抗微生物临床合理用药专题讲座

抗微生物临床合理用药专题讲座-各类抗菌药物的主要特点及临床选用

药剂科XX

XX年x月X日

目录一、β-内酰胺类抗菌药二、大环内脂、氨基糖苷、林可酰胺与多粘菌素类

药物三、喹诺酮类药物四、糖肽类、噁唑烷酮类、磷霉素类五、碳青霉烯类六、甘氨酰四环素类：替加环素七、其他化学合成抗菌药物：SMZ、呋喃类

β内酰胺类抗菌药及应用

β内酰胺类抗菌药的分类

青霉素类：

头孢菌素类：

非典型β内酰胺类：

头霉素类

单酰胺类β内酰胺酶抑制剂合剂

碳青霉烯类（另有专题讨论）

β内酰胺类抗菌药的不同特性1、分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同2、各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整3、各品种间不良反应不同青霉素类

不耐酶青霉素青霉素、青霉素V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林广谱青霉素氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林抗假单胞菌青霉素:哌拉西林、替卡西林、磺苄西林脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林不耐酶青霉素青霉素G：

近年来肺炎链球菌出现耐药增加（PISP、PRSP），对青霉素敏感的肺炎链球菌对所有β-内酰胺抗菌药物物均敏感

临床适应证:溶链、肺链、心内膜炎、脑膜炎，梅毒、钩端螺旋体等（首选）。

A型链球菌（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶

所有链球菌都不产β-内酰胺酶

链球菌感染不用酶抑制剂复合制剂不耐酶青霉素青霉素V：

•抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性较青霉素差对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60％•敏感G+球菌所致的轻症感染；感染性心内膜炎的预防用药；；苄星青霉素：长效青霉素，用于风湿热的预防苄星青霉素肌注后低浓度可维持4周

（2-4周/次）例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗常见病原菌：化脓性链球菌

抗菌药选用：•首选青霉素•可选头孢菌素•阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高•避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药•尽可能不选喹诺酮类：敏感性差，控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生例：心内膜炎的经验治疗常见病原微生物选用抗菌药天然瓣膜心草绿色链球菌青霉素G＋内膜炎（MSSA常见、氨基糖苷类

肠球菌人工瓣膜心MRSA（最常见）万古霉素＋磷霉素内膜炎（换革兰阴性杆菌+利福平瓣后3月内）耐酶青霉素常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：半衰期短；抗菌谱窄，抗厌氧菌活性差；抗菌谱：MSSA、链球菌(草绿色链球菌作用弱）；其中双氯西林最好(产酶葡

双氯++++，氯唑+++，苯唑++)，链球菌抗菌活性相同++，青霉素G++++MSSA感染疗效优于万古霉素

因头孢菌素的广泛应用而很少用氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林主要作用于链球菌，对草绿色链球菌作用差，对葡萄球作用弱；氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素皮疹：氨苄西林（10-20%），阿莫西林5%

氨苄西林为肠球菌感染的首选用药

抗假单胞菌青霉素

哌拉西林、替卡西林、磺苄西林

对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作

用低于氨苄西林。哌拉西林被认为目前最有价值的一类

青霉素

对常见的敏感性革兰阴性杆菌作用相似或优于氨苄西林对β-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其他青霉素类

适应证是铜绿假单胞菌和其他革兰阴性细菌导致的感染。

脲基青霉素的两个品种大致特性和派拉西林相仿

青霉素、头孢菌素皮试1、卫生部规定，青霉素需要皮试2、青霉素过敏发生率与药物纯度有关3、国家卫生健康委办公厅关于印发内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)的通知(取消常规头孢皮试)

皮试可能有预测作用的是1型（IgE介导的速发型），不预测其他

类别和非免疫机制的过敏反应。头孢菌素类Cephalosporins分代抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G-菌金葡菌G-杆菌第一代+++++++++第二代+++++++++第三代++++++++第四代++++++✷+++++第一代头孢菌素特点：对葡萄菌属效果好；肠球菌属、MRSA对其耐药；；

