于劣势的现状。首先,表1中,农村孕产妇死亡率在均值上大于城市孕产妇死亡率,意味着在一般情况下农村的孕产妇保健工作与城市的孕产妇保健工作相比更加不足。其次,妇幼保健院对城市地区孕产妇死亡率的影响高于对农村地区的影响,这在一定程度上反映了妇幼保健院更加集中地分布在城市而非农村,这也解释了城镇和农村居民家庭人均医疗支出对妇幼保健院床位数的不同响应:造成城乡之间差距的可能的原因是,农村人群相对于城镇人群在就医选择上更加偏好妇幼保健院这类医疗机构,然而妇幼保健院这类福利性较强的医疗机构在城市中的分布趋于饱和,所以在居民就医选择中的角色已体现不出福利效益,因此对于城镇人口的医疗支出影响则不显著,同时妇幼保健院在农村中的分布却相对稀少,所以对农村人口的医疗支出仍具有降低作用。结合衡量妇幼健康水平相关变量来看,妇幼保健院在城市中处于低效率,而在农村中处于相对高效率。以上两点又一次为中国城乡之间的医疗资源分配不均这一现象提供了佐证。同时,综合医院作为妇幼保健事业中的另一大主体医疗机构,其作用也不容忽视。模型中,在妇幼保健健康水平被解释变量上,综合医院床位数对孕产妇死亡率有显著的消极作用,无论是城市还是农村;对于新生儿破伤风发病率、死亡率以及活产数的显著正相关表明孕产妇在选择就医的过程中更加倾向于选择综合医院进行分娩,而不是妇幼保健院。从医疗支出被解释变量的正向显著相关也表明了综合医院在居民的寻医问药过程中扮演的重要角色。因此,从结果中可以很明确地得出综合医院在妇幼患者的收治上的竞争力和对患者医疗费用的影响上更胜于妇幼保健院。这就从另一个角度透露出患者在就诊医疗机构的选择上的一致偏好,也是“看病难、看病贵”的集中体现。5关于中国妇幼保健医院的基本特征本文利用《中国卫生统计年鉴》、《中国统计年鉴》、《中国劳动和社会保障统计年鉴》以及各地区统计年鉴相关数据,构建基于全国31