急性爆发性真菌性鼻窦炎6例临床分析

急性爆发性真菌性鼻窦炎6例临床分析

爆发性真菌性胃炎（aff）是一种常见的真菌性胃炎，临床罕见。未经及时治疗者,多因病变扩散而引起眶内、颅内等邻近组织器官坏死甚至死亡,死亡率达60%～80%。死亡率较高的主要原因是不能迅速诊断以及治疗措施不完善。本病虽然发展迅速,预后凶险,但是一旦诊断正确,治疗及时、恰当,其对手术及药物治疗的反应比较敏感,提高治愈率,延长生命的机会很多。本组通过对1997～2002年我们收治的6例较典型病例的诊断、治疗过程的回顾,结合文献复习、总结,讨论其中便于临床掌握的诊断标准、手术及药物治疗的适应证等。数据和方法一、鼻窦解剖结构变化1.有糖尿病、血液病等导致免疫功能障碍的严重全身性疾病。2.迅速发展的眼部症状,包括眼球突出、动眼障碍、视力障碍等;面部皮下组织肿胀,皮肤破溃坏死以及高热,头痛,呕吐等。正规的抗生素治疗对上述所有症状都不能缓解。3.严重的组织坏死:随着病情的发展,坏死可以发生在一个或相延续的多个解剖部位,如鼻腔侧壁、硬腭、鼻中隔、面部皮肤等。鼻内镜检查可见单侧鼻腔内褐色或黑色焦痂,黏稠的脓性分泌物等(图1)。4.影像学特征:CT表现为以1侧为主的鼻窦腔内密度不均匀增高,骨质密度不均匀减低,甚至消失,但没有明显的骨变形(图2)。磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)显示眶内或颅内可以有界限不甚明晰的信号异常区,而这种信号异常与毗邻的鼻窦骨质破坏程度不成正比(图3)。5.鼻腔分泌物真菌涂片及培养可以发现明确的真菌成分,如菌丝或孢子(图4)。6.病理检查受累鼻窦坏死组织中可见大量真菌成分(图5)。二、鼻窦密度图11997～2002年5年内共收治符合上述诊断特征的AFFS病例6例。例1女,56岁。3周来左眼胀,视力下降,失明;左鼻堵,鼻出血;睑下缘及鼻翼皮肤暗红而转黑;头痛、高热进行性加重(38～40℃),喷射状呕吐,嗜睡。既往糖尿病史7年。体检:左眼球突出并固定,角膜浑浊;左侧鼻腔侧壁、鼻中隔、硬腭黏膜及鼻翼皮肤呈黑色焦痂状坏死。分泌物涂片:查见真菌菌丝。CT:左鼻窦为主的诸鼻窦密度均匀增高影。MRI:左基底节和顶叶异常信号,左额叶前内局限性脑膜炎,左眼诸眼外肌增粗,未见眶壁骨质破坏。脑脊液常规:白细胞670×106/L。血糖14.9mmol/L。例2女,18岁。1个月来右鼻堵,面部肿痛伴口、鼻溢脓;右眼球突出,视力下降,失明;发热。既往Ⅰ型糖尿病2年,酮症酸中毒致肾衰,肝腹水治疗好转2个月。体检:右上睑肿,眼球突出并固定,中鼻甲黏膜坏死,骨质裸露,鼻中隔、硬腭穿孔。CT:右全组鼻窦密度均匀增高。血糖11.3mmol/L。分泌物涂片:可见真菌菌丝。例3男,47岁。20d来左眼疼,视力下降,发热(38℃)。伴急性巨细胞性白血病3个月。体检:左眼球突出,运动受限,鼻腔大量黄绿色脓性干痂,中鼻甲骨坏死。CT:左侧为主的双侧全组鼻窦密度增高,左眶纸板骨质破坏,左眶内高密度影。分泌物涂片:真菌菌丝及孢子。例4男,46岁。2周来右面部肿胀,鼻翼皮肤破溃;眼周肿痛,视力下降,失明;高热(39.2℃),吹口哨时唇左偏,言语不清,吞咽不利,嗜睡。既往糖尿病史5年。体检:右鼻腔外侧壁大量黑色干痂及坏死组织,右鼻翼皮肤黑色坏死性焦痂,硬腭坏死,左肌张力下降。CT示右侧全组鼻窦密度均匀增高影,无骨质破坏征。血糖:17.4mmol/L。鼻腔分泌物涂片:粗大菌丝。