几种自身免疫性疾病

几个本身免疫性疾病巨细胞动脉炎【概述】巨细胞动脉炎（giantcellarteritisGCA）是一种因素不明的系统性血管炎，重要累及主动脉弓起始部的动脉分支（如椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉），亦可累及主动脉的远端动脉及中小动脉（如颞动脉、颅内动脉、眼动脉等），故属大动脉炎范畴。由于早年发现的病例几乎均为颞动脉受累，体现为颞部头痛，头皮及颞动脉触痛及间歇性下颌运动障碍，因而GCA又称为颞动脉炎（temporalarteritis）。GCA的炎症以血管中膜弹力层与内膜连接处最为明显，有大量单个核细胞浸润，可见多核巨细胞，伴肉芽肿形成，故有人称其为肉芽肿性动脉炎（granulomatousarteritis）。由于内膜增生血管壁增厚、管腔变窄和阻塞，造成组织缺血。血管病变常呈节段性、多灶性或广泛性损害。GCA患者中约有40~60%同时患有PMR，并有20~40的患者以PMR为首发症状。【临床体现】GCA往往伴有风湿性多肌痛。该病几乎都发生于50岁以上老年人，发病年纪在50~90岁之间，不大于50岁者亟少。女性发病高于男性，有明显的地区分布。我国较少见。及时诊疗和对的的治疗可使预后大为改观。1．全身症状：GCA发病可急可缓，某些患者可指出发病的日期，但多数在症状出现后数周或数月才被诊疗。前驱症状涉及乏力、纳差、体重减轻及低热（42%）等。发热无一定规律，多数为中档度（38℃左右）发热，偶可高达402．器官受累症状：根据受累血管的不同而体现出复杂的临床症状和体征，病情可轻可重。（1）头部：颞动脉、颅动脉受累而出现头部症状，以头痛最为常见，约半数患者为首发症状。头痛体现为新近发生的、偏侧或双侧或枕后部激烈疼痛，呈刀割样或烧灼样或持续性胀痛，并伴有头皮触压痛或可触及的痛性结节，头皮结节如沿颞动脉走向分布，含有诊疗价值。头痛可持续性也可间歇性发作。头痛激烈程度与血管炎严重程度不一定一致。典型的颞动脉受累体现为动脉屈曲、怒张、搏动增强。也可因血管闭塞而搏动消失。（2）眼部：常体现为黑朦、视物不清、眼睑下垂、复视、部分失明或全盲等，可为一过性症状，也可为永久性。眼动脉或后睫动脉受累引发的缺血性视神经炎是失明的最常见因素，中央视网膜动脉阻塞、动脉炎所致的枕部皮质梗死也可引发失明。失明能够是初发症状，但普通出现在其它症状之后数周或数月。视觉障碍初始可为波动性，后来变为持续性，可呈单侧或双侧，一侧失明如未主动治疗，对侧可在1~2周内被累及。眼底检查：早期常为缺血性视神经炎。视乳头苍白、水肿；视网膜水肿、静脉曲张，可见棉絮样斑及小出血点。后期可见视神经萎缩等。眼肌麻痹也较常见，眼睑下垂，上视困难，时轻时重，常与复视同时出现。有时可见到瞳孔不等大，或出现霍纳（Horner）征。眼肌麻痹可能由颅神经或眼肌病变引发，出现时轻时重的向上凝视困难。（3）间歇性运动障碍约2/3患者因面动脉炎，局部血供不良，引致下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼疼痛、咀嚼停止和下颌偏斜等；有时因舌肌运动障碍出现吞咽困难、味觉迟钝、吐字不清等。严重的面动脉狭窄可造成下颌肌痉挛或舌部坏疽。间歇性运动障碍也可影响到四肢，体现为间歇性跛行、上肢活动不良。（4）神经系统体现约30%患者出现多个神经系统症状，如由于颈动脉或椎动脉病变而出现发作性脑缺血、中风、偏瘫或脑血栓等，是GCA重要死因之一。由于神经血管病变引致的继发性神经病变体现也多个多样，如单神经炎、周边多神经炎、上、下肢末梢神经炎等。偶然体现出运动失调、谵妄、听力丧失等。（5）心血管系统体现GCA躯体大血管受累约10~15%，可累及锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、冠状动脉、胸主动脉、腹主动脉、股动脉等，因而可造成锁骨下动脉等部出现血管杂音、动脉搏动削弱或无脉症、假性动脉瘤、上、下肢间歇性运动障碍等。冠状动脉病变可造成心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。