对G-作用较差（比第2、3、4代为弱）；对ß-内酰胺酶不稳定（较第2、3代为差）；血半衰期大多较短，不易进CSF；对肾脏有一定毒性；品种：头孢唑林、头孢硫脒、头孢氨苄、孢羟氨苄

头孢硫咪对肠球菌（如粪肠球菌、屎肠球菌等）有良好

活性，是个例外。第二代头孢菌素品种:

头孢呋辛、头孢克洛、、头孢丙烯头孢呋辛：低毒、耐酶、入脑；呋新酯咬碎后效价降。头孢克洛：药代优于头孢呋辛，对流感嗜血杆菌作用强(产酶无效）。头孢丙烯:口服，用于社区获得性呼吸道感染。

对绿脓无活性。肾毒性降低第三代头孢菌素特点

•对ß-内酰胺酶稳定

•脑脊液中达一定浓度

•基本无肾毒性品种

头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶

头孢克肟（口服）G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的全身感染；对球菌、厌氧菌作用不理想；第三代头孢菌素不同品种的差异药物抗菌活性药动学链球菌铜绿假单胞清除途径其他头孢曲松+++-胆道半衰期长头孢噻肟+++-肾脏头孢他定++++肾脏头孢哌酮++++胆道中枢浓度低头孢哌酮、头孢他啶对革兰阳性菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮

•对ß-内酰胺酶稳定性较差

•约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高

•出血倾向，戒酒硫反应突出适应证：适用于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感染如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎

口服品种对铜绿假单胞菌均无作用；头孢他啶抗铜绿作用最强第四代头孢菌素特点:常用者为头孢吡肟

•对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强对肠杆菌属等G-菌产生的AmpC酶稳定，但对部分ESBLs

仍不稳定，可用于三代头孢耐药的阴沟、沙雷、产气肠杆菌

•对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强，对细胞膜的通透性强

•几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量。

了解药物特性，减少不良反应•头孢吡肟、左氧氟沙星、氨基糖苷类近100％从肾脏排出，故老年人或肾功能减退患者有必要使用这些抗菌药时，需减量以避免中枢神经系统不良反应或耳肾毒性•出现肠道二重感染而原发感染仍需使用抗菌药时，则可选用从上述肾脏排泄的药物头霉素类品种

头孢美唑

（相当于二代头孢）

头孢西丁

（相当于二代头孢）

头孢米诺、头孢替坦钠

（相当于三代头孢）抗菌活性：2代头孢+抗厌氧菌，较第二代头孢菌素略差

也有将头霉素类归入第二代头孢菌素头霉素类抗菌特点

•对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定，对AmpC酶不稳定。

•

对厌氧菌有效

适应证•超广谱β内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染

•需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染；

•腹腔或盆腔手术的预防用药

单环菌素类：氨曲南

•窄谱：只对阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌

•耐酶、低毒、入CSF•与青、头孢无交叉过敏（化学结构不同），不必皮试•作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫

缺陷者、肝肾功能不全者感染

•对青、头孢过敏者G－菌感染

ESBLs阳性菌株对氨曲南耐药

ß-内酰胺酶抑制剂合剂酶抑制剂品种•舒巴坦(Sulbactam)•克拉维酸(Clavulanicacid)•他唑巴坦(Tazobactam)•阿维巴坦(Avibactam)酶抑制剂作用•微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌具良好抗菌活性•扩大抗菌谱，增强抗菌活性•不增强对β内酰胺类敏感细菌的抗菌活性•抑酶作用：阿维巴坦>他唑巴坦>克拉维酸>舒巴坦

