终末型逼尿肌过度激活患者尿动力学表现

终末型逼尿肌过度激活患者尿动力学表现

膀胱过度活跃（oab）是指由尿频、快速尿失禁和狭窄尿失禁引起的症状组成的症状，发病率为16.6%。2002年国际尿控协会(ICS)推荐部分OAB患者尿动力学检查,膀胱充盈期自发或刺激可产生逼尿肌无抑制收缩,称为逼尿肌过度活跃,分为期相型(PDO)和终末型(TDO)。PDO是指出现典型逼尿肌无抑制收缩,导致或不导致尿失禁发生;TDO是指在最大膀胱压测定容量时出现无法抑制单一逼尿肌无抑制收缩,导致膀胱排空。依据病因逼尿肌过度活跃也可分为特发性如膀胱出口梗阻等和神经性。TDO为ICS定义的新术语,其膀胱功能障碍特点仍不清楚。我们采用回顾性分析方法对73例逼尿肌过度活跃患者尿动力学检查结果进行研究,初步探讨TDO尿动力学表现以及梗阻性和神经性TDO的尿动力学差异。对象和方法一、dto患者性别与年龄分布郑州大学第一附属医院尿动力学中心2002年3月至2003年10月尿动力学检查证实为逼尿肌过度活跃患者73例。主要症状表现为尿频、尿急、伴有或不伴有急迫性尿失禁。PDO患者35例,其中膀胱镜和尿动力学检查证实存在膀胱出口梗阻患者18例,男15例,女3例,年龄35～85岁,平均(52±28)岁,作为梗阻性期相型(OPDO)组。经神经系统影像学检查存在隐性脊柱裂等潜在轻微神经损害患者17例,男11例,女6例,年龄32～50岁,平均(39±16)岁,作为神经性期相型(NPDO)组。TDO患者38例,其中经膀胱镜和尿动力学检查证实存在膀胱出口梗阻患者23例,男20例,女3例,年龄42～81岁,平均(57±23)岁,为梗阻性终末型(OTDO)组。经神经系统影像学检查存在隐性脊柱裂等潜在轻微神经损害患者15例,男11例,女4例,年龄35～65岁,平均(50±23)岁,为神经性终末型(NTDO)组。因上尿路疾病需要手术治疗而下尿路功能正常的患者10例,男7例,女3例,年龄37～55岁,平均(45±18)岁,作为对照组。二、尿意或漏尿的预防使用丹麦Medtronic公司DUETLogic尿动力学仪,按照ICS推荐标准方法进行尿动力学测定。患者进行自由尿流率测定后,抽取剩余尿量,采用10F双腔测压管和肛塞电极,以50ml/min速度,向膀胱内灌注生理盐水,直至患者出现强烈尿意或漏尿。嘱患者排尿,记录是否存在逼尿肌过度活跃及类型、最大膀胱压测定容量(MCC)、排尿前最大逼尿肌压力(Pdet.max.pre-void)、膀胱顺应性(BC)、最大逼尿肌排尿压(Pdet.max.void)、最大尿流率时逼尿肌压力(Pdet.at.Qmax)、逼尿肌括约肌协同失调(DSD)和膀胱排空效率(BEE,为排尿量与最大膀胱压测定容量比值)。同时应用B超检查是否存在膀胱功能障碍引起的上尿路扩张(UUTD)。三、逼尿肌过度活跃的主要分类变量的确定应用SPSS10.0统计软件对数据进行分析,对逼尿肌过度活跃各组和对照组之间的数值变量进行方差分析,对其分类变量进行χ2检验或Fisher确切概率检验。两组dsd和uutd发生率比较尿动力学检查显示逼尿肌过度活跃各组MCC显著低于对照组,且OTDO组显著低于OPDO组,NTDO组显著低于NPDO组(P<0.05);对照组和OTDO组Pdet.max.pre-void分别显著低于OPDO组,对照组和NTDO组也分别显著低于NPDO组(P<0.05);逼尿肌过度活跃各组BC显著低于对照组,且NTDO组显著高于NPDO组(P<0.05);NTDO组UUTD发生率显著低于NPDO组(P<0.05)。逼尿肌过度活跃各组和对照组之间DSD的差异无统计学意义(P>0.05)。最大逼尿肌排尿压,最大尿流率时逼尿肌压力在OTDO组、NTDO组与对照组之间的差异无统计学意义(P>0.05);膀胱排空效率OTDO组显著低于对照组与NTDO组(P<0.05),而NTDO组与对照组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。逼尿肌过度活跃组和对照组的尿动力学参数比较见表1,2。