骶尾部藏毛窦的诊断和治疗

骶尾部藏毛窦的诊断和治疗

藏毛病和藏毛囊肿统称为藏毛疾病。它是仙女骨关节和囊内软组织中的慢性关节。内藏头发。本病在临床上较为罕见,在骶尾部以外的地方更是罕见,青春期前及40岁之后很少发病,且发病人群中男性居多,因毛发脂腺活动增加才出现症状。通过对我科2007年1月至2011年1月期间收治的84例骶尾部藏毛窦诊治过程的分析,加深对该病的认识并总结其治疗方法,现报道如下。1数据和方法1.1窦道走形及影像学检查本组84例骶尾部藏毛窦患者中男64例,女20例;年龄19~45岁,平均24.9岁。病程为0.6~3年(中位病程时间为11个月)。其中14例曾在外院诊断为肛周脓肿,行切开引流术,半年后复发;6例因窦道合并感染(后于我院术中见其窦道走形长度均在7cm以上,且深达骨膜,无骨质破坏,但感染较重),曾在外院行切除一期缝合术,术后1年复发;其余患者均为首发。84例患者体型均较肥胖,且为多毛体质。专科查体:24例于骶尾部见一肿物,未破溃;其余60例均有反复破溃流脓病史,其中38例有1个外口,16例有2个外口,6例有3个外口。所有患者在腰椎穿刺部位(腰椎3、4间隙)均无肿物及外口,且所有患者均未见内口。指诊及肛门镜检查未见肛内条索状肿物,探针检查发现窦道走形均向颅侧。以上患者有12例术前行X线瘘管造影检查;36例行骶尾部彩超检查,提示骶尾部囊实混合性包块;36例行CT扫描,提示骶尾部后方脂肪层内可见条状密度较均匀的软组织影。84例患者经过影像检查后均排除骶尾骨骨质破坏性病变。1.2有感染的患者,术后发生情况即初发酵(1)术前准备:所有患者术前预防性应用抗生素,术区备皮。患者采取折刀位,常规消毒铺无菌巾。所有患者均无腰穿禁忌证,采用双阻滞麻醉(有文献指出腰椎穿刺可能将感染带入椎管内,本组84例患者术后均未出现椎管内感染现象)。(2)手术治疗:对复发者及瘘道走形长度大于5cm者采用窦道切除切口敞开;对于无复发者且瘘道走形长度小于5cm者采用切除一期缝合。无破溃者以肿物为中心行纵向梭形切口,暴露瘘道;有外口者自破溃口持球形探针向颅侧缓慢探查,自瘘道尾侧向颅侧注射亚甲蓝注射液10ml脓腔染色,在探针引导下完整切除瘘道,瘘道颅侧残端未见染色剂,使用电刀将瘘道壁彻底清除,电凝止血,双氧水、生理盐水反复冲洗。一期缝合者采用切口褥式缝合,尽量消灭死腔。切口敞开者将创面敞开,呈一梭形切口,白眉蛇毒血凝酶局部喷洒,凡士林纱条填塞创面,切除的标本均送病理检查。1.3微创康复护理术后均应用抗生素5~7d,术后6h采取俯卧位,创面砂袋压迫。6h后可采取自由体位,但应避免腰骶部长时间受压,减少活动,以减轻张力,以利创面愈合。所有患者创面均行微波理疗,促进局部血运循环;保持局部创面清洁,且于排便后予以2次/d换药,观察创面新生肉芽组织是否完整,有无出血、渗出。窦道切除切口敞开者每日换药时予以康复新液浸泡的纱条湿敷,抗炎、消肿、促进局部组织生长。2术后康复及术后愈合时间以伤口愈合1年无复发为治愈标准。本组84例患者中采用切除一期缝合术者36例,窦道切除切口敞开术者48例。有2例术后半年复发,行窦道切除切口敞开术后康复新液换药而愈;其余82例均一次性手术治愈。随访1年以上均无复发。切除一期缝合术者的伤口愈合时间为14~35d,平均为26d;窦道切除切口敞开术者愈合时间为30~45d,平均37d。无一例发生并发症。全组病理结果回报:肉眼下见灰黄色或灰褐色不完整组织,其中有13例送检组织表面被有毛发,其余均未见毛发;光镜下见表面鳞状上皮未见异型性,皮下纤维脂肪组织有炎性细胞浸润。3讨论3.1检索量:平均年发表发表类型骶尾部藏毛窦是一种罕见疾病,在欧美人中多见,在美国发病率约为26/10万;在国内发病率较低,但随着国内医师对该病认识的加深和重视,近几年国内文献关于骶尾部藏毛窦的报道明显增多(在CNKI、万方、维普等国内数据库中,以藏毛窦或藏毛囊肿为关键词进行检索,从1991~2005年平均每年发表1~2篇,而2006~2012年期间平均每年发表达14篇)。本病发病机制复杂,具体病因尚不清楚,有先天性学说和后天获得性学说两种,现普遍支持后天获得性学说。后天获得性学说认为,行走时臀部的扭动和摩擦,特别是多毛的男性,使臀中裂之间的毛发刺入附近的皮肤,形成短管道,毛发仍与根部相连,管道上皮化,当毛发由原来的毛囊脱落后,被上皮化的管道产生的吸引力吸入,因而提出第一阶段为刺入性窦道,第二阶段为吸入性窦道。