护理应急预案与处置流程

一、患者突发意外事件紧急状态护理应急预案及处置流程 1输血反应的应急预案及处置流程 1输液/输血过程中出现发热反应的应急预案与处置流程 4输液/输血过程中出现急性肺水肿的应急预案与处置流程 6输液/输血过程中出现静脉空气栓塞的应急预案与处置流程 8输血过程中出现溶血反应的应急预案与处置流程 输液反应的应急预案及处置流程 过敏性休克的应急预案及处置流程 患者发生空气栓塞的应急预案及处置流程 跌倒/坠床的应急预案及处置流程 烫伤处理应急预案及处置流程 患者外出或外出不归时的应急预案及处置流程 患者有自杀倾向时的应急预案及处置流程 患者自杀后的应急预案及处置流程 患者发生谵妄的应急预案与处置流程 30患者发生躁动的应急预案与处置流程 32患者发生精神症状的应急预案与处置流程 患者突然发生病情变化时的应急预案及处置流程 患者发生昏迷时的应急预案及处置流程 患者发生心脏骤停时的应急预案及处置流程 患者发生猝死时的应急预案及处置流程 癫痫患者急性发作的应急预案及处置流程 45血压异常的应急预案及处置流程 47低血糖反应的应急预案及处置流程 急性肺水肿的应急预案及处置流程 急性肺栓塞的应急预案及处置流程 2呼吸困难的应急预案及处置流程 窒息的应急预案及处置流程 大咯血的应急预案及处置流程 消化道大出血的应急预案及处置流程 大出血、休克急诊手术病人的应急预案及处置流程 术后出血的应急预案及处置流程 药物外渗的应急预案及处置流程 化疗药物外渗的应急预案及处置流程 动静脉穿刺针孔渗血的应急预案及处置流程 中央导管相关性血流感染的应急预案及处置流程 PICC导管相关性血栓形成的应急预案及处置流程 PICC导管断裂的应急预案及处置流程 引流管非计划拔管的应急预案及处置流程 尿管非计划拔管的应急预案及处置流程 胃管非计划拔管的应急预案及处置流程 深静脉置管非计划拔管的应急预案及处置流程 气管套管非计划拔管的应急预案及处置流程 气管插管非计划拔管的应急预案及处置流程 脑室引流管非计划拔管应急预案及处置流程 发生用药错误的应急预案及处置流程 标本采集错误的应急预案 紫外线灯灼伤的应急预案及处置流程 病房发生食物中毒的应急预案及处置流程 二、意外事件紧急状态护理应急预案及处置流程 停电的应急预案及处置流程 触电的应急预案及处置流程 停水的应急预案及处置流程 跑水的应急预案及处置流程 职业暴露的应急预案及处置流程 三、护理工作中紧急状态护理应急预案及处置流程 突遇记者采访的应急预案与处置流程 病房发现疑似/呼吸道传染病(甲类管理)患者的应急预案及处置流程 输血错误的应急预案及处置流程 化疗药配制外溅/溢出的应急预案与处置流程 四、仪器设备使用紧急状态护理应急预案及处置流程 心电监护仪使用过程中发生意外的应急预案及处置流程 除颤仪使用过程中发生意外的应急预案及处置流程 呼吸机使用过程中发生意外的应急预案及处置流程 中心/电动负压吸引装置使用过程中发生意外的应急预案与处置流程 输液泵/注射泵使用过程中发生意外的应急预案与处置流程 五、隔离病区紧急状态护理应急预案及处置流程 (一)呼吸道职业暴露后的应急预案及处置流程 (二)污染区工作期间意外情形应急预案及处置流程 护目镜起雾/松脱的应急预案及处置流程 防护服破损的应急预案及处置流程 护目镜/防护面屏、防护口罩、防护服被污染时的应急预案及处置流程 手套破损的应急预案及处置流程 错误!未定义书签。手套污染的应急预案及处置流程 错误!未定义书签。污染区恶心、呕吐应急预案及处置流程 污染区晕倒应急预案及处置流程 (三)隔离病区污染区溢水应急预案及处置流程 隔离病区污染区溢水应急预案及处置流程 六、手术室紧急状态护理应急预案及处置流程 手术室泛水的应急预案及处置流程 特殊感染手术的应急预案及处置流程 术后患者转运途中突发事件的应急预案及处置流程 4物品清点有误的应急预案及处置流程 手术室非计划停电的应急预案及处置流程 七、消毒供应中心紧急状态护理应急预案及处置流程 灭菌物品质量缺陷的应急预案及处置流程 消毒供应中心停电的应急预案及处置流程 消毒供应中心停水的应急预案及处置流程 清洗消毒器故障的应急预案及处置流程 消毒供应中心蒸汽发生器故障的应急预案及处置流程 压力蒸汽灭菌器故障的应急预案及处置流程 输血反应的应急预案及处置流程2结束4输液/输血过程中出现发热反应的应急预案与处置流程【概述】【应急预案】立立结束6【概述】肺水肿是由于各种原因引起肺内组织液的生成量组织液在很短时间内不能被肺淋巴和肺静脉严重障碍。