期相型及终末型逼尿肌过度活跃与尿急迫性尿失禁的关系OAB和逼尿肌功能过度活跃是ICS2002年推荐的新标准化术语,前者主要以临床症状为诊断依据,后者主要以尿动力学检查结果为诊断依据。逼尿肌过度活跃患者膀胱功能障碍特点存在许多疑问,临床治疗效果也不满意。我们通过探讨TDO患者膀胱括约肌功能障碍的特点,为临床正确认识、诊断和治疗该类患者提供客观依据。Miller等对79例逼尿肌功能过度活跃者研究发现,在膀胱容量、感觉、逼尿肌收缩性等尿动力学参数中功能性膀胱容量是判断逼尿肌过度活跃严重程度最适宜的客观指标。本研究结果也发现,神经性和梗阻性,期相型和终末型逼尿肌过度活跃患者最大膀胱压测定容量均显著低于对照组,提示逼尿肌功能过度活跃患者膀胱感觉多敏感,容量小于正常膀胱,临床出现尿频、尿急,甚至尿失禁。治疗应采用阻断膀胱副交感传出神经的药物如托特罗定(tolterodine)和奥昔布宁(oxybutynin),以及阻断膀胱无髓鞘C神经纤维的药物如辣椒辣素(capsaicin)和松弛平滑肌的药物如黄酮哌酯(flavoxatehydrochloride)等,消除储尿期逼尿肌无抑制收缩,增加膀胱容量。本组神经性和梗阻性终末型逼尿肌过度活跃患者最大膀胱压测定容量均显著低于期相型逼尿肌过度活跃患者,提示终末型逼尿肌功能过度活跃患者较期相型更为严重。其膀胱更加敏感,容量更小,临床出现急迫性尿失禁的症状更严重,常引起大量漏尿,应引起临床医生的注意。膀胱顺应性主要是指逼尿肌主动舒张以适应不断增加充盈体积的能力,其下降主要病理改变为逼尿肌纤维肥大,胶原沉积和纤维化。本组神经性及梗阻性患者,期相型及终末型逼尿肌过度活跃患者膀胱顺应性均显著低于正常对照组,提示长期逼尿肌过度活跃可能会造成膀胱壁成分发成改变,发生逼尿肌代偿性肥大,胶原沉积和纤维化,导致顺应性下降,膀胱功能受损。同时发现神经性和梗阻性终末型逼尿肌过度活跃患者排尿前最大逼尿肌压力均显著低于期相型逼尿肌过度活跃患者,而神经性终末型逼尿肌过度活跃患者膀胱顺应性显著高于神经性期相型逼尿肌过度活跃患者,提示虽然终末型逼尿肌过度活跃患者症状较期相型更为严重,主要为异常收缩导致发生排尿,但是其顺应性多好于期相型,充盈期膀胱内压多处于低压状态(<15cmH2O);而期相型逼尿肌过度活跃患者膀胱顺应性较终末型差,充盈期后期多处于高压状态(>15cmH2O),易引起上尿路损害。统计分析结果表明神经性期相型逼尿肌过度活跃患者继发于下尿路功能障碍的上尿路扩张发生率显著高于神经性终末型逼尿肌过度活跃患者,验证了上述分析。对于期相型逼尿肌过度活跃患者,尤其神经性膀胱患者应注意防止发生上尿路损害。本组期相型和终末型逼尿肌过度活跃患者DSD比较的差异无统计学意义,认为膀胱过度活跃与尿道括约肌过度活跃之间无必然的联系,二者功能障碍可完全相互独立。Miller等研究发现,逼尿肌无抑制收缩压越高,急迫性尿失禁发生频率越低,多伴有良好的尿道闭合功能,而逼尿肌无抑制收缩压低的患者多伴有尿道闭合功能不全。认为逼尿肌无抑制收缩压因受尿道括约肌的影响不适宜作为判断逼尿肌过度活跃严重程度的客观指标。Dorkin等对下尿路梗阻伴有逼尿肌过度活跃导致排尿的79例男性患者研究发现,因导致排尿的无抑制收缩压力可出现增高,但仍可应用压力流率曲线诊断膀胱出口梗阻。Cucchi等对80例逼尿肌过度活跃患者研究发现,特发性逼尿肌过度活跃是膀胱发生排尿的一种简单形式,其幅度可因严重尿急而增加,导致排尿;而神经性逼尿肌过度活跃这种幅度增加可因神经损害而减弱。Ahlberg等对45例特发性逼尿肌过度活跃患者进行详细神经系统检查,包括脑脊液,叶酸等,发现存在潜在神经损害者37例(82%),认为逼尿肌过度活跃是下尿路神经肌肉发生损害的结果。本研究结果发现神经性和梗阻性终末型逼尿肌过度活跃导致排尿的最大逼尿肌收缩压和最大尿流率时逼尿肌压力接近于正常对照组,但膀胱多不能完全排空,且梗阻性终末型逼尿肌过度活跃膀胱排空效率显著低于神经性终末型逼尿肌过度活跃。提示终末型逼尿肌过度活跃引起的逼尿肌收缩力接近于正常的逼尿肌排尿压,但在压力流率测定时平均膀胱排空效率较差,尤以梗阻性更低。原因可能与机械性膀胱出口梗阻或TDO引起逼尿肌收缩同时尿道不能完全开放导致功能性膀胱出口梗阻等有关,但仍需要进