例5女,72岁。1个月来右眼疼痛,复视,眼球突出伴视力下降,失明。既往糖尿病史2年。体检:右眼球突出,固定,对光反射消失。右中下鼻甲黑色坏死性干痂。鼻窦CT示右侧鼻窦黏膜轻度肥厚。MRI示右眶尖部边缘不规则低信号区,右侧海绵窦明显增宽。血糖9.8mmol/L。分泌物涂片:大量真菌菌丝。例6男,12岁。2周来右眼球突出伴视力进行性下降。既往急性淋巴细胞性白血病2年。体检:右中、上鼻甲坏死,黏膜灰暗,鼻中隔前端黏膜深度溃疡。CT:右全组鼻窦密度均匀增高,无明显骨质破坏征。分泌物涂片:真菌菌丝。上述病例共同的特点为发病后均接受了大剂量静脉注射抗生素治疗,且治疗后症状不缓解。三、鼻窦清创术后行增强中药物复致根治性清创:例2～6均进行了根治性清创,鼻内镜下清理全部分泌物,切除全部鼻腔、鼻窦的坏死黏膜及骨组织,开放窦口,直至暴露出新鲜创面,例5于鼻窦清创术后10d行眶内容物摘除。药物治疗:例2术后口服伊曲康唑,例3～6静脉输入二性霉素B,总量分别为2.1、1.7、2.1、1.8g。原发病治疗:例1～5均进行糖尿病治疗,例3,6手术时白血病已经处于缓解期。例1在就诊的24h内未作出初步诊断,故未进行抗真菌药物的治疗和根治性清创,于1周时死亡。结果一、真菌育种的结果例1毛霉菌,例2链隔孢霉菌,例3毛霉菌及曲霉菌混合,例4、5根霉菌,例6曲霉菌。二、组织病理学全部病例的鼻窦坏死组织内均可见到大量的菌丝,其中例1、2、5坏死黏膜组织内还见到小血管内真菌菌丝性栓塞形成。三、全身疾病的预防例2、5出院时血糖正常,例1、4血糖下降但未控制至正常。例3、6患ASSF后白血病间断化学治疗。四、术后随访及随访例1住院1周死亡;例2术后11个月时随访真菌性鼻窦炎未复发,术腔上皮化,视力未恢复,此后失随访;例3术后32个月死于白血病,期间鼻窦炎无复发;例4术后88d死于糖尿病;例5术后随访11个月,血糖正常,鼻窦炎无复发;例6术后1个月随访,视力较术前提高,复视未消失,术后6个月死于白血病复发。讨论一、致病菌的临床分类根据真菌成分是寄生在黏膜表面,还是已经侵入并生长在黏膜或骨组织内,真菌性鼻窦炎目前被分为侵袭性和非侵袭性两大类,各有其不同的预后和治疗原则。非侵袭性者的黏膜组织中不能检测到任何真菌成分。临床上大多数发生的病例为真菌球性鼻窦炎。其80%的致病菌为曲霉菌。多发生于单侧或单窦,受累鼻窦腔内大量干酪样物,患者多无全身慢性病史为其主要临床特征。保留黏膜基础上清理并开放患病鼻窦的清创手术即可治愈多数病例。非侵袭性者的另一类为变应性真菌性鼻窦炎,是机体对真菌的变态反应。其较典型的临床特征为反复发作的双侧多发鼻息肉,部分病例伴哮喘,鼻窦内有极其黏稠且伴有恶臭的油灰样分泌物等。黏膜组织中有大量嗜酸细胞及其代谢产物。非侵袭性真菌性鼻窦炎预后多良好,若治疗及时正确不会迅速累及邻近器官。侵袭性真菌性鼻窦炎的组织中有大量真菌侵入,临床上有急性和慢性不同发展过程。急性爆发性真菌性鼻窦炎多发生在糖尿病或严重免疫功能障碍患者。其主要病理基础是真菌侵入组织而引起相应的临床表现。由于迅速侵入邻近组织器官而致的高致残率、高死亡率为其突出特点。二、患者感染毛霉菌病的机制急性爆发性真菌性鼻窦炎属于侵袭性真菌性鼻窦炎。临床上主要发生在有严重免疫功能低下的患者,尤其是糖尿病患者(占70%),只有4%为无任何全身疾病。本病主要致病菌为毛霉菌,但近年来频有曲霉菌、链隔孢霉菌等不同致病菌种的报道。