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文档简介

細目二

股腫一、概述1.定義:股腫是指血液在深靜脈血管內發生異常凝固而血栓形成,引起靜脈腔阻塞,血液回流障礙的疾病。2.特點:主要表現為肢體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張四大症狀,好發於下肢髂股靜脈和腘靜脈,早期可併發肺栓塞而危及生命。後期常遺留下肢靜脈瓣膜功能不全。

(p571-A1-2)3.認識:相當於西醫的下肢深靜脈血栓形成(DVT)。以往稱血栓性深靜脈炎。屬於中醫“腫脹”,“瘀血流注”,“血瘀證”等範圍。二、病因病機

1.血脈損傷跌僕損傷、骨折、手術等可直接傷害人體經脈,使局部氣血凝滯,瘀血流注於下肢而發。2.久臥傷氣產後或因長期臥床,肢體氣機不利,氣滯血瘀於經脈之中而發。3.氣虛血瘀多因年老、肥胖、瘤岩等,致使患者氣虛,氣虛則無力推動營血運行,氣虛血瘀,血脈瘀阻而發。

本病總的病因病機是因為創傷或產後、年老體衰等長期臥床,以致氣血運行不暢,氣滯血瘀,瘀血成形,阻於脈絡,以致脈絡滯塞不通,營血回流受阻,水津外溢,聚而為濕,而發本病。(p574-B1-9)現代醫學的病因病理:

血流滯緩、靜脈管壁結構改變和血液高凝狀態是靜脈血栓形成的三大因素。

1.血液高凝:外傷、手術、分娩、骨折、腫瘤等,啟動血液中凝血因數,血液常處於高凝狀態,易形成血栓。

2.血流滯緩:手術、偏癱、年老體衰等,長期臥床,下肢肌泵作用消失,血液回流滯緩,易凝固形成血栓。

3.血管壁損傷:外傷、手術、腫瘤壓迫等,造成靜脈管壁結構損傷,血小板沉積於血管壁損傷處,引起血栓形成。

以上三種因素常同時存在,互相影響,最終促使下肢深靜脈血栓形成,靜脈管腔的阻塞,引起血液回流障礙,從而出現一系列臨床徵象。三、診斷

1.臨床表現

絕大多數的股腫發生在左下肢。多見於肢體外傷、長期臥床、產後、腫瘤和其他血管疾病及各種手術、血管內導管術後。發病較急,主要表現為單側下肢突發性、廣泛性粗腫、脹痛,行走不利,可伴低熱。後期可出現淺靜脈擴張、紆曲,肢體輕度浮腫,小腿色素沉著以及皮炎、臁瘡等。由於阻塞的靜脈部位不同,臨床表現不一。(1)周圍型:

血栓起源於小腿肌肉靜脈叢,起病隱匿,症狀往往不明顯,僅表現為小腿微脹痛,輕度腫脹和壓痛,或足踝部輕微浮腫,常漏診和誤診。直到血栓順行性擴展侵及主幹靜脈,如腘靜脈時,血液回流明顯障礙,或突然發生肺栓塞,才引起重視。

檢查:小腿腓腸肌飽滿、緊韌、壓痛、Homan氏征陽性,脛前和足踝多有凹陷性水腫。(2)中央型:

血栓起源於髂股靜脈。發病急,病情重,病人先有腹股溝區明顯脹痛和下肢廣泛性疼痛,隨後從腹股溝以下迅速出現肢體廣泛性粗腫,有淺靜脈怒張和毛細血管充血擴張。可伴有發熱等全身症狀,但體溫升高多在38.5℃以下。

檢查:患肢皮溫略高,膚色稍暗紅,股三角區及股靜脈走行區明顯壓痛,或觸及長條狀物。小腿腓腸肌飽滿、緊韌、壓痛,Homan氏征陽性。化驗白細胞略高,血沉快。(3)混合型:

周圍型血栓向上擴展或中央型血栓向下蔓延,累及整個下肢深部靜脈系統者稱為混合型。此型是臨床上最常見的類型。表現為整個下肢廣泛性粗腫、脹痛,大腿腫脹的張力高,小腿腓腸肌飽滿,緊韌,脛前凹陷性浮腫明顯。

極少數患者發生整個下肢深靜脈及分支廣泛性血栓形成,可引起伴行動脈強烈痙攣,由於動脈供血不足,患肢廣泛性嚴重腫脹,皮膚發冷,紫紺,或起水泡,疼痛劇烈,肢體動脈搏動減弱或消失,稱為“疼痛性股青(藍)腫”,可發生“靜脈性壞疽”。

中央型混合型(4)併發症早期:急性期約3~4周,在此期間,血栓容易脫落,有可能併發肺栓塞。栓塞範圍小者,症狀輕,可有胸痛,呼吸困難,咯血,(三聯征),也可發熱,易誤診為肺炎。栓塞範圍大者症狀重,出現嚴重的呼吸困難,發生急性右心衰竭,急性肺水腫,休克等,導致患者猝死。後期:4周以後,血栓逐漸機化,靜脈管腔再通,但瓣膜被破壞,出現血液倒流,稱為靜脈血栓形成後綜合征。表現為患肢有不同程度的腫脹,沉重疲累感,朝輕暮重,出現淺靜脈曲張,併發血栓性淺靜脈炎、濕疹樣皮炎和難以癒合的慢性潰瘍,嚴重者潰瘍可發生出血。2.實驗室及其它輔助檢查

