事故案例分析课件

事故案例分析tongtc大纲事故分析知识事故原因分析事故性质的认定事故责任的划分今天将分成三局部进行介绍：事故整改措施平安技术整改措施平安管理整改措施平安教育与培训❶❸事故案例5·31中储粮直属库火灾事故某公司仓库货架垮塌事故系缆导致手指轧断事故重载货车刹车失灵导致撞车事故❷事故分析知识事故原因分析事故性质的认定事故责任的划分事故原因分析事故原因分析

一、事故的原因分析直接原因间接原因事故原因依据国家标准?企业职工伤亡事故调查分析规那么?(GB/6442-1986)事故原因分析(一)事故原因分析的根本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:

(1)整理和阅读调查材料。(2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:◆受伤部位◆受伤性质◆起因物◆致害物◆伤害方式◆不平安状态◆不平安行为。〔3〕确定事故的直接原因。〔4〕确定事故的间接原因。电伤；挫伤、轧伤、压伤；倒塌压埋伤；辐射损伤；割伤、擦伤、刺伤；骨折；化学性灼伤；撕脱伤；扭伤；切断伤；冻伤；烧伤；烫伤；中暑；冲击；生物致伤；多伤害；中毒碰撞、坠落、跌到、淹溺、辐射等事故原因分析(二)事故直接原因分析在?企业职工伤亡事故调查分析原那么?〔GB/6442—1986〕中规定，属于以下情况为直接原因：〔1〕机械、物质或环境的不平安状态；〔2〕人的不平安行为。不平安状态和不平安行为在?企业职工伤亡事故分类标准?〔GB/6442—1986〕中有规定，如下。1、机械物质或环境的不平安状态1〕防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷〔1〕无防护。其中包括无防护罩、无平安保险装置、无报警装置、无平安标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良等。〔2〕防护不当。其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电局部裸露等。事故原因分析2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，结构不合平安要求。其中包括通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;平安间距不够;工件有锋利毛刺、毛边等。(2)强度不够。其中包括机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合平安要求等。(3)设备在非正常状态下运行。其中包括设备带“病〞运转;超负荷运转等。(4)维修、调整不良。其中包括设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵等。事故原因分析3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、平安带、平安帽、平安鞋等缺少或有缺陷(1)无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合平安要求。4)生产场地环境不良(1)照明光线不良。其中包括：照度缺乏;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。(2)通风不良。其中包括：无通风;通风系统效率低等。(3)作业场所狭窄。事故原因分析(4)作业场地杂乱。其中包括：工具、制品、材料堆放不平安等。(5)交通线路的配置不平安。(6)操作工序设计或配置不平安。(7)地面滑。其中包括：地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。(8)贮存方法不平安。(9)环境温度、湿度不当。事故原因分析2.人的不平安状态(1)操作错误，无视平安，无视警告。