前列腺增生术后膀胱痉挛原因、预防和治疗

前列腺增生术后膀胱痉挛原因、预防和治疗【摘要】膀胱痉挛是前列腺增生术后常见的并发症,患者主要的自觉症状和临床可观察到的症状有:强烈的便意及尿意,下腹部阵发性痉挛疼痛,急迫的尿意感,盆腔及下肢肌肉痉挛;尿道口或膀胱造瘘口处有尿液或血液渗出;冲洗液管中液体反流等。膀胱痉挛引起的痛苦给患者造成了极大的身心伤害,同时也延长了患者的恢复时间。引起术后膀胱痉挛的常见原因有:尿管引流不畅,尿管及引流管的刺激,冲洗液的速度和温度不适当,患者体位的改变,术后腹压升高,不稳定性膀胱及感染等因素。目前较为有效的预防及治疗的方法有:术后常规给予膀胱连续冲洗,适当控制冲洗液的速度与温度，保持适当的体位,预防尿路感染，使用硬膜外镇痛泵（PECA及中西医结合治疗等。在寻找及判断引起膀胱痉挛的诱发因素前提下,积极采取有效的预防及治疗措施,能有效的降低术后膀胱痉挛的发生及最大限度地减轻患者的痛苦。【关键词】前列腺增生;手术;并发症;中西医结合前列腺增生是老年男性的常见疾病,目前有效地治疗方法有:开放前列腺切除术及经尿道前列腺电切术（TURP、经尿道前列腺气化切除术（TUVP、双极气化前列腺切除术（TUPKVP、钦激光前列腺剜除术（HoLEP等，尤其是耻骨上经膀胱前列腺摘除术后的膀胱痉挛发生率较高。患者术后发生上膀胱痉挛的自觉症状有:强烈的膀胱憋胀感,急迫的尿意或便意,尿道及耻骨上区阵发痉挛性疼痛，盆腔及下肢肌肉出现痉挛，持续时间为数分钟到数十分钟，共持续1天到数天;可以观察到症状有:冲洗液一过性的受阻，尿道口或造瘘管周围有尿液或血液渗出，冲洗液的血色加深或冲洗液顺冲洗管道逆流。患者表情痛苦，大汗淋漓，心里极度紧张，害怕再一次出现痉挛，甚至患者的心率增快，血压升高，呼吸急促。膀胱痉挛的判断标准:根据临床症状分为轻、中、重三型[1]，轻型:导尿管周围有血性尿液外渗，冲洗液的颜色变化不大，膀胱痉挛每天出现5~6次。中型:膀胱憋胀感，有阵发性腹部胀痛，但不剧烈，导尿管周围有血性尿液外渗，冲洗液不成滴，膀胱痉挛1~2h出现1次。重型:下腹痉挛性疼痛剧烈，急迫的排尿感，冲洗液不滴，冲洗液血色明显加深，病人不断因疼痛而屏气，膀胱痉挛数分钟出现1次。膀胱痉挛症状出现后对于术后患者病情恢复极为不利,因而对于前列腺术后准确分析及寻找膀胱痉挛的诱发因素并积极预防及治疗,对于患者术后的恢复有重要的意义。现将前列腺术后膀胱痉挛的常见原因及预防和治疗方法综述如下。膀胱痉挛的诱发因素膀胱引流不畅前列腺术后容易引起膀胱出血,膀胱内出血如果引流不及时就很容易于膀胱内形成凝血块,引起导尿管的堵塞导致引流不畅;引流管的折叠或引流管的固定位置不妥当也可引起引流不畅,上述因素可以造成膀胱内过度饱胀,膀胱内压力增高从而引起膀胱痉挛[2]。导尿管及引流管的刺激术中Foley氏导尿管气囊内注入液体过多,术后导尿管牵拉力的过大等因素均可刺激膀胱引起痉挛。导尿管气囊压迫膀胱颈部的力量与膀胱痉挛发生率呈正比,压力越大,膀胱痉挛发生率越高[3]。膀胱冲洗液的速度和温度冲洗的速度和温度是影响膀胱痉挛的重要因素,冲洗液的温度过低,容易刺激膀胱平滑肌从而引起膀胱痉挛;冲洗液的温度过高可以加快局部的血液循环,使切口渗血量增多,加重膀胱出血也可以使导尿管堵塞引起膀胱痉挛。冲洗的速度不当,不能及时地把膀胱内的积血冲出,形成的凝血块引起导尿管堵塞,也可引起膀胱痉挛。1.4患者的体位术后患者体位可以影响膀胱内气囊对膀胱颈部的刺激程度,频繁的翻身、变动体位可以牵动尿管刺激尿道及膀胱,诱发出血及膀胱痉挛。1.5腹压的增高术前长期、大量吸烟及术后长期卧床后出现便秘及肺部感染的患者,术后用力排便或用力咳嗽时可引起腹压升高,刺激膀胱或引起膀胱出血增多进而堵塞尿管,导致膀胱痉挛。尿路感染前列腺术前患者存在尿路感染或术后长时间保留导尿管,均可以使膀胱及尿道处于感染状态,从而增强膀胱黏膜的敏感性,引起膀胱痉挛。心理因素担心疾病的预后及缺乏疾病相关的专业知识,使患者产生恐惧和紧张感,患者的精神紧张、焦虑可以诱发膀胱痉挛,而且可以使痉挛的次数增加,膀胱出血加重,血块导致尿管堵塞,加重膀胱痉挛。