在临床表现为极度呼吸困难，端【应急预案】3.给予高流量氧气吸入(一般6~8L/min)及心电监护。开始开始√业结束8输液/输血过程中出现静脉空气栓塞的应急预案与处置流程【概述】【应急预案】9开始ψ危重结束输血过程中出现溶血反应的应急预案与处置流程【概述】输血反应是指患者在输注全血或成分血过程严重者可致死。麻醉中的手术患者由于无主【应急预案】4.收集供血者血袋内血标本和受血者血样，连同开始业ψ严密监测生命业ψψ↓结束开始发生输液反应立即通知医生，配合抢救呼吸困难、胸闷咳粉红色泡沫样痰通知、上报通知、上报家属有异议时按有关程序对家属有异议时按有关程序对药液、输液器具等进行封存相关记录√结束【应急预案】4.立即平卧，遵医嘱皮下或静脉注射肾上腺素1mg。如症状不缓3-5min再次静脉注射0.5mg-1mg,直至脱离危险期，注意保暖。9.抢救结束后6小时内据实记录抢救过程。开始开始心肺复苏呼吸、心跳骤停者6小时内据实补记结束【应急预案】2.患者在输液的过程中感觉胸部异常不适或胸骨后疼痛，出现呼7.如有脑性抽搐可遵医嘱使用安定，也可应用激素减少脑水肿、应用可闻及响亮的、持续的“水泡声”跌倒/坠床的应急预案及处置流程【概述】【应急预案】9.上报护士长，向患者了解当时的情景，寻找原因，消除导致跌倒/开始开始就地查看报告医生给予处理做好安慰安慰患者或/和家属做好交接班上报完善防范措施完善/修订科室的防范措施/设施结束烫伤处理应急预案及处置流程【概述】烫伤是由无火焰的高温液体(沸水、热油、钢水)、高温固体(烧热的金属等)或高温蒸汽等所致的组织损伤。常见低热烫伤，又可称为低温烫伤。是因为皮肤长时间接触高于体温的低热物体的温度持续1分钟，皮肤可能就会被烫伤；当皮肤接触60℃的温度持续5【应急预案】↓严重大面积烫伤√冷水冲、浸泡或冷敷30min√结束填写不良事件上报表通知医生处理患者外出或外出不归时的应急预案及处置流程【概述】【应急预案】患者有自杀倾向时的应急预案及处置流程【概述】死亡者中43%患有严重躯体疾病。而住院患者的自杀率为普通人群的4-5倍，在所有的自杀事件中，5-6.5%发生于医院，其中2%发生于普通综合【应急预案】4.通知患者家属，要求24小时陪护，必要时通知保卫处。结束评估周围环境，确保安全，收回易患者自杀后的应急预案及处置流程【概述】死亡者中43%患有严重躯体疾病。而住院患者的自杀率为普通人群的4-5倍，在所有的自杀事件中，5-6.5%发生于医院，其中2%发生于普通综合【应急预案】3.判断患者是否有抢救的可能，如果有抢救可能应立即开始抢救工4.无抢救可能，保护现场(病房内及病房外现场)。开始开始发现患者自杀立即通知医师判断是否可以抢救保护现场通知、上报调查、记录结束患者发生谵妄的应急预案与处置流程【概述】业ψ√患者发生躁动的应急预案与处置流程【概述】艹ψψ↓患者发生精神症状的应急预案与处置流程【概述】状的原因有：代谢紊乱、感染、中毒、脑外伤【应急预案】5.患者出现过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理，必【应急预案】开始开始发现病情变化配合抢救，采取措施协助通知家属患者发生昏迷时的应急预案及处置流程做好记录【应急预案】做好记录通知家属患者发生猝死时的应急预案及处置流程【概述】【应急预案】护士将毛巾、手帕或缠有纱布的压舌板从患者的第二磨牙放入(发作之4.遵医嘱应用抢救药物，地西泮：成人10-20mg,静脉缓慢推注，5.抢救期间护士严密观察患者生命体征、意识、瞳孔6.保持环境安静，避免强光刺激，做好患者的基础护理开始开始发现患者癫痫急性发作，抽搐，牙关紧闭通知医师，守护患者，判断意识采取保护性措施遵医嘱给药、生命支持严密观察患者病情，遵医嘱采取措施慢推注，每分钟推注1-2mg,必要时稀释推注。做好抢救记录及交接班结束血压异常的应急预案及处置流程【概述】在130～139mmHg和(或)舒张压在85～89mmHg。高血压是指动脉血≤60mmHg。