锁骨钩钢板配合早期功能锻炼治疗锁骨远端骨折肩锁脱位

锁骨钩钢板配合早期功能锻炼治疗锁骨远端骨折肩锁脱位

以往的临床经验证明，对远端骨折和肩胛关节脱位的治疗仍然存在困难的问题。NeerⅡ型锁骨远端骨折及伴有喙锁韧带断裂的TossyⅢ型肩锁关节脱位,常需行切开复位内固定及韧带修复术。2004年6月至2008年6月,我院共收住锁骨远端骨折及肩锁关节脱位患者61例,其中采用国产钛制锁骨钩钢板配合早期功能锻炼治疗32例,克氏针张力带钢丝内固定治疗29例,现比较两种内固定方法的临床疗效。1数据和方法1.1新锁骨远端骨折与克氏针张力带钢丝组患者手术情况锁骨钩钢板组共32例,男19例,女13例;年龄18～36岁,平均(30.1±10.9)岁;左侧14例,右侧18例;受伤至手术时间2～11d,平均4.9d;其中跌伤25例,交通伤7例;NeerⅡ型锁骨远端骨折17例,TossyⅢ型肩锁关节脱位15例。克氏针张力带钢丝组共29例,男18例,女11例;年龄17～38岁,平均(29.0±9.8)岁;左侧12例,右侧17例;受伤至手术时间3～10d,平均4.6d;其中跌伤23例,交通伤6例;NeerⅡ型锁骨远端骨折16例,TossyⅢ型肩锁关节脱位13例。两组均为闭合性新锁骨远端骨折及肩锁关节脱位,均未合并神经血管损伤。两组患者一般资料经χ2、t检验,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2肩锁关节非贯穿固定术1.2.1锁骨钩钢板组采用颈丛加臂丛神经阻滞麻醉。患侧肩部垫高约30度,仰卧位,头部转向健侧。切口自锁骨中点沿锁骨前缘至肩峰后外侧,呈“S”形,长约8～10cm,剥离锁骨骨膜和部分斜方肌,暴露脱位的肩锁关节、喙锁韧带或锁骨骨折端,对于喙锁韧带断裂者,先将断裂之韧带修补缝合,缝线暂时不打结;对肩锁关节脱位关节面破碎者,应清除碎软骨,然后在直视下复位。充分复位后,将钢板钩插入肩峰后下方,注意紧靠肩峰下骨质插入,使其位于肩峰与骨膜之间,避免损伤肩峰下关节。钢板紧贴锁骨后,拧入螺钉,拧入螺钉前将修复韧带上的缝线拉紧并打结;喙锁韧带如不能直接修复,则采用喙肩韧带移位修复。术后颈腕吊带悬吊患肢,次日起即可进行被动功能锻炼,3d后开始肩关节主动活动。手术前后X光照片见图1～2。X光片,骨折复位良好。1.2.2克氏针张力带钢丝组切口与锁骨钩钢板固定相同,显示肩锁关节囊,撕裂的喙锁韧带用7号丝线预置缝线,将骨折端或骨折妥善复位,先用1～2枚克氏针经肩峰穿过肩锁关节固定骨折端,骨折片予绑扎,在近骨折段距离骨折线约2.0cm的克氏针下方由前向后钻一小孔,用直径1.0mm钢丝穿过小孔及针尾做横“8”字固定,将针尾弯曲成钩状,挂住张力带钢丝,结扎韧带缝线。术后用三角巾悬吊。1.3疼痛、日常活动、肩锁关节活动范围和功能评分根据患者术后满意率及各种手术并发症的发生情况,采用Constant综合评分法,内容包括疼痛、日常活动(含工作、娱乐、睡觉及上举位置)、肩锁关节活动范围(含外展、屈曲和内外旋)等项目,总分为100分(优≥90分,80≤良<90分,70≤良<80分,差<70分),分数越高,功能越好。优良率=(优秀例数+良好例数)/总例数×100%。1.4两组疗效比较数据应用SPSS10.0统计软件分析处理,肩关节外展上举评分采用t检验,两组疗效比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2克氏针张力带钢丝组患者术后并发症及术后处理61例患者均获得6～36个月(平均15个月)随访,X线片示骨折均愈合无移位,时间2～4个月,平均2.5个月。锁骨钩钢板组的30例患者术后均能回复原来工作,对治疗满意;1例肩关节上举及外展大于90度时疼痛,肩部肌肉轻度萎缩,1例肩关节在天气变化时感觉疼痛;均无切口感染、骨不连、肩锁关节再脱位等并发症。