其中包括：未经许可开动、关停、移动机器;开动、关停机器时未给信号;开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等;忘记关闭设备;无视警告标志、警告信号;操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);奔跑作业;供料或送料速度过快;机械超速运转;违章驾驶机动车;酒后作业;客货混载;冲压机作业时，手伸进冲压模;工件紧固不牢等。(2)造成平安装置失效其中包括：撤除了平安装置;平安装置堵塞，失掉了作用;调整的错误造成平安装置失效等。事故原因分析(3)使用不平安设备。其中包括：临时使用不牢固的设施;使用无平安装置的设备等。(4)手代替工具操作。其中包括：用手代替手开工具;不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。(5)物体(指成品、半成品、材料、工具和生产用品等)存放不当。(6)冒险进入危险场所。(7)攀、坐不平安位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。(8)在起吊物下作业、停留。

事故原因分析(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。(10)有分散注意力行为。(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，无视其使用。其中包括：未戴护目镜或面罩;未戴防护手套;未穿平安鞋;未戴平安帽;未佩戴呼吸护具;未佩戴平安带;未戴工作帽等。(12)不平安装束。其中包括：在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。事故原因分析(三)事故间接原因的分析在?企业职工伤亡事故调查分析规那么?(GB6442一1986)中规定，属于以下情况者为间接原因:(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。(2)教育培训不够——未经培训，缺乏或不懂平安操作技术知识。(3)劳动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有平安操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措施——对事故隐患整改不力。(7)其他。事故原因分析事故性质的认定事故性质的认定自然事故自然事故是指自然原因而引起的事故，这种自然原因不依人们的意志为转移，非人力所能控制。技术事故技术事故是指因技术设备条件不良而发生的事故。责任事故责任事故是在生产作业中违反有关管理规定，使得原本能够防止发生而未能防止的事故。非责任事故、责任事故事故性质的认定如果是责任事故就必须——确定事故的责任者，根据事故调查所确定的事实，通过对事故原因(包括直接原因和间接原因〕的分析;找出对应于这些原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事故责任者;按责任者与事故的关系分为:直接责任者、主要责任者和领导责任者。事故责任的划分(1)直接责任者:指其行为与事故的发生有直接关系的人员。(2)主要责任者:指对事故的发生起主要作用的人员。有以下情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任:1〕违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的;2〕违反平安生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的;3〕违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、撤除、毁坏、挪用平安装置和设备，造成事故的。

