水中分娩与硬膜外麻醉无痛分育的临床效果比较

水中分娩与硬膜外麻醉无痛分育的临床效果比较

法国科学家埃伯勒伊布首次于1805年开始于水中出生，已有200多年的历史。2000年代，这条婚姻方法也被实施。2003年，上海长宁妇幼医院率先实施了中国第一个水产道，降低了中国的产后率。河北省秦皇岛市妇幼保健院于2012年开展水中分娩,已成功分娩了水中婴儿100例。现将水中分娩的利弊与经硬膜外麻醉下无痛分娩的产妇进行多方面的比较。软膜外麻醉患者乳房产程项目1.一般资料:随机选取2013年1-6月在河北省秦皇岛市妇幼保健院自愿接受水中分娩的初产孕妇80例,年龄23~30岁,平均(26.2±3.6)岁,排除孕妇合并症及并发症者,如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、肥胖症等。另随机选取80例要求硬膜外麻醉无痛分娩初产孕妇(筛选条件同水中分娩),年龄20~35岁,平均(27.7±7.1)岁。两组入选对象均作规范产检,估计新生儿出生体重2500~3500g,单胎、头位、孕龄37~42周。两组产妇年龄、孕龄、身高、体重等相关因素比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2.方法:水中分娩组参照我国上海市长宁区妇幼保健院水中分娩基本程序,首先签署“水中分娩知情同意书”,向产妇及家属告知水中分娩过程中可能发生的风险。宫口开至5~7cm时准备入分娩池,给予消毒内诊,了解宫口扩张、宫颈质地、胎儿枕位、先露高低和破膜者羊水性状,并NST有反应型。使用分娩池为长170cm,深71cm,室温保持26~30℃,水温保持在35~37℃［４］。产妇进入水中可取自由舒适体位,坐位、蹲位、半卧位、侧卧位,每10~15min听取胎心1次,当宫口开全、胎头着冠会阴后联合紧张时,助产士将左手大拇指放置于产妇耻骨联合下方胎头枕部,以协助胎头俯屈,右手示、中、无名指放置于会阴体部加强保护会阴。当胎儿娩出后,立刻抱出水面,轻放至产妇胸腹部接触。当脐动脉停止搏动后,给予断脐,将产妇送至产床,臀部垫积血盘,娩出胎盘,检查软产道,观察阴道出血量。硬膜外麻醉无痛分娩组产妇一般取仰卧位,当宫口开大3cm、行人工破膜后,羊水性状清,给予硬膜外麻醉,注入芬太尼和罗哌卡因,若宫口近开全则关闭止痛泵,停止注药,从而不会影响腹肌及肛提肌收缩协助产妇屏气用力,当会阴条件差、胎儿窘迫时给予会阴侧切(侧切口缝合均采用4/0可吸收线皮内缝合),缩短第二产程。积血盘及计血量分别计量两组产后2h的出血量,并于分娩前、产后24h分别抽取血常规,检测两组产前、产后的血红蛋白变化。无会阴侧切患者产后24h无其他不适可予出院;会阴侧切患者产后48h无其他不适可予出院。观察两组产程时间,会阴裂伤,产妇出血量,产前、产后血红蛋白变化,住院天数,疼痛程度及新生儿情况。3.评价指标(1)疼痛分级:Ⅰ级:无痛或轻微疼痛,不出汗或少量出汗;Ⅱ级:疼痛能忍受,能与医师配合,有出汗;Ⅲ级:中等程度疼痛,不能忍受,不能与医师很好配合,肢体有冷汗;Ⅳ级:严重疼痛,不能忍受,肢体出冷汗［５］。(2)会阴裂伤:Ⅰ度指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂,出血不多;Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜,向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂,解剖结构不易辨认,出血较多;Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠黏膜尚完整;Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠肠腔外露,组织损伤严重,出血量可不多。