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文档简介

呼吸科XX床住院号：XX

入院于XX日姓名：李××性别：男年龄：63岁教学查房主诉反复咳嗽、咳痰伴活动后气促5+年，复发加重1周。现病史入院前5+年，患者开始反复出现咳嗽、咳痰，受凉后加重，伴活动后气促，初未予重视，之后上诉症状反复发作并逐渐加重，每遇受凉及冬春季节好发，对症治疗后好转。3+年前于我科门诊就医，完善检查后确诊“慢性阻塞性肺疾病”，之后长期门诊随访并吸入“布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂(II)(大)+噻托溴铵吸入粉雾剂”维持治疗。入院前1周，患者无明显诱因再次出现上述症状复发加重，阵发性咳嗽，夜间为甚，咳黄色黏痰，痰多、不易咳出，稍活动即感气促明显，伴夜间阵发性呼吸困难，病初伴咽痛不适，余无畏寒、发热、胸闷、胸痛、咯血、反酸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等其他不适。院外自服“肺力咳”治疗，症状不能缓解，今为明确诊治来院，急诊以“慢阻肺急性期”收入我科。患者自患病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大、小便未见明显异常，体重近期无明显变化。既往史、个人史、家族史既往史：否认“高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病”等其他慢性病史，预防接种史不详，否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤史,否认其他手术史，否认精神病史。否认输血及血液制品史。过敏史：否认食物、药物过敏史。个人史：否认近期疫区旅行史，否认接触上述地区的发热、咳嗽等症状的患者，否认接触疑似或确诊新型冠状病毒感染患者。吸烟50+年，平均2-3天/包。否认其它不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育有2女，配偶及女体健。

家族史：无特殊。体格检查

T36.9℃P91次/分

R20次/分

BP160/92mmHg

体重：50kg

SPO2：94%

气促，口唇发绀。桶状胸,肋间隙增宽，节律齐，双侧胸廓扩张度正常，语颤减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低,未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动向左移位，无震颤及心包摩擦感。心界正常，心率91次/分，律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。辅助检查血常规（加hs-CRP):白细胞计数17.03(10^9/L)↑，中性粒细胞百分比83.70(%)↑，淋巴细胞百分比7.80(%)↓，红细胞计数5.36(10^12/L)，血红蛋白浓度153(g/L)，血小板计数256(10^9/L)，超敏C反应蛋白34.98(mg/L)↑。入科查血气分析：PH7.44，PCO242mmHg，PO272mmHg，HCO3-27.8mmol/L，BE3.8mmol/L，SO295%；PCT0.13ng/ml。辅助检查诊断及诊疗计划入院诊断：

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