（6）呼吸系统体现GCA较少累及呼吸系统（10%），可体现为持续性干咳、咽痛、声嘶等。可能是受累组织缺血或应激所致。（7）其它精神症状体现为抑郁或意识含糊。甲状腺及肝功效异常也有报道。对称性关节滑膜炎极少见。4实验室检查：（1）轻到中度正色素性贫血，有时贫血较重。白细胞计数增高或正常，血小板计数可增多。（2）活动期血沉增快（常高达100mm/h）和/或CRP增高，约1%的患者血沉正常。（3）白蛋白减少，多克隆高球蛋白血症和2球蛋白增高，碱性磷酸酶可升高。（4）肌酶、肌电图、肌肉活检正常。5颞动脉活检是诊疗GCA的可靠手段，特异性100%。选择有触痛或有结节的部位，在局麻下切取长度为2~3cm的颞动脉，作持续病理切片。此为安全、方便、可行的办法。但由于GCA病变呈跳跃分布，后期又受糖皮质激素治疗的影响，活检的阳性率仅在40~80%之间，因此，活检阴性不能排除GCA诊疗。6影象学检查：为探查不同部位血管病变，可采用彩色多谱勒超声、核素扫描、CT或动脉造影等检查。【诊疗要点】巨细胞动脉炎极易误诊或漏诊。对有因素不明的老年人发热和血沉明显增快的，特别有头皮触痛、颞动脉触痛或搏动削弱的，应考虑本病之可能。巨细胞动脉炎确实诊有赖于颞动脉活检。尽管在触诊时颞动脉无压痛或肿胀看似正常，但活检可异常。即使一侧活检正常，另一侧活检可为异常。由于该血管炎常呈节段性病变，因此，活检的血管宜在2cm1诊疗原则：现在采用1990年ACR巨细胞动脉炎分类原则作为诊疗原则：发病年纪≥50岁发病时年纪在50岁以上新近出现的头痛新近出现的或出现新类型的局限性头痛颞动脉病变颞动脉压痛或触痛、搏动削弱，除外颈动脉硬化所致血沉增快魏氏法测定红细胞沉降率≥50mm动脉活检异常活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞符合上述五条原则中的最少三条可诊疗为巨细胞动脉炎。此原则的诊疗敏感性和特异性分别是：93.5%和91.2%。2鉴别诊疗：GCA应与下列疾病进行鉴别：风湿性多肌痛（PMR）GCA早期可能出现PMR综合征体现，在此状况时，应特别注意寻找GCA血管炎的证据，以作出对的的鉴别诊疗。中枢神经孤立性血管炎。大动脉炎。韦格纳肉芽肿。结节性多动脉炎。【治疗方案及原则】为避免失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，即应予以足量糖皮质激素并联合免疫克制剂（如环磷酰胺）治疗，并尽量搞清受累血管的部位、范畴及程度等，根据病情轻重和治疗反映的个体差别，个体化调节药品种类、剂型、剂量和疗程。1起始治疗：首选泼尼松1mg/kg/d，多数患者予以泼尼松60mg/d，顿服或分次口服。普通在2~4周内头痛等症状可见明显减轻。眼部病变反映较慢，可请眼科会诊，进行眼部局部治疗。必要时可使用甲基泼尼松龙冲击治疗。免疫克制剂普通首选环磷酰胺（CYC）。根据病情可采用CYC800~1,000mg，静脉滴注，3~4周一次；或CYC200mg，静脉注射，隔日一次；或CYC100~150mg，口服，每日一次。疗程和剂量根据病情反映而定。MTX7.5~25mg，每七天一次，口服或深部肌肉注射或静脉用药。也可使用硫唑嘌呤100~150mg/d口服。使用免疫克制剂期间应注意定时查血常规、尿常规和肝肾功效。避免不良反映。2维持治疗：经上述治疗4~6周，病情得到基本控制，血沉靠近正常时，可考虑激素减量维持治疗。普通每七天减5~10mg，至20mg/日改为每七天减1mg，减到10mg/日之后减量更慢，普通维持量为5~10mg/日。减量维持是一种重要的治疗环节，减量过快可使病情复发，减量过慢有糖皮质激素不良反映。有关免疫克制剂的减撤亦应根据病情，病情稳定后1~2年（或更长时间）可停药观察。血沉虽可作为病情活动的指标，但有时并不可靠，仍须结合临床综合判断。【预后】GCA预后随受累血管不同而异。影响大血管者，有脑症状者预后不良，失明者难以恢复。早期诊疗与治疗，病死率与正常人群相近。