Blitzer等分析,糖尿病患者易感染毛霉菌病的生理学基础是:①这类真菌存在着有活性的酮还原酶系统,使糖尿病酮症性酸中毒环境有利于其生存;②糖尿病患者的多型核白细胞的吞噬功能减弱。毛霉菌侵入组织后首先驻留于动脉内弹力层或静脉及淋巴管内,并形成真菌性栓子。继而发生组织缺血性梗塞及出血坏死。在这种内环境中,真菌迅速繁衍并沿血行继续播散,极易形成恶性循环。王淑云等(1990年)对1例死于合并糖尿病的毛霉菌性侵袭性鼻窦炎患者的尸解描述证实了这一过程,这种病理过程在临床上表现为整个鼻腔侧壁,甚至包括眶内、硬腭、颜面皮肤等在内的迅速,大范围的坏死性干痂。其他种类真菌是否也有与毛霉同样的感染机制目前尚无定论,但从文献报道以及本组总结的病例可以看出,坏死几乎是本病共同的临床特征。本组全部病例均可以见到上述坏死性干痂,部分病例鼻窦组织病理中可以见到小动脉或小血管内真菌菌丝性栓塞。三、影像学检查及环境分析AFFS患者在初始阶段多没有典型的鼻部症状,或者即使有,也与眼部、面部症状或神经科症状同时发生而被忽视。因此这些患者转入鼻科就诊时往往已处于本病比较晚期的阶段,是否能够迅速作出诊断将直接影响病情的转归。全身慢性病史、眶及颜面症状、鼻腔坏死表现、鼻腔分泌物真菌涂片阳性以及影像学检查,这些情况在患者就诊当日的短时间内即可获得,但已经基本具有AFFS的诊断特征性。因此,上述这些临床及实验室特征应该能够作为开始综合治疗的指征,而不必等待组织病理学检查和真菌培养结果。值得重视的是与其他类型的真菌性鼻窦炎比较,AFFS的CT表现几乎没有特征性。在一些发展非常迅速的病例,鼻窦内可能仅表现为非常轻微的炎性改变,如少量积液等,骨质破坏也可能不很明确。但MRI却可以发现比较明显的眶内或颅内改变,即:鼻窦病变程度在影像学上表现与邻近组织器官受累程度不呈正比。分析其原因是,AFFS中邻近器官受累途径主要经过血管,而非骨壁的直接侵入。这一特点有别于其他原因造成的眶、颅内侵犯。因此,MRI在AFFS诊断中起着非常重要的作用,是手术清创范围的重要依据。四、根治性清创与二性激素b的治疗1970年前,本病的生存率仅为6%,但在此后提高到73%。其原因一方面由于诊断率提高,更由于系统的综合治疗近趋完善。根治性清创是整个治疗中最重要部分。除取病理以明确诊断外,主要目的在于减少真菌负载,并提高抗真菌药物的组织渗透率。手术范围应尽可能包括所有的坏死缺血组织,并暴露出新鲜创面,必要时进行眶内容物切除,甚至前颅底部分切除。关于手术方式,有许多作者更倾向于采用上颌窦根治术等大块切除的方式,以达到彻底清创的目的。但从本组总结的病例来看,鼻内镜技术同样可以解决鼻窦内病变组织的根治性清创(radicaldebridement)问题。尤其对于全身状况普遍较差的患者,这项技术更有其突出优势。眶内容物摘除则用于处理已经失明,且眶内组织大范围受累的情况。全身抗真菌药物治疗是整个治疗中另一重要环节。静脉内注射二性霉素B仍是迄今首选方案。用药原则应注意其连续性及总量充足(成人总量2～4g)。根治性清创与二性霉素B是治疗的两个重要环节。但临床上每个个体在病情、体质方面的差异很大,其治疗过程也有很大差异。本组例4入院时已经出现神经系统症状,如昏迷、偏瘫,几乎不可能耐受大面积的清创甚至眶内容物摘除,因此主要依靠药物治疗。本组例5患者高龄,且患有高血糖,低蛋白血症,同时合并冠状动脉硬化性心脏病,对于药物治疗或手术的耐受程度都明显减低。因此在整个治疗过程中该患者的治疗方案需随时变更,鼻窦清创、