實驗室檢查血液呈高凝狀態,纖維蛋白原增高。

無創性檢查方法主要有彩色多普勒超聲、體積描記儀等。

靜脈造影是有創性檢查,能使靜脈直接顯影,可判斷有無血栓及其範圍、形態及側枝迴圈狀況。四、鑒別診斷1.原發性下肢深靜脈

瓣膜功能不全

多見於成年人,長期從事站立性工作和重體力勞動者。發病隱匿,進展緩慢,患肢大隱靜脈或小隱靜脈主幹及分支靜脈迂曲,擴張,站立位明顯,伴有下肢沉重,疲累感,久站,活動後小腿、足踝輕度腫脹,休息後減輕或消退。而下肢深靜脈血栓形成後期繼發的靜脈曲張,常先有下肢粗腫脹痛病史,數年後逐漸表現為淺靜脈怒張。

2.下肢淋巴水腫

多數有足癬感染,反復發作丹毒病史,也有手術、外傷、盆腔腫瘤等,或無原因者,發病時水腫先從足趾、踝開始,逐漸向上發展,嚴重者可蔓延整個肢體。患肢皮膚光亮,張力大,但肌肉鬆軟,無壓痛。有肢體脹感或沉重感。後期皮下組織增生,皮膚增厚變硬,按之無凹陷性壓痕,最後發展成象皮腫。始終無淺靜脈迂曲擴張出現。

五、治療1.辨證施治①濕熱下注證(p573-A1-4)(p572-A2-7)(p573-B1-3)(p573-B1-5)證候:患肢腫脹,脹痛明顯,按之凹陷,

皮色暗紅而熱,淺靜脈擴張,伴有

發熱。舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

相當於急性期。治法:清熱利濕,活血化瘀。方藥:四妙勇安湯加味。②血脈瘀阻證證候:患肢腫脹,皮色暗紅,疼痛較重,有固定性壓痛,淺靜脈擴張。舌質暗紅,有瘀斑瘀點,苔白膩,脈弦。相當於急性後期。治法:活血化瘀,通絡止痛。方藥:活血通脈湯加減③氣虛濕阻證(p573-A1-6)證候:下肢腫脹日久,朝輕暮重,活動後

加重,休息抬高下肢後減輕,皮色

略暗,青筋迂曲;倦怠乏力,脘悶

納呆。舌質淡胖,苔薄白,脈沉弱。

相當於慢性期。治法:益氣健脾,祛濕通絡。方藥:參苓白術散加味。加減:

①發熱重,炎症明顯:加公英30g,、地丁15g、黃芩15g、柴胡15g。②腫甚,濕盛者:加苡仁30g、澤瀉15g、豬苓30g、車前子15g。③脹痛甚,血瘀重者:加制乳沒各10g、三棱15g、莪術15g、王不留行15g、土元10g、水蛭10g。④產後氣血虧虛者:加黃芪30g、黃精30g、黨參30g、白術15g、首烏30g。2.外治法①外敷:

冰硝散(芒硝500g、冰片5g)。混合均勻,布袋裝,包敷患肢,待濕即換,連用數日,待不再潮濕時可停用。此法用於急性期。

②熏洗:

常用藥物:活血消腫洗藥。用法:煎湯趁熱熏洗患肢,每日1次,每次30~60分鐘。

適用於慢性期。

3.其他療法(1)手術治療

發病急驟,病程在48小時之內,血栓局限於髂股靜脈者,可實行股靜脈取栓術,或應用取栓導管取栓術,術後應用抗凝劑和活血化瘀中藥,以防止血栓再發。(2)溶栓療法①適應症:發病早期(1~14天)可用溶栓療法。②常用藥物:有尿激酶、鏈激酶等。尿激酶20~50萬μ/日,加入鹽水靜滴,總量400~600萬μ。鏈激酶首次50萬μ/次,加入生理鹽水中,30分鐘內靜滴完畢。維持劑量10萬μ/h,連續應用3天。③注意事項:用藥期間,應檢測凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原等,以防止發生出血。使用鏈激酶須先作過敏試驗,用前30分鐘應用地塞米松5mg靜滴,以防發生過敏反應。(3)抗凝療法

病程已超過5天,溶栓和手術取栓難於取得療效者,或作為溶栓和手術取栓後的輔助治療。此法不能溶解血栓,但可以預防血栓的滋長、蔓延和復發。常用肝素或低分子肝素,皮下注射,應用4~6天。(4)祛聚療法

可以稀釋血液,減低血粘稠度,抑制血小板和紅細胞聚集。常用藥物有低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達莫等。多作為輔助性和預防性治療。(5)活血化瘀藥物靜脈滴注療法

丹參注射液20~30ml,血塞通注射液0.5g,血栓通注射液10ml,川芎嗪80mg,維腦路通1g等

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