系统性硬化症【概述】系统性硬化（systemicsclerosis）是一种因素不明的临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特性的结缔组织病。除皮肤受累外，它也可影响内脏(心、肺和消化道等器官)。本病女性多见，发病率大概为男性的4倍，小朋友相对少见。系统性硬化有多个亚型，它们的临床体现和预后各不相似。普通以皮肤受累范畴为重要指标将系统性硬化分为多个亚型。本病的严重程度和发展状况变化较大，从伴有快速发展并有致命内脏损害的弥漫性硬皮病，到仅有手指和面部少部分皮肤受累的局限性硬皮病。后者进展慢，在皮损数十年后才出现典型的内脏病变。另一类型称局限性硬皮病或CREST（C,calcinosis;R,raynaud’sphenomenon;E,esophagealdysmotility;S,sclerodactyly;T,telangiectasia）综合征（钙质从容、雷诺现象、食道功效障碍、指端硬化和毛细血管扩张）。另外尚有重叠综合征（如硬皮病和皮肌炎重叠）以及未分化型等。系统性硬化（systemicsclerosis）的分类以下：1、弥漫性硬皮病(diffusescleroderma)：除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干。2、局限性硬皮病(limitedscleroderma)：皮肤增厚限于肘（膝）的远端，但可累及面部、颈部。3、无皮肤硬化的硬皮病（sinescleroderma）：临床无皮肤增厚的体现，但有特性性的内脏体现和血管、血清学异常。4、重叠综合征（overlapsyndrome）：上述三种状况中任一种与诊疗明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎同时出现。5、未分化型：雷诺现象伴系统性硬化的临床和/或血清学特点，但无系统性硬化的皮肤增厚和内脏异常。本指南重要叙述弥漫性硬皮病。【临床体现】1、早期症状：系统性硬化最多见的早期体现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀，并有手指皮肤逐步增厚。约70%的病例首发症状为雷诺现象，雷诺现象可先于硬皮病的其它症状（手指肿胀、关节炎、内脏受累）1~2年或与其它症状同时发生。多关节病同样也是突出的早期症状。胃肠道功效紊乱（胃烧灼感和吞咽困难）或呼吸系统症状等，偶然也是本病的首发体现。患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体重下降等。2、皮肤：几乎全部病例皮肤硬化都从手开始，手指、手背发亮、紧绷，手指褶皱消失，汗毛稀疏，继而面部、颈部受累。病人胸上部和肩部有紧绷的感觉，颈前可出现横向厚条纹，仰头时，病人会感到颈部皮肤紧绷，其它疾病极少有这种现象。面部皮肤受累可体现为面具样面容。口周出现放射性沟纹，口唇变薄，鼻端变尖。受累皮肤可有色素从容或色素脱失。皮肤病变可局限在手指(趾)和面部，或向心性扩展，累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。有的可在几个月内累及全身皮肤，有的在数年内逐步进展，有些呈间歇性进展，普通皮肤受累范畴和严重程度在三年内达高峰。临床上皮肤病变可分为水肿期、硬化期和萎缩期。水肿期皮肤呈非可凹性肿胀，触之有坚韧的感觉；硬化期皮肤呈腊样光泽，紧贴于皮下组织，不易捏起；萎缩期浅表真皮变薄变脆，表皮松弛。3、骨和关节：多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状，也可出现明显的关节炎。约29%可有侵蚀性关节病。由于皮肤增厚且与其下关节紧贴，致使关节挛缩和功效受限。由于腱鞘纤维化，当受累关节主动或被动运动时，特别在腕、踝、膝处，可察觉到皮革样摩擦感。长久慢性指(趾)缺血，可发生指端骨溶解。X线体现关节间隙狭窄和关节面骨硬化。由于肠道吸取不良、废用及血流灌注减少，常有骨质疏松。4、消化系统：消化道受累为硬皮病的常见体现，仅次于皮肤受累和雷诺现象。消化道的任何部位均可受累，其中食道受累最为常见（90%），肛门、直肠次之（50~70%），小肠和结肠较少（40%和10~50%）。