辐射安全许可证申请表填写模板

./受理编号：受理日期：受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号：填写单位全称〔同单位法人证书填写单位全称〔同单位法人证书该同名公章申请表还应盖骑缝章申请单位〔盖章申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写,容准确完整,涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印〔宋体小4号或复印,并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和围〔三申请活动种类和围填写申请许可种类和申请许可围的组合,如生产类放射源和类放射源,使用类射线装置。〔四特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造四、"日等效最大操作量"、"最大等效年用量"、"工作场所等级"按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》〔GB18871-2002确定。辐射工作单位基本情况填写单位全称〔同单位法人证书填单位法人证书上地址工作场所三个以上,可再插入行。工作场所三个以上,可再插入行。同原件辐射安全与环境保护管理机构联系申请活动的种类和围〔三申请活动种类和围填写申请许可种类和申请许可围的组合,如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。〔四特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。根据环评文件及审批意见内容填写。法定代表人亲笔签字。盖章无效建造Ⅰ类射线装置的,填写销售〔含建造Ⅰ根据环评文件及审批意见内容填写。法定代表人亲笔签字。盖章无效根据所提供资料,在方框内打勾。所附材料：〔请在所提供材料前的□打"√"根据所提供资料,在方框内打勾。□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人复印件；□2.经审批的环境影响评价文件；□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列,使用明显的标志区分,并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》〔国务院令第449号的要求,愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责,并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：法法定代表人亲笔签名,盖章无效。.放射源分类办法见：放射源分类办法见：环保总局公告20XX第62号。包含于第3页工作场所名称中。包含于第3页工作场所名称中。填写装置全称。如：××型γ探伤机。本表行数不足可再插入一页。〔一放射源〔本表按规划设计规模量填写规划装置名称售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度〔贝可活动种类工作场所名称××型γ探伤机Ir-192Ⅱ类7.4×1012使用野外探伤现场源库〔存放××型γ探伤机Se-75Ⅱ类1.85×1013使用野外探伤现场源库〔存放GB18871-2002附录C规定：等级量GB18871-2002附录C规定：等级量甲级>4×109乙级2×107～4×109丙级豁免活度值以上～2×107"日等效最大操作量"按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》〔GB18871-2002确定。"工作场所等级"按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》〔GB18871-2002确定。一个工作地点只有一个等级同一工作地点的等级以日等效操作量计算,包括所有核素。〔依据环境影响评价文件确定"工作场所等级"按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》〔GB18871-2002确定。一个工作地点只有一个等级同一工作地点的等级以日等效操作量计算,包括所有核素。〔依据环境影响评价文件确定"最大等效年用量"参考GB4792-84确定。〔二非密封放射性物质"最大等效年用量"参考GB4792-84确定。〔本表按规划设计规模量填写工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的量〔贝可规划设计的最大等效年用量〔贝可活动种类核医学科乙级99mTc1.85×1081.85×1010使用125I1.85×1051.85×107使用131I7.4×1077.4×109使用2.59×1082.59×1010日等效最大操作量之和。日等效最大操作量之和。包含于第3页工作场所名称中。包含于第3页工作场所名称中。射线装置分类办法见：环保总局公告20XX第26号。填写装置全称。如：填写装置全称。如：××型X探伤机。同一型号填一行。〔本表按规划设计规模量填写规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称300EGS2X射线探伤机Ⅱ类5使用X射线探伤室250EGS3X射线探伤机Ⅱ类1使用野外探伤现场必须配置一名以上本科以上必须配置一名以上本科以上学历专职管理人员的单位：生产放射性同位素单位销售放射性同位素单位生产、销售射线装置单位使用Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类放射源,Ⅰ类、Ⅱ类射线装置的单位及专/兼职管理人员表机构名称同第3页中的名称电话×××管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人×××男主任安保部兼职负责人×××女主任EHS兼职负责人成员×××男专职安全员安保部专职成员×××男联络员生产部兼职成员×××男工程师生产部兼职成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注表面污染仪FD-30131998-4-15良好1台X、γ剂量率仪FJ2702200良好2台个人剂量报警仪FY-Ⅱ2006-良好8台辐射防护用品〔含个人剂量监测铅防护衣 3套铅砖 50块禁戒线 500米警示灯 5盏有机玻璃屏 5个个人剂量报警仪 8个热释光个人剂量计〔TLD 8个.填写辐射岗位培训证编号。填写辐射岗位培训证编号。辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注×××男35无损探伤东海大学本科/机械2006-7-13川A×××W001×××女52安全员大学本科/环境工程2006-7-13川A×××W002×××男38无损探伤××中学高中2006-7-13川A×××W003×××男27无损探伤××中学高中2006-7-13川A×××W004×××男25无损探伤××中学高中2006-7-13川A×××W005×××男26无损探伤××中学高中2006-7-13川A×××W006×××男39无损探伤××中学初中2006-7-13川A×××W007×××男46无损探伤××中学初中2006-7-13川A×××W008本页填写从事辐射工作的人员〔有技术/操作/管理/的人员。下一级环境保护行政主管部门意见：〔公章负责人：年月日经办人：年月日负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见：〔公章负责人：年月日经办人：年月日需要附带的材料1、《辐射安全许可证申请表》〔环保网可下载；2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人原件及其复印件,审验后留存复印件；3、经审批的环境影响评价文件；4、已有或拟有放射源和射线装置明细表；5、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料:1辐射工作的人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格证；2辐射相关管理制度,包括：①辐射工作设备操作规程；②辐射设备维护、维修制度；③辐射防护和安全保卫制度；④执行"放射源转移、转让、收贮"等备案制度；⑤人员培训制度；⑥人员健康及个人剂量管理制度；⑦辐射人员岗位职