β内酰胺酶抑制剂合剂

抗菌活性比较肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌属

MSSA阿莫西林/克拉维酸钾++--++++++++++氨苄西林/舒巴坦+-++++++++++++++哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++++头孢哌酮/舒巴坦++++++++++++++头孢他啶/阿维巴坦+++++++++++++头孢他啶-阿维巴坦的抗菌谱革兰阴性菌:MDR、XDR-肠杆菌科细菌*产ESBL:有效,但目前性价比不高*产KPC酶碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)-产金属酶如NDM,IMP等CRE对其耐药-多重耐药的其他革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌*对头抱他碇耐药铜绿假单胞菌有一定作用*碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌多对其耐药革兰阳性菌:抗菌活性差头孢他啶-阿维巴坦批准的适应证•复杂性腹腔感染•复杂性尿路感染,包括肾孟肾炎•医院获得性肺炎,包括呼吸机相关性肺炎

(HAP和VAP)•在治疗方案选择有限的成人患者中治疗革兰阴性菌引起的

感染•选择有限的CRE感染:血流感染、尿路感染、皮肤感染、

中枢感染β-内酰胺酶抑制剂合剂的适应证•产β-内酰胺酶细菌感染•中重度感染的经验治疗•需氧菌与厌氧菌的混合感染•口服制剂也可用于社区常见感染的治疗•不推荐用于β-内酰胺类敏感菌感染大环内脂、氨基糖苷、林可酰胺大环内酯类抗生素的特点•抗菌谱窄；对非典型病原体作用强；细胞内浓度高；血浓度低、不易透过血脑屏障；•不同品种抗菌谱相似，交叉耐药；•口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化物（肝毒

性较明显）,•碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液，

在前列腺浓度相对较高•主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害以胆汁淤积为

主，亦可发生肝实质损害；

穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用，这是β-内酰胺类和氨基糖类

所不及的。新大环内酯类•新一代：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。增强了对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌及支原体、衣原体等的抗菌活性；•克拉霉素最强，（阳性菌、支原体、衣原体、军团菌、溶脲脲原体），阿奇霉素与克拉霉素相当或稍弱，但对革兰阴性菌的抗菌活性明显增强；•抑制铜绿假单胞菌生物膜形成;抗炎和免疫调节作用；•生物利用度提高,半衰期延长,每日一次给药（阿奇霉素）；•胃肠道等不良反应减少；

大环内酯类-药物相互作用只有红霉素和克拉霉素是细胞色素p450系统抑制剂，可使很多药物清除率降低：

茶碱类地高辛

卡马西平环孢素

阿司咪唑华法林新大环内酯在CAP治疗中的地位?有选择地用于没有MDRSP病人-使治疗更具“目标性”ß-内酰胺＋新大环内酯联合治疗降低病死率（低于左氧或单用

β-内酰胺类）；-临床效果至少不低于呼吸喹诺酮类(有研究超过呼吸FQ)-提供多样化的治疗选择,避免过渡使用某一类药物

大环内酯耐药不应成为“问题”

氨基糖苷共同特点

1、主要作用于G-菌、对葡萄球菌有一定作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌等作用不强、对厌氧菌无作用；

2、口服难吸收，碱性环境中作用最好3、与血浆蛋白结合率低（<10%），主要分布于细胞外液，

不易透过血脑屏障，但在耳淋巴液和肾皮质中分布浓度高；4、在体内不被代谢，约90％以原形经肾小球滤过排泄，尿

药浓度高，适用于泌尿道感染；5、被细菌产生的各种钝化酶灭活，丁胺卡那稳定性最好；共同特点-主要不良反应

1、第八对脑神经损害：前庭功能、耳蜗神经2、肾毒性：•氨基糖苷抗生素主要损害近曲小管上皮细胞，一般不影响肾小球。•临床上出现：蛋白尿、管型尿、红细胞。尿量一般不减少。严重者出现肾功能减退•尿液变化一般出现在用药后3-6天，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复正常3、神经肌肉接头阻滞作用氨基糖苷类-临床需求假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）肠球菌感染性疾病的联合治疗-优选抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）青霉素、头孢菌素过敏的手术部位感染（SSI）的预防用药链霉素:仍是第一线抗结核药物之一林可酰胺类