(1)口腔：张口受限，舌系带变短，牙周间隙增宽，齿龈退缩，牙齿脱落，牙槽突骨萎缩。(2)食道：食道下部扩约肌功效受损可造成胸骨后灼热感，反酸。长久可引发糜烂性食管炎、出血、下食道狭窄等并发症。下2/3食管蠕动削弱可引发吞咽困难、吞咽痛。组织病理示食管平滑肌萎缩，粘膜下层和固有层纤维化，粘膜呈不同程度变薄和糜烂。食管的营养血管呈纤维化变化。1/3硬皮病患者食管可发生Barrett化生，这些病人发生狭窄和腺癌等并发症的危险性增高。食管功效可用食管测压、卧位稀钡钡餐造影、食管镜等办法检查。(3)小肠：常可引发轻度腹痛、腹泻、体重下降和营养不良。营养不良是由于肠蠕动缓慢，微生物在肠液中过分增加所致，应用四环素等广谱抗生素常能奏效。偶可出现假性肠梗阻，体现为腹痛、腹胀和呕吐。与食管受累相似，纤维化和肌肉萎缩是产生这些症状的重要因素。肠壁粘膜肌层变性，空气进入肠壁粘膜下面之后，可发生肠壁囊样积气征。(4)大肠：钡灌肠可发现10~50%的病人有大肠受累，但临床症状往往较轻。累及后可发生便秘，下腹胀满，偶有腹泻。由于肠壁肌肉萎缩，在横结肠、降结肠可有较大开口的特性性肠炎（憩室），如肛门括约肌受累，可出现直肠脱垂和大便失禁。(5)CREST综合征：患者可发生胆汁性肝硬化。5、肺部：在硬皮病中肺脏受累普遍存在。病初最常见的症状为运动时气短，活动耐受量减低；后期出现干咳。随病程增加，肺部受累机会增多，且一旦累及，呈进行性发展，对治疗反映不佳。肺间质纤维化和肺动脉血管病变常同时存在，但往往是其中一种病理过程占主导地位。在弥漫性硬皮病伴抗Scl-70阳性的患者中，肺间质纤维化经常较重；在CREST综合征中，肺动脉高压常较为明显。肺间质纤维化常以嗜酸性肺泡炎为先导。在肺泡炎期，高分辨CT可显示肺部呈毛玻璃样变化，支气管肺泡灌洗可发现灌洗液中细胞增多。X线胸片示肺间质纹理增粗，严重时呈网状结节样变化，在基底部最为明显。肺功效检查示限制性通气障碍，肺活量减低，肺顺应性减少，气体弥散量减低。体检可闻及细小爆裂音，特别是在肺底部。闭塞、纤维化及炎性变化是肺部受累的因素。肺动脉高压常为棘手问题，它是由于肺间质与支气管周边长久纤维化或肺间小动脉内膜增生的成果。肺动脉高压常缓慢进展，除非到后期严重的不可逆病变出现，普通临床不易察觉。无创性的超声心动检查可发现早期肺动脉高压。尸解显示约29~47%患者有中小肺动脉内膜增生和中膜粘液瘤样变化。心导管检查发现33%患者有肺动脉高压。6、心脏：病理检查80%病人有片状心肌纤维化。临床体现为气短、胸闷、心悸、水肿。临床检查可有室性奔马律，窦性心动过速，充血性心力衰竭，偶可闻及心包摩擦音。超声心动图显示约半数病例有心包肥厚或积液，但临床心肌炎和心包填塞不多见。7、肾脏：硬皮病的肾病变以叶间动脉、弓形动脉及小动脉为最著，其中最重要的是小叶间动脉。血管内膜有成纤维细胞增殖，粘液样变，酸性粘多糖沉积及水肿。血管平滑肌细胞发生透明变性。血管外膜及周边间质都有纤维化。肾小球基膜不规则增厚及劈裂。硬皮病肾病变临床体现不一，部分病人有数年皮肤及其它内脏受累而无肾损害的临床现象；有些在病程中出现肾危象，即忽然发生严重高血压，急进性肾功效衰竭，如不及时解决，常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。即使肾危象早期可无症状，但大部分病人感疲乏加重，出现气促、严重头痛、视力含糊、抽搐、神志不清等症状。实验室检查发现肌酐正常或增高、蛋白尿和/或镜下血尿，可有微血管溶血性贫血和血小板减少。肾危象的预测因素有下列几点：=1\*GB3①系统性硬皮病；=2\*GB3②病程不大于4年；=3\*GB3③疾病进展快；=4\*GB3④抗RNA多聚酶=3\*ROMANIII抗体阳性；=5\*GB3⑤服用大量激素或小剂量环孢菌素；=6\*GB3⑥血清肾素水平忽然升高。【诊疗要点】1、实验室检查（1）普通化验无特殊异常。血沉可正常或轻度增快。贫血可由消化道溃疡、吸取不良、肾脏受累所致，普通状况下少见。可有轻度血清白蛋白减少，球蛋白增高。（2）免疫学检测示血清ANA阳性率达90%以上，核型为斑点型和核仁型。