血压异常会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆，这都说【应急预案】2.血压过高(3)对于发生高血压危象的患者：③立即开通2条及以上静脉通路，遵医嘱用药，配合医生处置。(1)对于体位性低血压患者，去除诱因。开始业ψ业ψ√ψψ低血糖反应的应急预案及处置流程【概述】低血糖是指由于多种病因引起的静脉血浆葡萄糖(简称血糖)浓度过非糖尿病患者血糖<2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L【应急预案】2.若糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L(非糖尿病①意识清楚者：口服15-20g糖类食品。如：葡萄糖、2片饼干、1片②意识模糊者：通知医生，遵医嘱作相应处理，静脉注射50%葡萄糖液20ml或肌注胰高血糖素0.5-1mg。必须立即口服或静脉注射50%葡萄糖15-20g。3.15分钟后测血糖(从吃第一口食物/开始推注药液开始计时)。②血糖在3.0～3.9mmol/L,继续给予15g葡萄糖口服；③血糖仍为≤3.0mmol/L,遵医嘱给予50%葡糖糖60ml静脉注射。2.低血糖未纠正：①静脉滴注5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。非糖尿病患者<2.8mmol/L口服10-20g静脉注射50%葡萄糖15分钟后测血糖血糖>3.9mmol/L,但距离下次就餐时间>1小时，可给继续给予15g葡萄糖续给予50%葡萄糖60ml静急性肺水肿的应急预案及处置流程【概述】肺水肿是由于各种原因引起肺内组织液的生成量组织液在很短时间内不能被肺淋巴和肺静脉严重障碍。在临床表现为极度呼吸困难，端【应急预案】急性肺栓塞的应急预案及处置流程其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症 位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous5.建立至少2条静脉通路，有条件者最好行中心静脉置管。开始开始察患者意识及瞳孔的变呼吸困难的应急预案及处置流程【概述】【应急预案】5.严密观察病情及血氧饱和度变化，注意呼吸频率、深度及节律的变↓窒息的应急预案及处置流程【概述】时吸出分泌物或呕吐物(3)大咯血①取头低足高或俯卧位②及时①用常规手法取出异物②直接或间接喉镜下取出侧②及时吸出分泌物或呕吐物【概述】造成室息死亡。临床工作中多指1次咯血量超过100ml或咯血量大于【应急预案】位或头低足高位，清除口鼻腔分泌物，轻拍背结束【应急预案】建立静脉通路，遵医嘱用药、吸大出血、休克急诊手术病人的应急预案及处置流程进入手术间后至少建立2条有效的静脉通做好抢救记录，抢救结束后6小时内据实术后出血的应急预案及处置流程【概述】出血。机械性出血主要与手术操作有关，非机械性出血主要是凝术后24小时内，出血量<400-500ml,一般不引起全身症状，>500ml可出现头晕、出汗、乏力、心悸等；短时间内出血>120%可出现循环衰竭的表现；短时间失血>总血量30%-35%又得不到及时【应急预案】开始业ψψ↓ψ业业结束药物外渗的应急预案及处置流程【概述】药物外渗是指静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。腐蚀性药物是指临床上常用的强酸性(PH值<5,强碱性(PH值>9)或具有渗透压(>900mOsm/L)的药物。一旦渗漏血管外将会造成患者局【应急预案】4.观察药物外渗部位皮肤颜色、温度、感觉等变化及水5～10ml+利多卡因2ml+地塞米松lml在渗漏部位皮下环形封闭，封闭(2)血管收缩药外渗(如去甲肾上腺素):使用0.5%的654-2局部湿敷；酚妥拉明10mg和生理盐水1(3)强碱性药物外渗(如碳酸氢钠):局部湿敷；维生素C或利多卡因10～15ml和地塞米松5～10mg局部环封。(4)高渗性药物外渗(如脂昉乳剂、甘露醇、50%葡萄糖等):湿敷或利多卡因10～15mL和地塞米松5～10mg局部环封；50%硫酸镁溶液+地塞米松5～10mg局部湿敷至少24h。