事故责任的划分(3)领导责任者:指对事故的发生负有领导责任的人员。有以下情况之一时，有关领导应负领导责任:1〕由于平安生产责任制、平安生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的;2〕未按规定对职工进行平安教育和技术培训，或职工末经考试合格上岗操作造成伤亡事故的;3〕机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的;4〕作业环境不平安，又未采取措施，造成伤亡事故的;5〕新建、改建、扩建工程工程的尘毒治理和平安设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投人生产和使用，造成伤亡事故的。根据事故责任的大小，对事故责任者进行不同程度的处分，处分的形式有行政处分、经济处分和刑事处分。事故责任的划分事故案例5·31中储粮直属库火灾事故某公司仓库货架垮塌事故系缆导致手指轧断事故重载货车刹车失灵导致撞车事故5·31中储粮直属库火灾事故5·31中储粮直属库火灾事故2021年5月31日下午，中储粮黑龙江林甸直属库发生大火，共有78个储粮囤外表过火，储量4.7万吨。其中玉米囤60个，储量3.4万吨；水稻囤18个，储量1.3万吨。目前火灾已经被扑灭，无人员伤亡。火灾发生后，当地安监部门组成调查组进入现场。6月1日中午，国家粮食局工作人员也到达林甸直属库参与调查。中储粮黑龙江分公司已将林甸直属法定代表人停职，其他人员的处理和调查也同步进行。最终查明事故系配电箱短路打火引起，而发生短路或与设备随堆垛不断搬运有关。5·31火灾事故-事故调查黑龙江省公安消防总队2021年6月3日公布了“5·31〞黑龙江中储粮林甸直属库火灾原因，系配电箱短路打火引发火灾。消防专家在起火部位提取了粮食输送机的配电箱，并送公安部沈阳火灾物证鉴定中心进行鉴定，结合鉴定结论，最终查明该起事故是“由于穿过金属配电箱的导线与配电箱箱体摩擦，致使导线绝缘皮破损，短路打火，引燃配电箱附近可燃的苇席和麻袋，进而引发火灾。〞5·31火灾事故-事故分析直接原因粮库作业过程中，皮带式输送机在振动状态下电源导线与配电箱箱体孔洞边缘产生摩擦，导致电源导线绝缘皮破损漏电并打火，引燃可燃物苇栅和麻袋，并蔓延至其他79个粮囤、揽堆货位的苇栅苫盖物。管理原因企业平安生产主体责任不落实。中储粮黑龙江分公司林甸直属库各级平安生产责任制及平安生产规章制度不落实，现场平安管理混乱；违规违章安装敷设设备设施及电缆〔线〕，重要防火区域电缆电线未进行穿管保护、用电设备没有漏电保护设施；在恶劣天气下违规违章指挥和进行运粮、攒堆作业；5·31火灾事故-事故分析管理原因平安投入严重欠账，新建临时储位没有消防管网和消防栓等消防设施，储位之间没有采取物理隔离，仅有的一台消防车还处于无水无油状态，达不到消防工作根本要求；隐患排查治理不认真、不彻底，平安教育培训及应急管理不力，未对员工及管理人员进行平安培训，未开展消防平安应急演练；中储粮黑龙江分公司对林甸直属库存在的严重平安生产问题监督检查不力、管理严重缺失；中储粮对其分公司及其直属库的平安生产工作重视不够，监督管理和催促检查不到位，对林甸直属库存在的严重平安生产问题失察；林甸县政府及其有关部门平安监管责任不落实，组织开展“打非治违〞工作和监督检查不得力，未能及时发现和催促企业对存在的事故隐患进行整改。5·31火灾事故-联系实际某公司仓库货架垮塌事故某公司仓库货架垮塌事故某公司仓库货架垮塌事故直接原因驾驶员操作叉车失误，或操作时注意力分散；叉车倒车时撞击货架，导致货架失稳垮塌；货架无防护〔防撞护角〕；防护不当〔防撞护角安装设计有问题，或松动〕。教育培训不够——未经培训，缺乏或不懂平安操作技术知识；劳动组织不合理；没有平安操作规程或不健全。间接原因整改措施？物人管理某公司仓库货架垮塌事故-联系实际系缆导致手指轧断事故系缆导致手指轧断事故某公司从外地招了一批农民工在拖轮船上工作。为了节省培训费，公司只对他们简单交代了平安本卷须知，而对港口作业存在的危险防范措施以及事故应急措施根本没有提及。一日，公司所属的115号驳船在码头装油完毕后，公司安排一艘拖轮拖带驳船离开码头。当拖轮船艏接近115号驳船左舷2号与3号系缆桩之间时，农民工拖轮驾驶员王某指挥115号驳船船员带缆作业，而同为农民工的115号驳船船员徐某及同船水手李某并未提出反对意见，二人共同接过拖轮船员递交的一根包头缆开始作业。在此过程中，拖轮驾驶员王某没有明示缆绳该系哪个桩位，徐、李二人也未主动询问，便将包头缆套在2号系缆桩上。钢缆套好后，拖轮驾驶员王某指挥将钢缆由2号桩换至3号桩，徐某便将钢缆由桩底往上拉。