以HEP-2细胞作底片，在CREST综合征患者中，约50~90%抗着丝点抗体阳性，在弥漫性硬皮病中仅10%病例阳性。抗着丝点抗体阳性患者往往倾向于有皮肤毛细血管扩张和皮下钙质沉积，比该抗体阴性者的限制性肺部疾患少，且它的滴度不随时间和病程而变化，有助于硬皮病的诊疗和分类。约20~40%系统性硬化症患者，血清抗Scl-70抗体阳性。约30%病例RF阳性，约50%病例有低滴度的冷球蛋白血症。（3）病理及甲褶检查：硬变皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增多，表皮变薄，表皮突消失，皮肤附属器萎缩。真皮和皮下组织内（也可在广泛纤维化部位）可见T淋巴细胞大量聚集。甲褶毛细血管显微镜检查显示毛细血管袢扩张与正常血管消失。2、诊疗原则1980年美国风湿病学会（ARA）提出的系统性硬化（硬皮病）分类原则，在确保临床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用，现在以此分类原则作为诊疗原则。但应注意到，不是全部系统性硬化都满足这个原则，另首先，其它疾病也可有近端皮肤硬化，该原则不涉及嗜酸性筋膜炎及多个类型的假性硬皮病。ARA系统性硬化（硬皮病）分类原则以下：A．重要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种变化可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。B．次要条件：（1）指硬化：上述皮肤变化仅限手指。（2）指尖凹陷性疤痕，或指垫消失：由于缺血造成指尖凹陷性疤痕，或指垫消失。（3）双肺基底部纤维化：在立位胸片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。要除外原发性肺病所引发的这种变化。鉴定：含有重要条件或两个以上次要条件者，可诊为系统性硬化。另外雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食道蠕动异常，皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化，血清有ANA、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体都有助于诊疗。3、本病应与硬肿病（scleredema）、嗜酸性筋膜炎(eosinophilicfasciitis)及硬粘液水肿病(scleromyedema)相鉴别。【治疗方案及原则】本病尚无特效药品。皮肤受累范畴和病变程度为诊疗和评定预后的重要根据，而重要脏器累及的广泛性和严重程度决定它的预后。早期治疗的目的在于制止新的皮肤和脏器受累，而晚期的目的在于改善已有的症状。1、普通治疗（1）糖皮质激素和免疫克制剂：总的说来糖皮质激素对本症效果不明显，普通对炎性肌病、间质性肺部疾患的炎症期有一定疗效；在早期水肿期，对关节痛、肌痛亦有疗效。剂量为泼尼松30~40mg/d，连用数周，渐减至维持量10~15mg/D。对晚期特别有氮质血症患者，糖皮质激素能增进肾血管闭塞性变化，故禁用。免疫克制剂疗效不必定。惯用的有环孢素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有报道对皮肤、关节和肾脏病变有一定疗效，与糖皮质激素合并应用，常可提高疗效和减少糖皮质激素用量。体外实验表明-干扰素可减少胶原合成，开放实验显示肌注-干扰素可减少硬皮病皮肤的硬度。（2）青霉胺（D~Penicillamine）：在原胶原转变成胶原的过程中，需要单胺氧化酶（MAO）参加聚合和交叉联结。青霉胺能将MAO中的铜离子络合，从而克制新胶原成熟，并能激活胶原酶，使已形成的胶原纤维降解。青霉胺从每日0.125开始，空腹服用。普通2~4周增加0.125/d，根据病情可酌用至0.75~1/d。用药6~12个月后，皮肤可能会变软，肾危象和进行性肺受累的频率可能会减低。应维持用药1~3年。