上消化道出血的程序处理

上消化道出血的程序处理

11/6/20231一、确定是否上消化道出血定义：上消化道出血〔UGIB〕指Treitz〔屈氏〕韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭病症或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。11/6/20232临床表现：特殊表现：1.呕血〔hematemesis〕：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排解咯血和假性呕血。2.黑便〔melena〕：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排解药物〔铁剂、铋剂等〕或食物〔血、肝等〕影响。3.血便4.隐血便：粪便颜色无明显特别。经特殊方法〔隐血试验〕可证明其中含有血液。11/6/20233UGIB一般表现为呕血和〔或〕黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。11/6/20234一般失血表现1.急性四周循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。

11/6/20235二、估量出血严峻性并作出相应处理估量血流淌力学状况卧位时收缩压<11.9Kpa，Hr>120次/min，估量血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常，直立后收缩压<11.9Kpa，估量血容量至少丧失15%20%；转变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和〔或〕Hr>120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。11/6/20236

估量有无活动性出血就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：①连续呕血；②便血，特殊是有较大新颖血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观看到活动性出血。估量患者根底安康状况了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。

11/6/20237三、猎取现病史、既往史、体检及试验室资料包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史〔消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等〕，以往放射学、内镜、手术证明的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血穿插和肝肾功能试验等。留置胃管。11/6/20238四、止血的阅历性治疗1.一般治疗冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服孟氏液口服凝血酶、云南白药口服巴曲酶〔立止血〕肌肉或静脉注射氨甲环酸静脉注射或滴注氨甲苯酸〔PAMBA〕静脉注射或滴注维生素K肌肉或静脉注射11/6/202392.门静脉高压相关性出血的治疗——降低门脉压血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物3.非门静脉相关性出血的治疗——提高胃内pH值H2RAPPIs11/6/202310五、病因诊断—紧急内镜检查适应证：原则上急性上消化道出血患者应承受紧急内镜检查。主要指征为高度疑心EUB、不明缘由的再出血、手术风险大的术前检查以及休克、体位性生命指征转变、输血量大、HCT<30%的患者〔须在订正后进展〕。11/6/202311禁忌证：AMI、室性心律失常、严峻的慢性肺病、血流淌力学尚不稳定〔以上为相对禁忌〕，患者不合作或拒绝、急腹症、有严重根底疾患尚未得到有效处理则为确定禁忌证。约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。

11/6/202312内镜下估量出血持续或再出血的危急性

内镜所见出血危急性〔%〕食管静脉曲张出血50~60消化性溃疡活动性渗血、滴血或喷血75~85可见非出血性的血管50红色或黑色斑5~10溃疡底部清洁0~1

11/6/202313六、打算性治疗1.药物治疗2.内镜治疗前提：全身综合治疗，生命体征平稳，神志糊涂，能够合作；操作医生内镜技术娴熟。方法：非门静脉高压性出血物理学方法：〔1〕压迫法；〔2〕钳夹法；〔3〕电凝法；〔4〕微波法；〔4〕热凝探头法；〔5〕激光法等。11/6/202314化学方法：〔1〕注射乙醇；〔2〕注射高渗盐水；〔3〕注射去甲肾上腺素生理盐水；〔4〕喷洒凝血或缩血管药〔如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等〕；〔5〕喷洒中药〔如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等〕；〔6〕局部爱护剂〔如硫糖铝混悬剂〕；〔7〕注射硬化剂。11/6/202315食管胃底静脉曲张出血：(1)硬化治疗；〔2〕套扎治疗；〔3〕注射组织胶。11/6/2023163.介入治疗〔1〕选择性动脉内药物灌注术；〔2〕选择性动脉内栓塞术；〔3〕经颈静脉肝内门体分流术〔TIPSS〕。4.外科手术治疗11/6/202317七、预后与病死率有关的危急因素：年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严峻程度〔血流淌力学后果及输血量〕、住院期间活动出血或再出血、内镜所见〔动脉性喷血、EUB〕等。11/6/202318伴随疾病与消化道出血病死率的关系

伴随疾病病死率〔%〕肾病29.4急性肾功能衰竭63.6肝病24.6黄疸42.4肺病22.6呼吸衰竭57.4心脏病12.5充血性心衰28.411/6/202319附：少见的上消化道出血病因〔一〕、西瓜胃〔watermelonstomach;胃窦血管扩张症，gastricantralvascularectasia,GAVE)一般状况年龄：50~90岁，70岁左右居多。临床表现黑便、隐血便、缺铁性贫血。内镜特点位于胃窦，偶及近端，西瓜条纹〔虎纹〕，平坦、略隆，向外辐射，自发出血。11/6/202320黏膜活检小凹增生，黏膜固有层纤维肌性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛细血管扩张，局部血栓形成。发病机制不明，多为特发性，也可合并肝硬化、PBC、硬皮病等。近年发现本病可并发胃窦鳞腺癌。

11/6/202321治疗H2RA及PPI无效。糖皮质激素有效，但不推举。内镜下激光治疗〔40~60 W，固定脉冲0.5sec；1~3次，治愈率>90%〕。手术切除胃窦。

11/6/202322〔二〕黏膜下恒径小动脉〔Dieulafoy血管畸形〕发病机制胃黏膜下特别动脉扩张→胃黏膜表面受压→溃疡→动脉受侵→大出血部位好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、胃底区；11/6/202323临床特点出血速度快、量大术前诊断选择性胃左动脉造影〔出血时〕内镜检出率<30%治疗选择性胃左动脉插管灌注加压素手术11/6/202324〔三〕、门静脉高压异位曲张静脉出血机