医学交流课件：泌尿外科的微创治疗

1、 泌尿外科的微创治疗 主要内容 一、泌尿系结石的微创治疗 二、泌尿系肿瘤的微创治疗 三、前列腺增生的微创治疗 四、泌尿系其它疾病的微创治疗 一、泌尿系结石的微创治疗 1.膀胱结石的微创治疗经尿道膀胱结石 碎石术 2.输尿管结石的微创治疗输尿镜下碎 石术，腹腔镜输尿管切开取石术 3.肾结石经皮肾镜取石术 经尿道膀胱结石碎石术视频 后腹腔镜输尿管切开取石术 一、适应症 1.直径大于2.0cm的输尿管中、上段结石； 2.体外冲击波碎石术（ESWL）无效、输尿管镜或经皮肾镜取 石失败须改开放手术者； 3.输尿管严重迂曲，不宜行输尿管镜碎石。 4.合并同侧肾囊肿须行肾囊肿去顶术者； 5.无法耐受经皮肾镜

2、碎石术体位的输尿管中、上段结石； 6.患者要求行开放手术者； 二、禁忌症 1. 术前不能纠正的凝血障碍,严重心血管疾病. 2.有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连或 有其他腹腔镜手术者。 三、手术方法(一) 1.1.麻醉和体位： 采用气管内插管全麻，健侧卧位，升高腰桥。 2.2.TrocarTrocar位置和后腹腔的建立： A、腋中线髂嵴上一横指，建立后腹腔，放置10mm Trocar； B、腋后线12肋下，10mm Trocar； C、腋前线12肋下，5mm Trocar。 术中如需要可在锁骨中线肋弓下增加一5mm Trocar。 四、手术方法(二) 3、分离后腹膜腔,找到并分离输尿管；

3、 4、确定结石位置； 5、用电凝钩切开输尿管、取出结石； 6、放置输尿管内双J管、缝合输尿管壁1-3针； 7、降低腹压、检查无出血、留置腹膜后引流管。 五、手术注意事项 1.1.注意把握手术时机： ESWL或输尿管镜取石术后1-2周局部组织炎症水肿 明显，易出血，不宜手术。 2.2.术中寻找输尿管结石是关键： 辨明方向，先找到腰大肌，在其内侧深面找输尿管。 如不熟悉，可先于肾下极处切开肾周筋膜，暴露肾 盂输尿管连接部后顺势向下游离输尿管。 3.3.术中留置双J J管的方法。 4.4.输尿管壁切口缝合2-32-3针。 后腹腔镜输尿管切开取石术视频 经皮肾镜取石术视频（一） 经皮肾镜取石术视频（二

4、） 二、泌尿系肿瘤的微创治疗 1.肾上腺肿瘤 2.肾肿瘤 3.肾盂输尿管肿瘤 4.膀胱肿瘤 5.前列腺癌 后腹腔镜肾上腺瘤切除术 肾上腺解剖特点 1肾上腺的位置与毗邻 肾上腺位于肾周筋膜内的脂肪囊内。 左侧肾上腺位于左肾内上方，紧贴 肾脏，其前面有胰尾及脾静脉； 右侧肾上腺位于右肾内上方， 下腔静脉的侧后方，前面与肝 右叶的下后面毗邻，后方为膈肌的后侧。 右肾 上腺 十二 指肠 胰 腺 左肾 上腺 脾 左肾 右肾 脾结 肠韧 带 结肠 脾曲 图27-1-1. 肾上腺 的毗邻关系 后腹腔镜肾上腺瘤切除术 肾上腺解剖特点 2肾上腺的动脉血液供应 肾上腺血运极为丰富， 分为上、中、下三组动脉。 上动

5、脉来自膈下动脉分支， 中动脉来自腹主动脉， 下动脉来自肾动脉。 肾上腺动脉分成多支小动脉 呈梳状进入肾上腺，一般肾 上腺前方无血管分布。 肾上腺动静脉血供 腹腔镜肾上腺瘤切除术 肾上腺解剖特点 3 3肾上腺的静脉回流 肾上腺的主要静脉亦称为中央静脉 左肾上腺中央V V从肾上腺底部汇总进入左肾V V，长约20mm20mm。 注意：左侧肾上腺中央V V与膈下V V之间常有一个交通支 ，分离内侧时宜注意钳夹，以防止出血。 右肾上腺中央静脉V V起自肾上腺内上部，在右肾V V上方40mm40mm 处进入下腔V V后侧，长度约5mm5mm，直径约3mm3mm6mm6mm。右侧肾 上腺中央V V短而脆弱，

6、加上变异，常是造成手术中出血之 处。 后腹腔镜肾上腺瘤切除术 手术方法与技巧 1、麻醉、体位、Trocar放置 后腹腔镜肾上腺瘤切除术 手术方法与技巧 2、寻找、分离、切除肾上腺 （1）沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜、腰方肌筋膜，进入 腰肌前间隙（腰方肌、腰大肌表面与肾脂肪囊之间的间隙 ），用超声刀充分分离此间隙，以腰大肌为解剖标志，向 上分离至膈肌下方。 后腹腔镜肾上腺瘤切除术 手术方法与技巧 （3）分离肾上腺及瘤体周围组织 单纯肿瘤切除或肾上腺次全切除可于瘤体基底或腺体欲断 端用超声刀横断切除； 肾上腺全切除：小心游离暴露肾上腺中央静脉，上三个钛 夹，近端两个，远端一个，切断中央静脉，完全游

7、离并摘 除肾上腺。 注意事项：在右侧避免损伤下腔静 脉，左侧则注意避免损伤肾静脉。 后腹腔镜肾上腺瘤切除术视频 腹腔镜前列腺癌根治手术视频 后腹腔镜肾盂癌根治手术视频 激光膀胱肿瘤切除术视频 腹腔镜膀胱癌根治术手术视频 三、前列腺增生的微创治疗 手术治疗适应症： 1.年纪较大,一般大于55岁 2.排尿困难明显，残余尿多于50ml 3.有过尿潴留病史,药物治疗无效 4.有并发症发生，如膀胱结石，肾功不全等 三、前列腺增生的微创治疗 前列腺腔内剜除术的特点: 1.真正沿外科包膜剜除,界限清,不易误伤 2.阻断血运彻底,视野清晰 3.腺体切除彻底,疗效可靠,复发率低 4.无需修整尖部,不易造成尿失禁

8、 三、前列腺增生的微创治疗 前列腺电切术后并发症: 1.尿道狭窄(2.1%-5.2%) 2.前列腺窝出血(10%-20%) 3.尿失禁:早期19%,9个月后2%,15个月后0.5% 4.性功能障碍(阳萎):部分性阳萎14.1%完全阳2.9% 5.下肢深静脉栓塞:国外报导3%-12% 6.电切综合征:2% 前列腺剜除术视频 绿激光前列腺汽化术视频 四、泌尿系其他疾病的微创治疗 1.乳糜尿-腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术 2.肾盂输尿管连接部畸形-腹腔镜肾盂成型术 3.肾结核，肾积水无功能-腹腔镜肾切除术 4.精索静脉曲张-腹腔镜精索静脉高位结扎术 5.肾囊肿-腹腔镜肾囊肿去顶术 后腹腔镜下肾盂成形手术视频 展 望 我国腔内泌尿外科