一阶段生命的彩排问卷资料

中孚溯源.国际企业教练联盟PAGE1中孚溯源.国际企业教练联盟1生命的彩排资料生命的彩排资料个人资料研讨会日期中文姓名习惯称呼性别男女年龄23出生日期年月日身份证号码已婚未婚离婚子女数目语言普通话广东话英文其它办公电话手机传真号码住宅电话传呼电子邮箱公司名称职位向我推介研讨会的人的姓名：联系电话：参加研讨会的目的更接受自己和他人发掘新的可能学习如何更有效地沟通弄清我自己的目标和路向建立自信增强我的领导才能学习去爱自己增强我的创造力改善我与别人关系解决我生命中的问题放开往事尽量提高工作效能做一个更好的家长找出在别人眼中我是怎样的其它：_______________________________________________________公司情况（以下资料作为本公司统计研究之用）行业服务／零售电脑／网络广告／设计建筑／基础电讯金融／银行学术／教育政府机构制造／工业航运／运输保险／地产其它工作性质管理／行政人力资源／培训财务／会计电脑／技术客户服务营销／推广开发／研究其它职位董事总裁／总经理部门主管主任顾问职员其它公司规模50人以下51-100人101-500人501-1000人1001人以上直接管理下属人数0人1-10人11-20人21-50人51-101人101人以上学历初中高中中专大专本科硕士博士其它请提供两位知道您参加研讨会,并于需要时可协助您的人:联络人姓名关系日间联络电话夜间联络电话第一位:第二位:生命的彩排资料（一）生命的彩排资料（一）第一阶段研讨会问卷（一）健康状况问卷姓名:第一阶段研讨会问卷（一）您平均每天睡眠多少时间？小时您觉得以上睡眠是否足够？□足够□不足够□甚不足够您现在是否酗酒？□是□否您曾否有酗酒习惯？□曾有□从未有您现在是否需要服用经医生处方，可影响神志清醒的药物？□有，自年开始，受影响程度如下：□否6、您现在是否在未经医生处方的情况下服用可影响神志清醒的药物？□是，自年开始，受影响程度如下：□否7、您曾否接受精神治疗或心理辅导？□是，自年开始至年结束，请描述□否8、您现在是否患病例如：（心脏病、哮喘、癫痫病），以致可能影响您的健康状况？□有，请描述□否9、您现在是否怀孕只限女性？□是□否10、您是否正接受精神治疗或心理辅导？□是□否11、您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？□是□否12、您是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响您精神状况和心理稳定？□是□否假如您在问题7或8的选择是“是”，请咨询医生您是否适合参加可能引起情绪波动的体验式活动，并请提供由医生出具的书面证明以作本公司参考。假如问题9至12其中一个选择是“是”，表示您现在的健康状况并不适合参加此研讨会。声明书 本人自愿参加生命的彩排第一阶段课程。本人已详细阅读并清楚理解了第一阶段研讨会参加者须知。本人并无参加者须知上列明的各项不能参与研讨会的疾病及心理障碍。本人清楚知道，研讨会内的练习可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人的情绪波动，本人愿意承担一切后果。本人明白研讨会期间需要有正常的体力、心理及精神状况；如有疑问，本人会先咨询有关之医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己的健康、心理及精神负责。以上声明是本人自愿作出并承担遵守的。声明人签名：身份证号码：日期：生命的彩排资料（二） 姓名：生命的彩排资料（二）为了从研讨会中得到最大的价值，请填答这份问卷。回答这些问题就是展开了研讨会，并会协助你弄清参加研讨会的目标。你的答案亦可协助主讲者及研讨会助理支持你。你的答案会保密处理，所以请详尽而坦诚地回答问题。您期望在生活中的哪些领域超越自我？2．您如何描述您自己？3．您身边的人会如何描述您？生命的彩排资料（三） 姓名:生命的彩排资料（三）4.请具体描述您的生活状况目前状况期望达到的目标需要提升的个人素质事业家庭关系朋友关系社会贡献其他目标(请列出)生命的彩排资料（四）姓名:生命的彩排资料（