不稳定膀胱(USBUSB表现为膀胱潴尿期间出现自发性的或诱发性逼尿肌的无抑制性收缩。其原因包括:去神经病变导致逼尿肌胆碱能受体呈超敏性,肾上腺受体功能改变,传入神经功能异常,多肽类、神经介质平衡失调,原发或继发性肌性改变[4]。术前存在USB,术后近期可频繁的发生膀胱不自主的收缩而引起膀胱痉挛。预防及治疗术后常规给予膀胱冲洗常规给予膀胱连续冲洗,密切观察引流状况,保持引流管的畅通,妥善固定引流管,防止尿管的折叠、扭曲。如果发现导尿管引流不畅,应该及时用20ml注射器抽取10~15ml生理盐水低压反复冲洗抽出血凝块,也可以反复挤压导尿管,但动作要轻柔。有膀胱出血表现时应适当加快冲洗液的速度,直到引流管通畅为止。如果无法抽出血凝块,应拔出导尿管,并在膀胱镜下清除膀胱内血凝块,再重新留置三腔导尿管。如果发现冲洗液血色较重,可在冲洗液中加入止血药物,也可以静脉给予止血药物治疗。2.2术中正确放置导尿管及引流管术中导尿管气囊注入液体一般在25~40ml较为适宜,如果是前列腺摘除术,可以依据前列腺窝的大小适当调整气囊的大小,气囊过大或过小都不能起到良好的压迫及固定导尿管的作用。术后将导尿管妥善固定在大腿内侧,减少尿管的刺激,术后24h即可将气囊内的液体抽出10~15ml,使气囊减小,减轻压迫。耻骨后引流管位置要放置适当,尽量避免管头及管子折叠对膀胱的刺激。2.3适当控制冲洗液的温度和速度膀胱冲洗液的温度控制在20°C〜30°C为宜，夏季20C~25C,冬、秋气温较低的季节，冲洗液的温度应该适当调至25C〜30C。冲洗液的速度开始时可达每分钟120〜180滴，待引流管颜色转淡，澄清时可逐渐减速至每分钟40〜60滴。具体情况可以根据冲洗液的血色深浅而适当加减。术后采取适当的体位术后3天内,最好平卧位,减少翻身次数,避免剧烈咳嗽和大声说话,平卧位可使尿管水囊均匀压迫前列腺窝达到止血目的。而频繁的翻身用力容易牵动尿管刺激尿道及膀胱,诱发出血及膀胱痉挛,所以在保证受压皮肤不出现褥疮的前提下,尽量减少翻身次数[5]。消除增高腹压的因素防止术后出现便秘、咳嗽,术前可以给予清洁洗肠,预防术后因积气、积便而引起腹压升高,术后给予缓泻剂或润便药物保持大便的通畅。术前有呼吸道感染的患者应该控制感染后再进行手术,对长期大量吸烟的患者,可以术后常规给予祛痰、镇咳药物治疗,尽量避免咳嗽而引起腹压增高。预防尿路感染术前、术中及术后的各种操作均需要严格遵循无菌原则,留置导尿管应采取闭式引流方式,引流袋内尿液不应超过总容量的2/3,引流袋不能高于床平面,减少逆行感染的机会。术后保持会阴部、尿道口的清洁,保持肛门处皮肤的清洁,患者开始进食后,鼓励多饮水,增加尿量。术后心理护理医护人员应加强术前和术后的心理护理,责任护士可以向患者详细讲解相关疾病的知识,如前列腺及膀胱的解剖部位、手术方式等,术后告知患者需要注意的事项及护理膀胱冲洗过程中可能出现的症状和体征,及早的预告膀胱痉挛的信号,并告知患者医生和护士有办法解决膀胱痉挛引起的痛苦,尽量消除患者紧张情绪。2.8不稳定性膀胱术后处理术前存在USB者术后膀胱痉挛发生率为87.2%，无USB者为16.1%。因此，对于术前有USB者，术前用钙离子通道阻滞剂维拉帕米、胆碱能受体阻滞剂普鲁本辛及镇静剂地西泮等，可降低膀胱三角区及后尿道的敏感性，减少膀胱痉挛的发作次数[6]。顽固性膀胱痉挛疼痛的处理解痉药物及镇痛药物的应用术后患者由于前述较多的原因可引起程度不同的膀胱痉挛，当患者有明显的憋胀、尿意感时，可以给予解痉药物治疗，如口服舍尼亭2mg每日2次，或者给予654-2注射剂10mg肌肉注射。如果症状缓解不明显，感觉耻骨上膀胱区疼痛明显时，可以给予强痛定100mg或度冷丁50mg肌肉注射。2.9.2膀胱内药物灌洗钙离子拮抗剂膀胱灌注:钙离子拮抗剂可以阻断平滑肌细胞膜上的慢离子通道，抑制钙离子内流从而解除膀胱平滑肌的痉挛，当出现膀胱痉挛时可以给予维拉帕米30mg加入0.9%氯化钠注射液40ml内冲洗膀胱。