•克林霉素和林可霉素；•抗菌谱：G+菌（没优势）和厌氧菌有耐药；•药动学：骨组织浓度高；•优点：不过敏；•临床应用：敏感菌引起的骨髓炎和骨关节感染；腹盆腔混合感染（不可靠）；

•克林霉素几乎对所有厌氧菌有效，但对艰难杆菌无效，因此易引起伪膜性肠炎。

喹诺酮类药物

特点：

1、G－为主，衣原体，支原体等胞内病原菌。

主要革兰阴性杆菌感染与胞内感染

2、杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)；

3、口服生物利用度较高，半衰期长；4、分布广，穿透力强，组织及体液内可达有效浓度；5、耐药形势严重，交叉耐药；6、部分品种具有抗结核菌作用，耐药结核的二线治疗；

伤寒的成人首选治疗。诺氟沙星仅用于肠道和尿道感染。喹诺酮类药物

药物G+G-厌氧菌非典型病原菌环丙沙星+++++++左氧氟沙星++++

++

++莫西沙星++++++++++关于呼吸喹诺酮1、所谓呼吸喹诺酮是指对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性,且药物代谢动力学特点显示容易进入肺脏组织和支气管分泌物的氟喹诺酮类抗菌药物。2、美国感染病学会(IDSA)与美国胸科学会(ATS)于2007年共同发布的社区获得性肺炎(CAP)指南,将呼吸喹诺酮界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。38号文件规定：经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和

社区获得性泌尿系统感染。ADRs软骨损害：对幼年动物可引起软骨组织损害，不宜用于孕妇及哺乳期妇女，18岁以下未成年患者避免使用；CNS不良反应：因亲脂性较大，易透过血脑屏障，对脑内抑制性递质GABA受体有抑制作用，从而易引起兴奋，不宜用于有NS病史者，特别是癫痫病患者。同时服用喹诺酮类和非甾体抗炎药（NSAID），可增加惊厥的发生；ADRs光毒性：氟喹诺酮类药物，几乎都不同程度地存在光敏反应，其中司帕沙星光敏不良反应国外报道较多。细胞毒反应：氟喹诺酮类药物都有不同程度的细胞毒作用，而红细胞没有细胞器和细胞核，所以造成红细胞功能和结构改变引起溶血的可能性最大。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物吸收，应避免同服。并应严格限制其作为外科围手术期预防用药糖肽类、噁唑烷酮类和磷霉素类糖肽类糖肽类抗菌谱对所有革兰阳性球菌和杆菌均有效。治疗MRSA首选对耐药肠球菌有抑制作用；对厌氧菌有效；对革兰阴性杆菌无效；肾毒性，且主要与药物纯度有关。糖肽类药物特点

主要品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等；1、对G＋菌有较强抗菌活性,包括MRSA、肠球菌，体内分布广；2、口服吸收不良3、不易透过血脑屏障,脑膜有炎症时可透过血脑屏障4、主要经肾脏排泄,有一定耳、肾毒性。5、口服用于伪膜性肠炎治疗或多重耐药金黄色葡萄球菌小肠结肠炎7、用药期间应注意监测尿常规、肾功能及听力改变。疗程一般不超过14天。

万古霉素（稳可信）MRS的治疗：严重感染首选万古或去甲万古霉素；难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁；替考拉宁不适用于MRCNS感染及中枢神系统感染；必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明；磷霉素有较高的敏感率；

目前国内尚未发现对稳可信耐药的葡萄球菌，通常不

用于手术前预防用药万古霉素肾毒性1、早年万古霉素的制剂含有较多杂质，致使不良反应发生率较高。53年前问世时纯度仅75%，而今达到97%，肾毒性发生率大大减少。2、单用很少发生，一般发生于与具肾毒性药物合用时，或患者原有肾脏疾病或剂量过大。常规剂量15-20mg/kg,引起肾损少见,耳毒性罕见(血药浓度﹥80mg/L)。故单药治疗不推荐血药浓度监测TDM