克氏针张力带钢丝组的16例患者术后无任何不适;5例肩关节活动时感疼痛,3例有肩关节上举及外展小于90度,3例患者肩关节在天气变化时感觉疼痛,1例出现克氏针松脱,1例张力带钢丝断裂。按Constant评分,术后12个月肩关节外展上举评分两组有显著性差异(t=4.6809,P<0.05),见表1。两组优良率评定见表2。3讨论3.1肩锁关节的维持肩锁关节由肩峰内端与锁骨端构成,锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上,肩锁关节与胸锁关节共同参与肩关节的前曲和后伸运动,为上臂完成外展、上举动作不可或缺的关节之一。肩锁关节的稳定由三部分构成维持:①三角肌和斜方肌的附着点;②关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带;③喙突至锁骨的喙锁韧带。肩锁关节属于微动关节,可使肩胛骨围绕此点有一定旋转度,扩大了肩关节的活动度,因此,临床上在修复锁骨远端骨折及肩锁关节脱位时,应尽量避免对肩锁关节的经关节内直接固定而影响肩锁关节功能。3.2锁骨钩钢板内固定术的优势锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折具有固定牢固、可早期锻炼、并发症少等优点。锁骨钩钢板的设计符合锁骨的“S”形解剖形状,与锁骨远端相匹配。钢板一端的弯钩置于肩峰下,另一端固定在锁骨上,可对抗胸锁乳突肌的牵拉力量,利用自身强度和杠杆原理,可有效地维持骨折良好复位,在骨折端产生了一个稳定的压力,符合骨折加压原理,适合合并肩锁关节脱位的锁骨骨折患者。对锁骨骨折及肩锁关节脱位可同时复位,并为肩锁韧带、喙锁韧带和软组织愈合提供一个无张力的环境,有效提高了韧带愈合的质量。外端尖钩置于肩关节外肩峰下方,对肩关节的活动影响小,可使肩关节微动。其独特的结构可以维持肩关节垂直稳定性和水平稳定,减少了内固定所承受的剪切力,降低内固定断裂和螺钉松动的发生率。其固定坚强,术后无需制动,允许关节早期功能活动,避免了关节的废用性萎缩和僵硬,且不损伤肩关节面,减少肩关节退变和创伤性关节炎的发生。锁骨钩钢板内固定术操作简单,手术时间短,创伤小,但因费用较高,限制了其推广应用。有作者曾对482例锁骨骨折采用五种不同方法治疗进行疗效分析显示:锁骨骨折部位靠近肩锁关节时,保持骨折远端及肩锁关节脱位的稳定性十分重要,锁骨钩钢板固定应为首选。本研究中锁骨钩钢板组32例骨折均愈合,优良率达100%;1例出现肩部疼痛,是由于锁骨钩撞击肩峰所致,取出钢板后,患者通过锻炼,疼痛症状缓解,观察钢板发现,钢板钩与肩峰骨质接触部分、后及尖端有明显磨损。因此,术后有必要取出钢板,以减少因肩部疼痛使关节活动受限,影响骨折愈合,发生关节僵硬等并发症。本组术后8～12个月取出内固定物23例。克氏针张力带钢丝的克氏针能使锁骨远端骨折得以固定,张力带能有效防止骨折成角畸形,使骨折间产生动力加压,有效促进骨折愈合,防止骨不连的发生。此外,克氏针张力带钢丝取材方便,更适合在基层医院应用。本研究中克氏针张力带钢丝组固定优良率达89.7%,但由于固定时克氏针需穿过肩锁关节,增加了手术创伤,易造成肩关节疼痛、克氏针滑移或张力带钢丝断裂,1例出现克氏针松动,1例张力带钢丝断裂,均经限制活动后骨折愈合。3.3锁骨钩钢板配合早期功能锻炼与克氏针张力带丝带丝对锁骨远端骨折治疗的效果分析早期功能锻炼有利于肩关节功能恢复,术后制动时间过长,患者因惧怕疼痛拒绝活动而导致创伤性关节炎,因此早期锻炼时机的把握显得尤为重要,临床医师应耐心指导患者早期功能锻炼。能早期进行功能锻炼是锁骨钩钢板内固定的优势之一,在三角巾托住患肢的情况下,术后次日起即可进行被动功能锻炼,3d后开始肩关节主动活动,尤其要加强外展、上举锻炼,3周后除去三角巾用力进行主动功能锻炼,6周后允许肩关节自由运动。术后12个月,锁骨钩钢板配合早期功能锻炼患