也可用浓度为3x10-4mol/L的异搏定溶液膀胱灌注,并保留30min［7］。利多卡因膀胱灌注：利多卡因为常用局麻药物，在每1000ml冲洗液内加入2%利多卡因20ml进行持续膀胱冲洗，可显著降低膀胱痉挛的发生率［8］。也有临床经验证实，将100mg利多卡因从导尿管内注入，夹闭尿管20min，然后继续用生理盐水冲洗膀胱，可较快的缓解自觉症状，而且冲洗液转为清亮的时间明显缩短。2.9.3PCEA能起到镇痛及抑制膀胱痉挛的双重作用PCEA可以有效地控制术后疼痛，已经临床广泛使用，主要用于术后镇痛，此外此装置还有良好的抑制膀胱刺激和膀胱痉挛的作用。硬膜外缓释镇痛泵采用一次性输注泵，药物组成为0.75布比卡因20ml,吗啡10mg（或芬太尼400mg，力月西10mg用生理盐水稀释致100ml注入输注泵的药囊中，依靠药囊的弹性将药液缓慢注入硬膜外，也可由患者自控适当增加注入剂量，于手术结束时由麻醉师保留手术中的麻醉管并放置镇痛泵。泵内药液一般能持续48h，如药物用完后病人仍有较重的膀胱痉挛可追加上述药液，放置时间为2~7天，平均放置时间为3.5天。PCEA能有效地抑制神经传出及传入冲动，从而有效地降低膀胱内压力，抑制膀胱痉挛的诸多因素［9］，从而得到对手术创伤及膀胱痉挛的良好止痛效果。中西医结合疗法按摩足底膀胱穴加镇痛泵镇痛具体方法：取足底膀胱穴，于术后回病房1h内开始按摩，每次10~20min，每天不少于3次，持续3天。双足交替按摩，按压力度应使患者有明显胀痛感。膀胱痉挛频繁发作时，可随时给予膀胱穴的按压，可及时缓解疼痛。同时术后1h内使用硬膜外镇痛泵，配合间断足底按摩，以起到联合治疗的作用［10］。三阴交穴位注射加口服解痉汤加硬膜外止痛硬膜外止痛方法略,三阴交穴位注射的方法:常规消毒两侧三阴交穴位后,注射器吸取黄体酮10mg,进针,待病人有强烈酸、胀、麻等感觉,回抽无血后注入药液,退针,以消毒干棉球按压片刻,另一侧依同样方法。术后当天开始,每天穴位注射2次。解痉汤组成:车前子15g,丹参12g,制大黄9g,川牛膝10g,焦山栀12g,制延胡15g,生甘草6g。每剂中药制成汤剂200ml,分早晚2次口服,术后24h开始服用[11]。口服胆碱能受体阻滞剂加中药穴位湿敷具体方法:口服胆碱能受体阻滞剂度洛捷0.2g,每日3次,配合中药穴位湿敷:即川芎、川楝子、郁金、乌药、延胡索各10g，研末炒温至40°C〜50°C,放入药袋内，置于肾俞、膀胱俞、中极、三阴交四穴处热敷30min,每日4~6次,连用7天[12]。结语前列腺术后出现的膀胱痉挛,虽然不会危及生命,但出现膀胱痉挛时,下腹部憋胀感及痉挛引起的疼痛使患者极为痛苦、心里焦虑、精神紧张,往往会使患者失去配合医护人员治疗的信心。笔者认为膀胱痉挛的发生与导尿管引流是否畅通;导尿管及引流管对膀胱的刺激程度,冲洗液的速度和温度及患者的体位是否适当;术后腹压的高低;是否存在不稳定性膀胱及感染等因素密切相关。分析找出膀胱痉挛的诱因,并及时采取相应的预防和治疗措施,可以有效地控制膀胱痉挛,解决患者术后的痛苦,促进医患之间的配合,最大限度地使患者顺利康复。【参考文献】1梅华.泌尿外科手术学.北京:人民卫生出版社,1998,431.冯林红.尿道下裂术后膀胱造瘘管堵塞原因、分析及护理对策.华夏医学,2006,19(5:915.李俊英,苟凤娟,李露霞.经膀胱前列腺电切术后膀胱痉挛的护理对策.华西医药,1997,12(4:506.李树人.前列腺增生术后膀胱痉挛的原因分析及治疗和预防.中华现代临床医学杂志,2006,5(9:42.舒樊桃.经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛的护理.现代医药卫生,2005,21(4:469.刘会玲.前列腺切除术后膀胱痉挛的疼痛控制及预防护理.护理学杂志,2002,17(8:637-639.邹水平,鲁成功.异搏定与吡啶期明合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