静滴1g,速率﹥1h,一般不会发生组胺释放所致的红人综合征3、症状：蛋白尿、血尿及血BUN升高。中断治疗后可恢复，故损害是可逆的。

替考拉宁

特点：1、相比万古霉素亲脂性高，更易渗透进入组织和细胞内；2、与万古霉素区别在于前者对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌（VanB基因型）有更大活性同时肾毒性更低，耐受性和安全性更好；3、半衰期长、一天一次给药；4.90%～95%与血浆蛋白结合，在组织中分布缓慢，需要给予负荷剂量；缺点：起效慢，不易透过血脑屏障，替考拉宁不用于中枢神经系统感染的治疗。噁唑烷酮类

1、噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂，作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性2、口服全吸收，口服、注射序贯3、组织分布好4、肾功能不全无需调整剂量5、临床主要用于MRSA、万古霉素耐药屎肠球菌感染或青霉素不敏感肺炎链球菌引起的医院获得性肺炎、复杂皮肤及软组织感染；6、可用于不适用万古的MRS严重感染，遵照适应证

MRSA肺炎万古霉素难以穿透进入肺上皮细胞内液以及肺组织–万古霉素+利福平?

利奈唑胺在肺上皮细胞内液浓度高于血药浓度磷霉素类特点:1、

抗菌谱广，对MRS、VRE、产ESBLs肠杆菌，铜绿等耐药菌有效；2、不良反应少见；3、抗菌活性相对弱，次于青、头孢；4、1g磷霉素含钠0.32g，缓慢静滴，肾功能或心功能不全者慎用

；5、与其他抗菌药无交叉耐药及交叉过敏，可用于部分耐药菌感染、泛耐药菌感染；

不动杆菌无效，

粪肠球菌敏感性好碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。

碳青酶烯类的适应症1、需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等2、不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染；3、产ESBLs和AmpC多重耐药菌的严重感染；4、亚胺培南偶可引起抽搐及诱发癫痫，故不适用于中枢神经系统感染。

近年来非发酵菌尤其是不动杆菌属细菌对碳青霉烯类药物的耐药率迅速上升，肠杆菌科细菌中亦出现部分碳青霉烯类耐药，已严重影响其临床疗效。因此，该类药物不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药。碳青酶烯类的分类第一类：厄他培南•已上市碳青霉烯类最长半衰期，t1/2=4h，高蛋白结合率，1gQD

•对产ESBLs的G-菌有效,对非发酵菌无效，使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性,不会造成非发酵菌的耐药率的增加对正常菌群几无影响•用于复杂性或产ESBL肠杆菌所致社区获得性重症感染第二类：亚胺培南、美罗培南、比阿培南、帕尼培南

适用于院内获得感染，非发酵菌感染第三类：具有抗MRSA活性（研究阶段）亚胺培南与美罗培南区别•G-需氧菌美平稍强，抗葡萄球菌和链球菌泰能稍强，抗厌氧菌活性基本相等；

•部分洋葱伯克菌：美平有效，泰能无效；

•对放线菌美平无资料，泰能有效；

•铜绿：可能不一致；

•粪肠球菌：泰能＋，美平±；屎肠球菌：泰能±，美平0；

•退热时间：亚胺培南明显快于美罗培南；用药时间：亚胺培南较美罗培南短；

•亚胺培南对大肠杆菌PBP2亲和力较强，因而内毒素释放最低。

甘氨酰四环素类：替加环素替加环素

1、超广谱，对G+、G-、厌氧菌，非典型病原体；特别是对耐药致病菌(如MRSA、PRSP、VRE和对糖肽类抗生素敏感性降低的葡萄球菌)均具有非常高的活性；

2、泛耐药的鲍曼、嗜麦芽单胞菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌；3、铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药；替加环素

目前FDA仅批准用于治疗以上敏感菌所致：

1、复杂皮肤和皮肤结构感染；

2、复杂腹腔内感染患者的治疗，包括复杂阑尾炎、烧伤感染、腹腔内脓肿、深部软组织感染及溃疡感染以及社区获得性肺炎；

3、社区获得性肺炎，但国内