服用本药约47%的病人会出现药品不良反映，29%的病人因此而停药。常见的不良反映有发热、厌食、恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异常、皮疹、白细胞和血小板减少、蛋白尿和血尿等。2、对症治疗（1）雷诺现象：劝患者勿吸烟，手足避冷保暖。可用硝苯吡啶控释片20mg，每日二次。络活喜是一种新的钙通道拮抗剂，作用与硝苯吡啶相似，但半衰期更长，每日5~10mg，顿服。如症状较重，有坏死倾向，可加用血管扩张剂哌唑嗪，开始剂量0.5mg，每日3~4次，可酌情逐步增至1~2mg，每日3~4次。静脉予以前列腺素E1可缓和雷诺现象，治疗指端溃疡。一种新的制剂~用脂微粒包裹前列腺素已问市，据称可获较好疗效。丹参注射液（每毫升相称于原生药2g）8~16ml加入低分子右旋糖酐500ml内静脉滴注，每日一次，10次为一疗程，持续或间歇2~3疗程后，能制止红细胞及血小板的聚集，减少血液粘滞性，改善微循环。潘生丁和小剂量阿司匹林都有克制血小板聚集作用。手指坏疽部位可外用硝酸甘油贴膜。另外，血管紧张素受体拮抗剂酮色林(Ketanserin)40mg，每日三次。或血清紧张素重新摄取克制剂氟西汀(Fluoxetine)对雷诺现象也有较好疗效。（2）反流性食管炎：告知患者要少食多餐，餐后取立位或半卧位。可服用组织胺受体阻断剂（西咪替丁或雷尼替丁等）或质子泵克制剂（洛赛克等）减少胃酸。如有吞咽困难，可用多潘立酮等增加胃肠动力药品。腹部胀满可间断服用广谱抗生素。（3）硬皮病患者应经常监测血压，发现血压升高应及时解决。早期控制血压增高，可防止肾危象出现。肾小血管受累会影响肾脏血液灌注，进而造成肾小球旁器释放肾素，通过血管紧张素Ⅱ的作用肾素可引发血管进一步收缩，形成一种恶性循环。在这种状况下，可用血管紧张素转换酶克制剂如巯甲丙脯酸、依那普利、贝那普利等药品。如发生尿毒症，需进行血液透析和肾移植。3、其它：近年来国外采用口服内皮素受体拮抗剂和抗转移生长因子β1（TGFβ1）治疗硬皮病所致的肺动脉高压已获得一定疗效。经CD34+细胞分选的外周造血干细胞移植治疗国内外均已用于临床。【预后】病变多变，且不能预料，普通呈缓慢发展。多数患者最后出现内脏病变，如果疾病早期发生心、肺或肾损害，则预后不良。硬皮病病人出现肾损害症状为一恶兆。Cannon等报道硬皮病伴有肾损害者内的病死率为60%，不伴有肾损害者内的病死率仅为10%。CREST综合征患者，可长久稳定而不发展，预后良好。显微镜下多血管炎【概述】显微镜下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）又称显微镜下多动脉炎（microscopicpolyarteritis），是一种系统性、坏死性血管炎，属本身免疫性疾病。该病重要侵犯小血管，涉及毛细血管、小静脉或微动脉，但也可累及小和/或中型动脉，故需与结节性多动脉炎相鉴别。免疫病理检查特性是血管壁无或只有少量免疫复合物沉积。可侵犯全身多个器官，如肾、肺、眼、皮肤、关节、肌肉、消化道和中枢神经系统等，在临床上以坏死性肾小球肾炎为突出体现，但肺毛细血管炎也很常见。本病男性多见，男女比约2：1，多在50~60岁发病，我国确实切发病率尚不清晰。【临床体现】1．症状与体征好发于冬季，多数有上呼吸道感染或药品过敏样前驱症状。非特异性症状有不规则发热、疲乏、皮疹、关节痛、肌痛、腹痛、神经炎和体重下降等。（1）肾约70%~80%的患者肾脏受累，几乎全有血尿，肉眼血尿者约占30%，伴有不同程度的蛋白尿，高血压不多见或较轻。约半数病人呈急进性肾炎综合征，体现为坏死性新月体肾炎，早期出现急性肾功效衰竭。（2）肺约有50%患者肺受损，为仅次于肾的最易受累的器官，临床上体现为哮喘、咳嗽、咯血痰/咯血。严重者可体现为肺肾综合征，体现为蛋白尿、血尿、急性肾功效衰竭、肺出血等，其与肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’s综合征，亦称抗基底膜性肾小球肾炎）很相似，后者抗肾小球基底膜抗体阳性以资鉴别。（3）消化道可出现肠系膜血管缺血和消化道出血的体现，如腹痛、腹泻、黑便等。