儿童多动症的评估与诊断

注意缺陷多动障碍（ADHD）的评估与诊断112021/3/29星期一1

什么是ADHD？

ADHD是病吗？2021/3/29星期一2什么是

ADHD?

注意缺陷多动障碍又称儿童多动症是发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)，男童明显多（11%&6%）

BloomB,CohenRA,FreemanG.SummaryhealthstatisticsforU.S.children:NationalHealthInterviewSurvey,2010.NationalCenterforHealthStatistics.VitalHealthStat10(250).2011.

2021/3/29星期一3注意缺陷多动障碍（ADHD）ADHD的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。于儿童期发病，但青春期（40%~70%）和成人期（30%~50）后仍可表现出相应症状。是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一，可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差；与家庭成员和同龄儿童关系紧张及缺少自尊。危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群。2021/3/29星期一4–美国教育部、国家卫生院以及所有重要医疗及精神治疗、心理学与教育局已将ADHD视为一种身体功能受损疾病。

-欧美各国儿科医学会、儿童青少年精神医学会均已针对ADHD制定明确的诊断及治疗准则2021/3/29星期一5中国有1,461-1,979万患儿（基于3%-5%的患病率估算）6！超过荷兰/澳大利亚等中型发达国家的全国人口，是新加坡全国人口的四倍！（注意：此数字尚未包括成人ADHD人数）2021/3/29星期一6

学龄前

青少年

成人学龄

大学阶段行为紊乱行为紊乱学习问题社交困难自尊问题

学业失败职业困难自尊问题物质滥用外伤/事故职业失败自尊问题社会关系问题外伤/事故物质滥用BarkleyRA.Attention-DeficitHyperactivityDisorderHandbook,Thirdedition.2005.学习问题社会交往困难自尊问题法律问题，吸烟和外伤ADHD对人生的不同阶段造成的损害2021/3/29星期一7ADHD的筛查/评估2021/3/29星期一8AAPADHD小组委员会的组成美国儿科学会（AAP）质量改善委员会负责人员的挑选，成立一个不同领域专家组成的注意力缺陷多动障碍（ADHD）小组委员会。其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学、心理学、儿童精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病和儿科临床领域的专家。2021/3/29星期一9ADHD诊疗指南提出的工作基础ADHD小组委员会在2年内进行多次一起讨论，回顾目前关于ADHD诊疗的基本文献（通过检索medline，psyc-INFP数据库、查找综述文章列出的参考文献、评定量表手册以及小组委员会认可的文章，完成文献搜集工作，选择范围仅包括1980~1997年以英文发表的文献，研究对象限于6~12岁的儿童。），并设计一系列问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率、合并疾病发病率和几种诊断方法和技术的应用进行循证医学研究。在其研究结果的基础上形成本指南。2021/3/29星期一10指南中提出的建议都是以最佳数据为基础的。小组委员会对建议所根据的质量和推荐的程度进行评级。质量证据的分级为三等：好、中、差建议推荐的程度也为三等：强烈推荐：有优质科学证据、或专家高度共识较强推荐：较好质量的证据、或专家共识一般推荐：更低质量的证据、或专家共识2021/3/29星期一11临床诊疗指南第一部分：

儿童ADHD的诊断与评价美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会AmericanAcademyofPediatrics.Pediatrics2000:105(5);1158-702021/3/29星期一12AAP（2011）指南建议

ADHD筛查/评估对4-18岁有以下问题的青少年儿童应启动ADHD评估：有学习或行为问题有注意力缺陷、多动或冲动症状B级证据强烈建议SubcommitteeonAttention-Deficit/HyperactivityDisorder.ADHD:clinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,andtreatmentofattention-deficit/hyperactivitydisorderinchildrenandadolescents.Pediatrics.2011Nov;128(5):1007-22.2021/3/29星期一134-18岁有ADHD症状或体征患者其症状可来自父母的直接关注或经TFOMH（精神卫生专责工作组）推荐的精神健康筛查ADHD的相关评估/筛查ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.家庭（父母、监护者、其他日常照料者）学校（重要的社区信息提供者）儿童/青少年（适合儿童年龄和发育的状况）主诉现病史（发病年龄、持续时间）家族史既往病史心理社会史系统回顾辅助诊疗手段共病的评估功能的报告，包括优势和弱势主诉辅助诊疗手段共病的评估关于患者学业、工作、社会关系功能的报告学业记录（例如报告卡、标准化测验、心理教育评估）行政报告（例如纪律处分）面谈，包含主诉相关的行为，家庭关系，伙伴，学校青少年ADHD和共病的自评量表儿童功能影响自我鉴定报告，包括优势和弱势临床医师对儿童行为的观察内科和神经科检查ADHD的诊断评估和对其他/共患疾病的评估/筛查2021/3/29星期一14

