急诊房颤的临床处理

急诊房颤的临床处理前言目前我国房颤患者超千万，而随着人口老龄化的趋势，房颤的发病率更会逐步增长，房颤的三大危害包括：症状影响生活质量，包括心悸、呼吸困难、心绞痛等；心功能不全——心衰；栓塞，以脑卒中为主。其中，房颤患者中风风险比普通人高出5倍，是其致残、致死的主要原因。房颤的基本概念心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常，随着年龄增长，房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能，可导致卒中、心力衰竭等一系列不良临床后果。房颤的分类1.

阵发性房颤：发作后可以7d内能够自行终止的房颤，发作频率不固定。（一般为48小时，超过48小时自我转复的发生率很低，此时需考虑抗凝）2.持续性房颤：持续时间超过7d的房颤。3.长程持续性房颤：持续时间超过12个月的房颤。房颤的分类4.永久性房颤：患者已经适应房颤的存在，且与医生共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤类型，此时心室率控制不再是治疗目标，这是一种状态而不是房颤自身的病理生理特征。5.

首诊房颤（初发）首次发现的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。房颤的治疗房颤的治疗1、控制心室率房颤发作时，控制快速心室率，消除急性血流动力学障碍，降低栓塞发生率，可提高患者生活质量。房颤控制心室率：房颤的治疗控制心室率药物选择：房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括4大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。房颤的治疗应用β受体阻滞剂有更好的心率控制结果（静息和活动时更低的心率），但活动耐量没有改善，甚至降低。应用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（尤其是地尔硫䓬）的心率控制效果不如β受体阻滞剂（活动时心率降低少），但运动耐量可以增加或者不改变。洋地黄类药物在急性心衰伴快速心室率房颤的患者可作为首选。胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，所以在有血栓栓塞风险或没有充分抗凝的房颤患者，慎用胺碘酮控制心室率。房颤的治疗2、复律即恢复窦性心律（正常心律），恢复并长期维持窦律是根治房颤的目标，控制节律的方法目前主要有药物复律、直流电复律、外科手术和导管消融。需要立即复律的病人：房颤发作48小时内，血流动力学紊乱者（心衰、心绞痛、低血压、晕厥等），心脏超声排除血栓预激综合征合并房颤、旁道快速下传（禁用洋地黄、β受体阻滞剂及钙拮抗剂仅阻断房室传导，加重病情）房颤的治疗①电复律：对于导致血流动力学不稳定的紧急情况下，应考虑电复律，如低血压、休克、急性左心衰、心绞痛加重等。②药物复律：对于血液动力学稳定患者，优先选用药物复律。所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予“前三后四”的充分抗凝治疗，即心房颤动复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。房颤的治疗房颤的治疗1）对首发房颤，或既往阵发性房颤发作持续时间较短（<24h）的房颤患者，因房颤发作大多可能在24h内自行转复为窦律，可暂不转复，仅控制心室率，注意观察，等待房颤自行转复（Ⅱa）2）既往房颤发作持续时间较长（≥48h），本次房颤发作持续时间<48h者，如无复律禁忌证，应考虑积极复律，并同时行抗凝治疗；3）对于阵发性房颤发作持续时间≥48h，或房颤发作持续时间不明的患者：可考虑在有效抗凝治疗3周（Ⅰ，B）或TEE检查排除心房血栓（Ⅱa，B）后进行复律；房颤的治疗4）持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率，然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率；5）对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律（Ⅰ，C）；6）复律可采用药物或直流电复律；7）复律药物的选择：无器质性心脏病患者，可选用普罗帕酮（Ⅰ，A）、伊布利特（Ⅰ，A）或胺碘酮（Ⅱa，A）转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时，可应用胺碘酮转复房颤（Ⅱa，A）。对急性房颤复律不成功者，应控制心室率，减轻症状。房颤的治疗3、抗凝①对于阵发性房颤/发作持续时间≥48h，或房颤/房扑发作持续时间不清楚的患者，可选择有效抗凝治疗3周后进行复律，或在抗凝治疗同时经TEE排除心房血栓后进行复律；复律后继续抗凝治疗至少4周（Ⅰ,B）。②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者，需长期口服抗凝剂治疗（Ⅰ，C）房颤的治疗③对于阵发性房颤发作持续时间<48h的患者：如果平时房颤发作持续时间<24h，仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长（≥48h），或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早（在48h内）使用低分子量肝素或普通肝素，也可给予NOAC进行抗凝治疗（Ⅱa，C），并尽早（在48h内）复律。房颤的治疗房颤常用口服抗凝药物：房颤的治疗房颤合并急症处理如上述，如出现血流不稳定的情况，且房颤不超过48h，应在充分告知患者及家属的条件下，行电复律。1.房颤合并急性心梗如患者血流动力学稳定，可进一步评估，药物首选β受体阻滞剂控制房颤，针对急性心梗行血运重建（急诊PCI）术后抗凝用药：术后抗凝应用双联抗血小板+新型口服抗凝药（NOAC）或华法林1-3个月，之后停用阿司匹林（预防出血风险）。房颤合并急症处理2.房颤合并急性左心衰表现：心衰表现，合并心室率快处理：发作时间<48小时，电复律；发作超过48小时，可静脉注射洋地黄，如心率减慢不明显可应用静脉注射胺碘酮处理，不建议应用β受体阻滞剂。3.房颤合并血栓栓塞最常见的脑梗塞，其他部位常见下肢动脉栓塞，应用血管造影确定血管部位，与专科医生协商后行取栓术等，脑梗后的抗凝治疗建议与神经内科医生协商。总结遇到房颤患者首先关注房颤发生时间，48小时为关键点，房颤超过48-72小时有血栓