（4）心脏可有心衰、心包炎、心律失常、心肌梗死等。（5）耳耳部受累可出现耳鸣、中耳炎、神经性听力下降，眼受累可出现虹膜睫状体炎、巩膜炎、色素膜炎等。（6）关节常体现为关节肿痛，其中仅10%的患者有关节液渗出、滑膜增厚和红斑。（7）神经约20%~25%的患者有神经系统受累，可有多发性神经炎、末梢神经炎、中枢神经血管炎等，体现为局部周边感觉或运动障碍、缺血性脑病等。（8）皮肤约30%左右的患者有肾-皮肤血管炎综合征，典型的皮肤体现为红斑、斑丘疹、红色痛性结节、湿疹和荨麻疹等。2.实验室检查（1）普通实验室检查白细胞增多、血小板增高等及与出血不相称的贫血，血沉升高、C反映蛋白增高、类风湿因子阳性、γ球蛋白升高、蛋白尿、血尿、血尿素氮、肌酐升高等。（2）抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibody，ANCA），是本病诊疗、监测病情活动和预测复发的重要血清学指标，阳性率50%~80%，其滴度普通与血管炎的活动度有关。ANCA针对的两个重要抗原是丝氨酸蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）。MPO-ANCA又称为pANCA（核周型），70%的MPA该抗体阳性；PR3-ANCA又称为cANCA（胞浆型），多见于韦格纳肉芽肿，但无肾外体现的坏死性新月体肾小球肾炎患者中有20%~30%PR3-ANCA阳性。（3）肾活检：病理特性为肾小球毛细血管丛节段性纤维素样坏死、血栓形成和新月体形成，坏死节段内和周边偶见大量嗜中性粒细胞浸润。免疫学检查无或仅有稀疏的免疫球蛋白沉积，极少有免疫复合物沉积，这含有重要的诊疗意义。肺组织活检示肺毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复合物沉积。【诊疗要点】本病尚无统一诊疗原则，下列状况有助于MPA的诊疗。中老年，以男性多见；含有上述起病的前驱症状；肾脏损害体现：蛋白尿、血尿或（及）急进性肾功效不全等；伴有肺部或肺肾综合征的临床体现；伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累体现；P-ANCA阳性；肾、肺活检有助于诊疗。【鉴别诊疗】结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa，PAN）本病重要累及中型和/或小型动脉，无毛细血管、小静脉及微动脉累及。是一种坏死性血管炎，极少有肉芽肿，肾损害为肾血管炎、肾梗死和微动脉瘤，无急进性肾炎，无肺出血。周边神经疾患多见（50%~80%），约20%~30%有皮肤损害，体现为痛性红斑性皮下结节，沿动脉成群出现。ANCA较少阳性（<20%），血管造影见微血管瘤、血管狭窄，中小动脉壁活检有炎性细胞浸润。变应性肉芽肿性血管炎（Churg-StraussSyndrome）本病是累及小、中型血管的系统性血管炎，有血管外肉芽肿形成及高嗜酸细胞血症，患者常体现为变应性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及肾脏，出现对应症状，可有ANCA阳性，但以pANCA阳性为多。韦格纳肉芽肿（Wegener’sgranulomatosis）本病为坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶可累及大动脉，临床体现为上、下呼吸道的坏死性肉芽肿、全身坏死性血管炎和肾小球肾炎，严重者发生肺肾综合征，cANCA阳性（活动期阳性率达88%~96%）。肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’ssyndrome）以肺出血和急进性肾炎为特性，抗肾小球基底膜抗体阳性，肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积。狼疮性肾炎含有典型系统性红斑狼疮体现，加上蛋白尿即可诊疗，肾活检见大量多个免疫复合物从容，籍以与MPA鉴别。【治疗方案及