术前准备督导检查记录

职能部门监管及持续改善统计表职能部门：督导科室：督查内容本次检查以抽查病历为主，对外科系统手术患者抽查10份病历，同时检查临床手术科室与手术室术前安全核查执行状况，具体评分原则参考《围手术期管理制度执行》。督查反馈存在问题抽查成果比较抱负，现场检查临床科室与手术室安全核查执行状况良好，各类手术患者术前准备的执行状况良好，术前有关检查状况、麻醉方式统计、术前讨论、术前各项沟通谈话统计及签字均已完善；但是仍存在些许局限性之处，重要体现在：

1.医生手术同意书和知情同意告知书签字潦草，甚至有个别医生未及时在知情同意书上签字。

2.检查发现一份病历术后病程统计不规范，术后24h内未书写上级医师查房统计。

3.检查发现一份手术病历术前请院内会诊，但未在病历中具体统计会诊因素及会诊成果。

整治意见1.加强责任心，确保医疗质量安全。

2.建议科内医师互相检查病历，及时发现彼此存在的问题。

3.科主任带领科室医疗质量管理领导小组定时检查病历，及时发现存在的问题并整治。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整治方法：科主任签名：整治日期：年月日整治贯彻及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改善统计表职能部门：督导科室：督查内容本次检查以抽查病历为主，对外科系统手术患者抽查10份病历，同时检查临床手术科室与手术室术前安全核查执行状况，具体评分原则参考《围手术期管理制度执行》。督查反馈存在问题本次检查成果比较抱负，各类手术患者术前准备及术前有关检查、术前小结、手术知情同意书、麻醉前访视、术前讨论等术前有关医疗文书均齐全。但仍有局限性，重要体现在术前小结及术前讨论内容简朴，书写欠规范，部分病例缺少授权委托书，上级医师签名不及时等方面。

整治意见1、要充足认识围手术期术前准备的重要性。为获得良好手术效果,除手术操作必须对的外,手术前、中、后三个阶段都应当有完善的解决。从总体重要性来讲,完善的围手术期解决较单纯的手术技巧更为重要。而术前准备是围手术期解决的前提，只有完善的术前准备及对患者的对的评定才干确保手术的成功,否则,很可能出现手术成功而效果欠佳乃至治疗失败的结局。越来越多的临床实践证明,合理的围手术期术前解决,是确保手术成功的一项重要环节。

2、要继续组织学习有关法律法规、规范及医院有关制度。科室要组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规及《围手术期管理制度》。进一步强化法律意识，要使广大医护人员纯熟掌握有关法律法规的内容和规定，严格执行多个规定。

3、严格规范完善术前有关检查及术前有关医疗文书的书写。病历应保持内容充实。上级医师应在规定时间内对医疗文书进行审核并签字。但凡在病历中签字的家眷，除病人本人外，一定要有授权委托书。

督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整治方法：科主任签名：整治日期：年月日整治贯彻及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改善统计表职能部门：督导科室：督查内容本次检查以抽查病历为主，对外科系统手术患者抽查10份病历，同时检查临床手术科室与手术室术前安全核查执行状况，具体评分原则参考《围手术期管理制度执行》。督查反馈存在问题推行签字手续，个别医务人员未及时订立手术前合同，如：手术知情同意书、麻醉知情同意书，应由患者本人或法律上有责任的直系亲属（监护人）订立。个别医师予以术前用药时间太长，没有体现出术前30分用药，使患者保持呼吸道畅通，减少手术后肺部并发症，对抗麻醉药的毒副作用和某些不利的神经反射，提高痛阈，增强麻醉镇痛效果。术前健康教育缺少，医生没有主动的与患者进行术前健康教育，造成手术中及手术后安全隐患。整治意见提高医护人员的法律意识，及时、精确、完整的订立各项合同，推行签字手续。控制术前用药时间，减少并发症发生主动与患者沟通，理解患者的心理状态，关心、安慰、激励患者，做耐心解释，获得患者的信任和合作，减轻患者恐惧、紧张的心理。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整治方法：科主任签名：整治日期：年月日整治贯彻及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改善统计表职能部门：督导科室：督查内容本次检查以抽查病历为主，对外科系统手术患者抽查10份病历，同时检查临床手术科室与手术室术前安全核查执行状况，具体评分原则参考《围手术期管理制度执行》。督查反馈存在问题个别术前讨论内容统计信息不全，书写不及时，有的存在手术后补写，甚至没有讨论，由主管医生编写。

2、病情评定资料不全。

3、手术前讨论护理人员参加讨论人数少，且就护理方面提出问题及建议少。4.术前讨论、评定和麻醉前评定执行不好，针对性不强整治意见手术科室加强学习患者病情评定与术前讨论制度。

2、激励年轻医师主动参加讨论并讲话，加强对年轻医师的业务理论培训学习，同时结合病例查阅有关文献，提高理论水平。

3、主动联系护理人员参加讨论。

4、加强信息系统的建设，但愿通过电子病历进行实时监控。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整治方法：科主任签名：整治日期：年月日整治贯彻及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改善统计表职能部门：督导科室：督查内容本次检查以抽查病历为主，对外科系统手术患者抽查10份病历，同时检查临床手术科室与手术室术前安全核查执行状况，具体评分原则参考《围手术期管理制度执行》。督查反馈存在问题术前未更换开衫。肠道准备不充足，术前禁饮、禁食不达标。术前宣传教育效果评价不到位，即使进行了健康教育，但患者及家眷没有理解或不明白。术前评定不到位，该做的检查没有做，出现患者躺在手术床上，由于术前检查不完整，麻醉师回绝麻醉现象。整治意见加强培训，增强工作责任心，管理者、质控组、实施者不能掉以轻心，充足认识术前准备的重要性。对患者使用通俗易懂的语言进行沟通交流，并且规定患者复述，对患者家眷进行术前注意事项宣传教育，规定患者及家眷认真阅读入院手则。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整治方法：科主任签名：