由于拖轮正随水流后退，钢缆绷紧，徐某的双手被轧在铜缆与系缆桩之间，致使双手除拇指外其余八指前二节被轧断。经医院鉴定，属于三级伤残。对这起事故进行根本定性？应用国家相关平安生产法规，分析这起事故的主要责任人？系缆导致手指轧断事故定性这是一起由于从业人员未经过平安生产培训、违反平安操作规程造成伤残的生产平安事故，是一起责任事故。这起事故的主要责任人？?平安生产法?第21条规定，生产经营单位应当对从业人员进行平安生产教育和培训，未经平安生产教育和培训合格的，不得上岗作业。第36条规定，生产经营单位应当育和催促从业人员严格执行本单位的平安生产规章制度和平安操作规程，并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。本案中，由于公司没有对招收的农民工进行平安生产教育和培训，导致作业人员平安生产知识缺乏。在此条件下，作业人员违反平安操作规程进行作业，从而造成此次生产平安事故。因此，本案中，公司应对事故承担主要责任。同时，有关作业人员由于违章作业，对此次事故的发生负有直接责任。重载货车刹车失灵导致撞车事故重载货车刹车失灵导致撞车事故2021年5月6号13时54分，黑龙江省克山县西城镇驾驶人孙某驾驶一辆重型集装箱半挂车，从本溪县驶往银幕市方向。行至省道本环县42.1公里的下坡弯路处，因连续下坡，超速行驶，长期刹车，致车辆制动功能降低，车辆失控，撞于同向前车的一辆大型客车尾部，大型客车又连续撞于前方的一辆中型自卸货车，及一辆轻型箱式货车后，驶入左道，又连续撞于相对方向行驶的一辆重型自卸货车，一辆重型普通货车，一辆低速自卸货车，一辆轻型箱式货车，一辆三轮车及一台自行车，翻入本溪县小市物资回收站院墙内，造成1人当场死亡，7人经医院抢救无效死亡，27人受伤，10台车辆损坏的交通事故。重载货车刹车失灵导致撞车事故直接原因分析孙某驾驶机械不符合技术标准，超过规定总质量的重型集装半挂车，严重超载，连续下坡，长时间刹车，车辆制动效能下降，操作不当，车辆失控，是造本钱次事故的直接原因。间接原因分析经调查，孙某单位营口洪城集装箱公路运输的主要负责人，未对本单位履行平安生产职责，疏于平安管理，对驾驶人平安教育没有起到应有的效果。公司主要负责人及平安管理人员，未经培训，未取得平安资格证，未建立平安生产责任制，没有明确企业平安主管领导，平安管理职能部门和具体平安管理人员，平安生产规章制度不健全，没有平安培训制度，平安生产会议制度，行车三检制度等。重载货车刹车失灵导致撞车事故间接原因分析车辆技术档案不健全，平安生产检查不到位，三检制度没有得到落实，公司几年来未下发过一份关于平安工作的文件，没有平安检查隐患整改记录、平安培训、平安会议记录不全，导致车辆平安检查和驾驶员培训效果得不到保证，驾驶员违章超载，超速行驶，包括本次肇事车辆在内的个别车辆保险超期，超过4小时行程的长途运输，只派一名驾驶人，是造本钱次事故的间接原因。事故整改措施平安技术整改措施平安管理整改措施平安教育与培训平安技术整改措施事故整改措施安全管理整改措施安全培训和教育安全技术整改措施事故整改措施一、平安技术整改措施针对不同的事故及其原因采取相应的平安技术整改措施。(一)防火防爆技术措施1.防止可燃可爆系统的形成防止可燃物质、助燃物质(空气、强氧化剂)、引燃能源(明火、撞击、炽热物体、化学反响热等)同时存在;防止可燃物质、助燃物质混合形成的爆炸性混合物(在爆炸极限范围内)与引燃能源同时存在。为防止可燃物与空气或其他氧化剂作用形成危险状态，在生产过程中，首先应加强对可燃物的管理和控制，利用不燃或难燃物料取代可燃物料，不使可燃物料泄漏和聚集形成爆炸性混合物;其次是防止空气和其他氧化性物质进入设备内或防止泄漏的可燃物料与空气混合。事故整改措施2.消除、控制引燃能源引起火灾爆炸事故的能源主要有明火、高温外表、摩擦和撞击、绝热压缩、化学反响热、电气火花、静电火花、雷击和光热射线等。在有火灾爆炸危险的生产场所，对以下着火源应引起充分的注意，并采取严格的控制措施:(1)明火和高温外表。(2)摩擦与撞击。(3)防止电气火花。事故整改措施(二)电气平安技术措施为防止人体直接、间接和跨步电压触电(电击、电伤)，应采取以下挡施:1.接零、接地保护系统按电源系统中性点是否接地，分别采用保护接零系统或保护接地系统。