骨折医保报销外伤承诺书

第第页骨折医保报销外伤承诺书导读：外伤承诺书内容简介：在四川省居民医保范围内，申请人接受了就诊服务，并且支付了相应的费用，医保将在支付有关费用之前提供相应的医疗保障。

一、外伤承诺书内容简介：

1.在四川省居民医保范围内，申请人接受了就诊服务，并且支付了相应的费用，医保将在支付有关费用之前提供相应的医疗保障。

2.申请人无需支付任何费用，即使在治疗过程中出现相应的外伤，也将不会受到其他形式的费用支出。

3.如果在治疗过程中发生任何外伤，申请人可以向四川省医保局提出申请，以便索取相应的补偿。

二、书面承诺书条款：

1.本人谨此声明，所提交的文件和信息均真实、完整、无误，对此负有法律责任。

2.本人承诺，在四川省居民医保范围内，接受就诊服务，并且支付相应的费用，医保将在支付有关费用之前提供相应的医疗保障，无需支付任何费用，即使在治疗过程中出现相应的外伤，也将不会受到其他形式的费用支出。

3.如果在治疗过程中发生任何外伤，本人承诺向四川省医保局提出申请，以便索取相应的补偿。

4.本人还承诺，如果发现任何有关信息和文件有误，将立即告知四川省医保局，并按要求作出相应的调整。

5.本人特此承诺，本承诺书一经签署，即表明本人已充分理解并同意上述条款，对本承诺书的相关内容负有法律责任。

医保外伤承诺书报销骨折注意事项：

一、意外伤害报销证明的内容：

1.报销人的姓名和身份证号码；

2.报销人在何时何地发生意外伤害；

3.报销人的伤势情况；

4.伤势是由何种外部原因引起；

5.报销人已就此次意外伤害向何人/机构支付了总共多少医疗费用；

6.报销人希望收到多少金额的补助。

二、承诺书的内容：

1.承诺人的姓名和身份证号码；

2.承诺人承诺按照上述意外伤害报销证明要求，向报销人支付多少金额的补助；

3.如果承诺人未能按照承诺付款，将被视为违约，承担相应的法律责任；

4.本承诺书自签字之日起生效，至报销人收到补助金额之日止；

5.本承诺书一经签署，即视为对双方具有法律约束力。

医保外伤承诺书报销骨折应包括的内容：

郑州医保外伤原因承诺书应包括以下内容：

一、当事人及其关系：名字、身份证号码、联系电话、住址。

二、日期：外伤发生的日期、外伤原因承诺书写作日期。

三、承诺内容：签署人需明确承诺：外伤结果是因为个人行为而造成的；外伤不是因为违反法律规定、危害国家利益而造成的；外伤不是因为犯罪而造成的；外伤不是因为个人恶意行为而造成的。

四、签字：签字人正楷签字，并加上日期。

医保报销申请书范本范本示例

________________医保办：

本人xx，生于________年____月____日，女，患风湿性心脏病已有________年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不能再采取保守治疗，必须进行手术治疗。________年____月，我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功，但因为置换的瓣膜为金属瓣，所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。

________年____月份，我在武汉市协合医院接受复查的时候，被医生告知：因为长期受风湿侵害，心肌已经受到严重损害，要马上进行第二次手术置换三尖瓣，否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例，如果不是心脏受到严重损害，不到最后一步是不会置换三尖瓣。________年____月份我带着博一把的心态接受了这次手术，虽然手术顺利，但是由于我的身体太差，又接受了两次这么大的手术，恢复很慢，后期仍需大量的时间、金钱来恢复，再加上上次置换双瓣需要终身服用抗凝的药，特此向医保办提出重症医保申请。

申请人：xx

________年____月____日

扩展说明：医保外伤审核是怎么审核的？

1.外出患者到所在乡镇城乡居民医疗保险办公室递交患者住院病志、药费清单、住院收据原件，患者身份证、建行卡或农村信用社卡的复印件。由患者或直系亲属携带身份证复印件一份签订外伤承诺书。

每月初由各乡镇城乡居民医疗保险工作人员把外伤患者报销材料上报到西丰县城乡居民医疗保险分中心，经调查审批符合报销的外伤患者，将病志等报销材料于下月末由乡镇城乡居民医疗保险工作人员取回存档，享受城乡居民医疗保险报销，对于不符合报销的外伤患者将其报销材料返还。

2.县直各定点医疗机构外伤患者，由患者家属将其外伤调查表、住院病案首页、入院记录（全部）上报到西丰县城乡居民医疗保险分中心，患者出院前直接审批。符