毛发聚集在皮下脂肪内成为异物,一旦细菌感染,即形成慢性感染或脓肿。本病的危险因素包括长期久坐及驾驶、有该病家族史、体质指数>25kg/m2、不健康的个人卫生、以及局部刺激和外伤,性激素、毛发、摩擦和感染在本病的发病机制中也起了关键性作用。3.2分离株患者分离,诊断为肉瘤骶尾部藏毛窦在我国发病率低,误诊率高,主要是由于对该病认识不足所致。结合影像学检查可以帮助诊断。本组病例采用的是探针探查、X线瘘管造影、骶尾部彩超、CT扫描等检查,术前X线瘘管造影可以排除有无骶尾部骨质破坏及了解藏毛窦的范围、深度及走向。骶尾部藏毛窦应与以下疾病相鉴别:(1)肛周脓肿,多为急性起病,患者疼痛明显,局部多有红肿,彩超多提示其内有液性暗区。本组有14例于外院诊断为肛周脓肿,并行脓肿切开引流术。(2)肛瘘,有肛周脓肿病史,直肠指诊可触及向肛内走形之硬条索状物,直肠腔内B超可助鉴别。本组有5例曾于外院诊断为肛瘘,未予治疗,于我院进一步检查后诊断为骶尾部藏毛窦。(3)结核性或梅毒性肉芽肿,X线检查可见骨质有破坏以及梅毒血清反应阳性可予以鉴别。本组患者中无发现误诊为此病者。(4)骶尾部畸胎瘤,多为实性,X线平片可见肿瘤内有骨、牙阴影,血液AFP检查阳性率高。本组患者中无发现误诊为骶尾部畸胎瘤者。Aysan等报道还存在一部分骶尾部藏毛窦的沉默疾病例子,即临床症状及体征表现为阴性,而组织学上为阳性结果,符合骶尾部藏毛窦的诊断,阴性患病率为3.7%。无论如何,术前都应积极完善相关化验检查及影像学检查,明确诊断,避免误诊、误治。3.3主要手术方法明确诊断后,以手术治疗为主。由于非手术治疗复发率高,现几乎为手术治疗所取代。目前手术治疗的方法较多,伤口的愈合问题是手术治疗骶尾部藏毛窦中最重要的问题,不能单纯地通过感染率或复发率的高低来评价手术方法的好坏,而应全面考虑并发症、出血、感染、复发等。而不同的手术方法各有其利弊,这也是目前仍没有对于骶尾部藏毛窦最好的统一的治疗方法的原因。常用的术式包括:(1)切开排脓术,对于感染较重的藏毛窦患者,可先行切开引流及抗炎治疗,待急性炎症局限或缓解后再行藏毛窦切除及切口闭合术。(2)切除一期缝合术,适用于窦道及囊肿的深度较浅且无感染者。本组病例中对瘘道走形长度小于5cm者采用此法,该方法应尽量减少死腔。有报道提倡对于无症状的慢性骶尾部藏毛窦患者应积极采取门诊手术治疗,治疗方法为外侧切口、一期缝合术,结果显示良好,其平均手术时间为18.4min,具有立即手术、疼痛轻、恢复快等优点。Othman还报道了一种能用于改善切除一期缝合术者切口愈合、减少并发症及复发的组织黏合剂。(3)窦道切除切口敞开术,适用于伤口过大不能缝合以及手术后复发者,关键在于完全切除病变组织,无坏死窦道残留,该方法并发症少,感染率及复发率均较其他方法低,缺点在于其愈合时间较长。Dudink等报道62例骶尾部藏毛窦患者中18例采取窦道切除切口敞开二次愈合,愈合时间为23~101d;本组48例采用窦道切除切口敞开术,术后予以康复新液纱条湿敷,愈合过程中见新鲜肉芽组织生长良好,平均愈合时间为37d,术后无一例复发。(4)窦道切除部分缝合术,适用于有较多窦口及窦道者,切除病变组织,伤口两侧皮肤和骶骨筋膜缝合,使大部分伤口一期愈合,中间部分伤口由肉芽组织填充愈合,愈合时间介于切除一期缝合术与窦道切除切口敞开术之间。(5)整形手术,如“Z”形皮瓣成形术、袋形缝合术等传统术式,以及一些新近改良术式。孙壮等报道的V-Y皮瓣治疗骶尾部藏毛窦49例,耿学斯等报道的改良袋状缝合术治疗骶尾部藏毛窦17例,均是在传统整形手术基础上改进形成,各有其优点,如易操作、方法简单、复发少等。3.4术后切口感染藏毛窦手术术后常见的并发症有切口感染、切口裂开、切口出血需再次行手术治疗等。Dudink等报道62例骶尾部藏毛窦患者,切除一期缝合术者切口感染及切口裂开的发生率分别为54.5%和50%,而窦道切除切口敞开术者术后切口感染及切口裂开发生率均为5.6%。骶尾部藏毛窦很少会发生癌变,Pandey等报道了1例骶尾部藏毛窦发生鳞状细胞癌癌变。另有报道指出,肥胖和吸烟是导致切口感染的高危因素,因此有上述高危因素者应尽量避免行切除一期缝合术。本组术后无一例有上述