(3)新生儿窒息:轻度窒息:Apgar评分4~7分;重度窒息:Apgar评分0~3分。4.统计学方法:经SPSS18.0统计软件处理,组间样本均数比较采用t检验,计数资料比较采用χ２检验,以P<0.05为差异有统计学意义。1.产程时间比较:水中分娩组第一产程及总产程时间较无痛分娩组短,差异有统计学意义(P<0.05)。而第二产程及第三产程差异无统计学意义(P>0.05),见表1。2.产后出血量比较:水中分娩组产后2h出血量少于无痛分娩组,差异有统计学意义(P<0.05),尽管产前、产后血红蛋白差值及住院天数差异无统计学意义(P>0.05),但在医疗工作中有明显的临床意义,见表2。3.会阴裂伤比较:水中分娩组会阴裂伤程度略高于无痛分娩组,但水中分娩中均不采取会阴侧切,这极大程度上减少了产时、产后的出血量,并降低了产后的疼痛率,缩短了产后的住院时间;就患者产后恢复状况来讲,水中分娩的患者比无痛分娩组恢复好,会阴裂伤愈合快。本研究中,80例无痛分娩组有32例因会阴弹性差、胎儿窘迫行会阴侧切,侧切率为16.25%。另外,产程中适当的水温极大地减轻了患者的阵痛,并且不受患者机体情况的影响,比如无法行无痛分娩患者的孕妇,当孕妇患有腰间盘突出、脊柱炎、脊柱侧弯等孕妇,均可以通过水中分娩的方式来减轻、缓解产程中的阵痛。但当对其疼痛程度进行统计学分析时,其差异无统计学意义(P>0.05)。因水中分娩组均不采取会阴侧切,故其会阴裂伤程度略高于无痛分娩组,以Ⅰ、Ⅱ度裂伤为主,差异均有统计学意义(P<0.05),与助产人员水中保护会阴不便相关,见表3。4.镇痛效果比较:水中分娩组疼痛程度没有无痛分娩组明显,差异无统计学意义(P>0.05),两组均以Ⅰ级、Ⅱ级疼痛为著,可能与产妇的主观意识相关。5.新生儿结局:当胎儿娩出后,助产士将其抱出水面,清理呼吸道,使新生儿与孕妇首次皮肤接触,断脐后常规处理,对新生儿进行评分及称重,两组新生儿情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。水中分娩适应征:1孕妇及家属要求水中分娩;2孕妇无明显内科合并症和产科并发症,如中重度贫血、妊娠期高血压疾病、宫内感染等;3估计胎儿体重≤3500g,无头盆不称及胎位异常,会阴后联合距肛门较短,可以阴道正常分娩者;4临产后产程进展正常者;5签定“水中分娩知情同意书”。国内禁忌证［６－７］:1母体因素:妊娠合并糖尿病、心脏病、精神病、重度子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥、产时感染、肥胖(体重指数>24)、软产道异常、会阴严重水肿估计分娩过程中可能发生严重会阴裂伤等;2胎儿因素:脐带绕颈2周及以上,胎儿窘迫、双胎妊娠、胎儿宫内发育迟缓,分娩过程中须连续胎心监护,如妊娠期肝内胆汁淤积症,羊水过少、羊水Ⅱ度及以上污染,臀位、横位,考虑肩难产的可能性,巨大儿或估计胎儿>3500g,胎儿腹径与双顶径差值≥2.6cm,应慎重选择水中分娩。金皖玲等［６］报道,51例水中分娩者,分娩后无会阴疼痛或仅轻微疼痛,产妇坐立及行走自如,无尿潴留,94.1%的产妇产后无疲劳感,产后平均住院日1.5d。而传统分娩者94.1%因会阴疼痛影响坐姿、行走,3.9%发生尿潴留,仅3.9%产后无疲劳感,产后平均住院日4d。水中分娩时,温水通过刺激皮肤产生的信号经快纤维传导,可阻断或减少疼痛信号向大脑传递,使大脑产生的疼痛感下降［８］。Geissbuhler等［９］研究表明,水中分娩会阴裂伤大多是Ⅰ~Ⅱ度,传统分娩会阴