(5)阳离子药物外渗(如钙剂、氯化钾):0.2%利多卡因10～15mL(6)化疗药物外渗：局部冷敷(奥沙利铂及植物碱类除外);喜疗妥、业业W√ψ业化疗药物外渗的应急预案及处置流程【概述】药物外渗是指静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。腐蚀性药物是指临床上常用的强酸性(PH值<5),强碱性(PH值>9)【应急预案】4.评估化疗药物的名称、剂量、药物外渗的面积、6.患者自感外渗部位有烧灼感时，遵医嘱给予外↓√【应急预案】【应急预案】(1)带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现菌血症或真(2)伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现；(3)静脉穿刺部位有脓液/弥漫性红斑；(4)沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑。评估患者停止该通路输液遵医嘱进行处理观察并记录√留取血培养送检依据血培养结果予以保留或拔除导管，给予相应抗生素时内出现菌血症或真菌血症，并伴有发热【应急预案】绝对卧床休息7～14天，患肢制动且抬高20～30°,以促进血液回流，严随时测量。观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、尿液分析、大便常规加潜血等。皮肤及粘膜出血PICC导管相关性血栓形成的应急处置流程当患者出现穿刺侧肢体或颈部肿胀、疼痛、发红，肢端皮肤感觉异常，同侧颈部、胸壁、浅静脉充盈扩张，考虑血栓形成。通知医师，遵医嘱给予处理遵医嘱给予抗凝及溶栓治疗每日测量患肢、健肢同一水平臂围，换药或发生疑似血栓症状应随时测量监测出血倾向，观察有无出血情况严密观察病情，做好记录结束【应急预案】②评估导管断裂后剩余长度：a.导管剩余长度适合治疗使用，可采用配件修复。拍摄X线确认导管②拍X光片，确认导管断端位置。③请医务科联系血管外科取管。结束引流管非计划拔管的应急预案及处置流程【概述】医护人员同意，患者将插管自行拔除，或其它原因(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落，又称意外拔管。【应急预案】2.一旦发生胸管脱出，第一发现者立即借助完整皮肤顺皮肤纹理(切口方向)捏闭伤口，或借助残余敷料内面按压伤口，同时避免触及伤口内引流管非计划拔管的应急处置流程【应急预案】尿管非计划拔管的应急处置流开始尿管脱出评估患者报告医师、护士长判断尿管脱出情况检查有无尿道损伤检查尿管、气囊完整性遵医嘱做相应处理做好解释工作查找脱管原因记录、上报相关部门结束胃管非计划拔管的应急处置流程发生胃管非计划拔管立即报告医生，抬高床头，头偏向一侧观察患者，如出现呛咳、呕吐立即清除口腔内异物，必要时给予吸痰做好清醒患者的安抚工作做好记录，上报不良事件ψ深静脉置管非计划拔管的应急预案及处置流程开始开始业业结束【应急预案】√气管插管非计划拔管的应急预案及处置流程【应急预案】【应急预案】(1)遵医嘱严密观察病情变化。(2)及时记录，重点交班。(1)准备用物，配合医生重新留置脑室引流管。(2)及时记录，重点交班。发生用药错误的应急预案及处置流程√标本采集错误的应急预案【概述】致检验结果偏差过大或检测不出，不仅增加了【应急预案】立即电话通知检验科，未检验计费时直接撤销科人员沟通，检验科人员撤回检验结果，责任5.做好记录，上报护理不良事件。紫外线灯灼伤的应急预案及处置流程【概述】甚至癌变。被照射者的角膜、结膜可发生炎症【应急预案】紫外线灯灼伤的应急处置流程开始√业业V结束病房发生食物中毒的应急预案及处置流程【概述】开始V<3例≥3例<3例ψ结束停电的应急预案及处置流程【概述】 (如：维修线路、错峰用电、拉闸限电、拖欠电费等)、保护停【应急预案】7.加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。开始☑突然停电☑突然停电接到停电通知备好应急灯、手电、蜡烛找替代仪器的方法通知患者及医务人员立即赶到危重患者或有使用生命支持仪器的患者身边使用替代仪器的方法维持生命支持调整各医疗设备参数，继续使用联系电工房，排除故障加强巡视，安慰患者及家属做好记录触电的应急预案及处置流程停水的应急预案及处置流程【概述】【应急预案】(1)告知患者及家属停水的时间及时长。