2.漏电保护按?漏电保护器安装和运行?(GB13955-1992)的要求，在电源中性点直接接地TN，TT保护系统中，在规定的设备、场所范围内必须安装漏电保护器(局部标准称为漏电流动作保护器、剩余电流动作保护器)和实现漏电保护器的分级保护。一旦发生漏电，切断电源时会造成事故和重大经济损失的装置和场所，应安装报警式漏电保护器。事故整改措施3.绝缘根据环境条件(潮湿、高温、有导电性粉尘、腐蚀性气体、金属占有系数大的工作环境，如:机加工、铆工、电炉电极加工、锻工、铸工锅炉房等场所)选用加强绝缘或双重绝缘(II类)的电开工具、设备和导线;采用绝缘防护用品(绝缘手套、绝缘鞋、绝缘垫等)、选用不导电环境(地面、墙面均用不导电材料制成)。4.电气隔离采用原、副边电压相等的隔离变压器实现工作回路与其他回路电气上的隔离。在隔离变压器的副边构成一个不接地隔离回路(工作回路)，可阻断在副边工作的人员单相触屯时电击电流的通路。事故整改措施5.平安电压(或称平安特低电压)直流电源采用低于120V的电源。交流电源用专门的平安隔离变压器(或具有同等隔离能力的发电机、独立绕组的变流器、电子装置等〕提供平安电压电源(42V，36V，24V，I2V，6V)，并使用III类设备、电开工具和灯具。应根据作业环境和条件选择工频平安电压额定值(即在潮湿、狭窄的金属容器、隧道、矿井等工作的环境，宜采用12V平安电压)。用于平安电压电路的插销、插座应使用专用的插销、插座，不得带有接零或接地插头和插孔;平安电压电源的原、副边均应装设熔断器作短路保护。当电气设备采用24V以上平安电压时，必须采取防止直接接触带电体的保护措施。事故整改措施6.屏护和平安距离(1)屏护包括屏蔽和障碍，是指能防止人体有意、无意触及或过分接近带电体的遮栏、护罩、护盖、箱匣等装置，是将带电部位与外界隔离，防止人体误人带电间隔的简单、有效的平安装置。(2)平安距离是指有关规程明确规定的、必须保持的带电部位与地面、建筑物、人体、其他设备、其他带电体、管道之间的最小电气平安空间距离。7.连锁保护设置防止误操作、误人带电间隔等造成触电事故的平安连锁保护装置。事故整改措施(三)机械伤害防护措施1.采用本质平安技术(1)防止锐边、尖角和凸出局部。(2)平安距离的原那么。(3)限制有关因素的物理量。(4)使用本质平安工艺过程和动力源。2.限制机械应力3.材料和物质的平安性4.履行平安人机工程学原那么事故整改措施5.设计控制系统的平安原那么控制系统的设计应考虑各种作业的操作模式或采用故障显示装置，使操作者可以平安进行干预的措施，并遵循以下原那么和方法:(1)机构启动及变速的实现方式。(2)重新启动的原那么。(3)零部件的可靠性。(4)定向失效模式。(5)关键件的加倍(或冗余)。(6)自动监控。(7)可重编程序控制系统中平安功能的保护。事故整改措施6.平安防护措施平安防护装置必须满足与其保护功能相适应的平安技术要求，其根本平安要求如下:(1)结构的形式和布局设计合理，具有切实的保护功能，以确保人体不受到伤害。(2)结构耍巩固耐用，不易损坏;安装可靠，不易拆卸。(3)装置外表应光滑、无尖棱利角，不增加任何附加危险，不应成为新的危险源。(4)装置不容易被绕过或避开，不应出现漏保护区。(5)满足平安距离的要求，使人体各部位(特别是手或脚)无法接触危险。(6)不影响正常操作，不得与机械的任何可动零部件接触;对人的视线障碍最小。(7)便于检查和修理。事故整改措施(四)起重作业的平安对策措施起重吊装作业潜在的危险性是物体打击。起重设备在检查、检修过程中，存在着触电、高处坠落、机械伤害等危险性，叉车等在行驶过程中存在着引发交通事故的潜在危险性。应当加强管理以防止事故发生。事故整改措施(五)厂内运输平安对策措施措施(1)着重关注道路线路与建筑物、设备、大门边缘、电力线、管道等的平安距离和平安标志、信号、人行通道(含跨线地道、天桥)、防护栏杆，以及车辆、道口、装卸方式等方面的平安设施提出对策措施。(2)根据?工业企业厂内铁路、道路运输平安规程?、?工业企业铁路道口平安标准?，?机开工业车辆平安标准?和各行业有关标准的要求，提出其他对策措施。事故整改措施(3)化学危险品贮运平安对策措施。1〕危险货物包装应按?危险货物包装标志?设标