(2)协助患者及家属储备生活用水。(3)做好患者及家属的解释工作。(4)科室选用合适的容器做好储水准备。(5)备好免洗手消毒液。(6)做好交接班。(1)汇报停水情况，询问停水时间、时长及范围。(2)如为区域性停水，可就近取水使用。(3)如为全院停水，通知患者及家属并做好解释工作。(4)解决患者生活。开始开始业↓ψ结束ψψ√业跑水的应急预案及处置流程职业暴露的应急预案及处置流程【概述】【应急预案】若停水则用20ml注射器抽取生理盐水2.用流动水、洗手液清洗皮肤，若停水则用20ml注射器抽取生理盐3.用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口处。2.使用洗眼器或花洒喷头冲洗眼睛，若停水用20ml注射器抽取生理职业暴露的应急处置流程停水停水√√√V工用0.5%碘伏或75%酒精消毒√个↓个突遇记者采访的应急预案与处置流程【概述】【应急预案】突遇记者采访的应急处置流程业突遇采访业礼貌接待，沉着应对不擅自发表言论√立W配合采访配合领导协调处理√病房发现疑似/呼吸道传染病(甲类管理)患者的应急预案及处置流程【概述】【应急预案】工作(接触患者的人员需要执行二级防护标准)。2.立即上报医务处(夜间总值班)、科主任、预防保健科3.专家组会诊确诊为呼吸道传染病(甲类管理),即启动预案。准),填写标本登记表。6.报告主管院长、院感科、预防保健科，2小时完成网络直报。7.联系救护车(最好是负压隔离车)转运至定点医院，做好交接。病房发现疑似/呼吸道传染病(甲类管理)患者的应急处置流程发现疑似/呼吸道传染病患者(按甲类管理)业ψ上报医务处(夜间总值班)、科主任、预防保健科，通知后勤管理处，关闭病房中央空调业↓业采集标本(如果采集鼻咽拭子标本，采集者需要执行三级防护标准),填写标本登记表ψ联系救护车(负压隔离车),做好交接，转至定点医院ψ√输血错误的应急预案及处置流程【概述】【应急预案】(1)无输血反应：安抚患者，缓解紧张不安情绪，必要时给予吸氧。开始有有无ψ配合医生进行紧急救配合医生进行紧急救ψψ化疗药配制外溅/溢出的应急预案与处置流程【概述】配制的防范及应急就尤为重要。建议所有的化【应急预案】4.开窗通风，如在生物安全柜内操作，处理过程中禁止关闭生物安全5.待溢出物全部清除后，溢出区域用清水冲洗三遍直至干净，再用75%的酒精擦拭，范围由小到大。6.将处理的污染物及一次性用物丢弃在提前标7.上报部门负责人，并记录(外漏的药名、量、处理方法、溢出环境备注：化疗防护箱内有：个人防护用品(一次性不渗透防护服、防护次性纱布或纱布垫，75%酒精，医用黄塑料袋，用于收集玻璃碎片的锐器化疗药配制外溅/溢出的应急处置流程VV溢出区域用清洁剂和清水冲洗擦拭三次，再用75%酒精擦拭，范围由小到大↓ψ程心电监护仪使用过程中发生意外的应急预案及处置流程业√业ψ↓结束√除颤仪使用过程中发生意外的应急预案及处置流程【概述】律的一种医疗器械，是临床必备的急救设备。【应急预案】(1)如接头松动，立即连接紧密后进行除颤。(2)如出现无法开机；按键功能失灵，参数无法设置；按下放电按键不放开始√√ψψψ业业结束呼吸机使用过程中发生意外的应急预案及处置流程【概述】所致的呼吸衰竭、大手术期间的麻醉呼吸管理长病人生命的至关重要的医疗设备。如果突【应急预案】2.意外停电(1)部分呼吸机带有蓄电池，密切观察蓄电池情况，呼吸机能否正(3)严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。3.仪器故障(1)主机故障②呼吸机与膜肺连接，进行自检。④故障未排除，更换呼吸机，设定参数，连接人工气道，继续通气。(2)②如接头松动，连接紧密后继续通气。③如为供氧停止，立即断开呼吸机，简易呼吸器接氧气筒辅助通气。④恢①出现警报气道压力过高，积极排除感者因素后，查看管路有无打折，受4.观察呼吸机运行情况，密切观察病情变化，监测生命体征，遵医嘱行5。故障呼吸机应悬挂“仪器故障牌”,上报维修中心，做好维修记录。呼吸机使用过程中发生意外的应急处置流程V工业