如何诊断ADHD？2021/3/29星期一151医生、家长、学校的综合评估2DSM-V诊断标准3其他辅助评估手段：量表、其他辅助检查

2021/3/29星期一16诊断标准DSM(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM)美国《精神疾病诊断与统计手册〉2013年目前已经更新至第五版，DSM-VICD-10《世界卫生组织精神障碍诊断与分类手册》CCMD-3《中国精神疾病诊断与分类手册》2021/3/29星期一17ADHD：DSM-V诊断标准在过去的6个月中，满足诊断标准部分症状必须在12岁以前出现部分症状作致的损害必须存在于1个以上环境中(例如学校、单位或家庭)核心症状：注意力缺陷、多动、人际交流障碍症状导致显著损害：社交、学业或职业症状并非仅由其它精神障碍所致（新诊断标准排除了广泛性发育障碍，认为可以共病）AmericanPsychiatricAssociation.DSM-V;2013.

2021/3/29星期一18在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力别人与他说话时，常常似乎不留心听常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗行为和对指导不理解）常常难以安排好作业或活动常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业）常常遗失作业或活动所需的物品（例如，玩具、作业本、铅笔、书本或工具）常常因外界刺激而分散注意力常常在日常活动中忘记事情19

下列六项或以上

常常表现:DSM-IV,1994注意缺陷2021/3/29星期一19不注意细节/粗心出错很难保持注意好像没在听不能完成任务组织有困难回避需要持续注意的任务丢东西容易分心易忘20

下列六项或以上

常常表现:DSM-IV,1994注意力不集中2021/3/29星期一20多动常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动在教室内或在其他应该坐好的场合，常常离开座位在不恰当的场合常常过多地走来走去或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）常常难以安静地游戏或参加业余活动常常不停地活动，好象“受发动机驱动”常常讲话过多冲动：他人的问话还未完结便急着回答对需要轮换的事情常常不耐烦等待常常打断或闯入他人的谈话或游戏21下列六项或以上

常常表现:多动/冲动2021/3/29星期一21冲动在问题说完之前抢答很难等待轮到他打断或插入别人的谈话或活动多动坐立不安不能保持在座位上不适当地奔跑/攀爬（不安静）很难安静地玩游戏“活动不停”说话过多22下列六项或以上

常常表现:多动/冲动2021/3/29星期一222021/3/29星期一23ADHD分型

DSM-V是按照严重程度划分

ADHD注意不集中为主型满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动者24注意不集中冲动/多动ADHD多动-冲动为主型满足冲动/多动标准，而不满足注意不集中者注意不集中冲动/多动ADHD混合型同时满足注意不集中和冲动/多动标准2021/3/29星期一24中国城市小学生调查中ADHD患儿的临床分型

252021/3/29星期一25各种量表（症状、执行功能、功能量表）症状评估量表：conner量表、SNAP-IV量表、ADHD-RS量表认知执行功能评估量表：strooptest，威斯康辛卡片，数字广度，数字符号，BRIEF量表功能评估量表：weiss量表262021/3/29星期一26采用DSM-IV-TR标准的父母版和教师版ADHD量表有助于获得诊断ADHD的相关信息（如中文版注意缺陷多动障碍SNAP-Ⅳ评定量表）1,2。ADHD患儿的行为评估量表：克氏持续度表现测验（Conners’ContinuousPerformanceTest）2。精神健康综合性评估量表总体上对诊断ADHD意义不大，但有助于筛查合并的行为疾病1。量表评估对诊断ADHD的作用ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.周晋波等.中文版注意缺陷多动障碍SNAP—IV评定量表一父母版的信效度.中国心理卫生杂志.2013,27(6):424-428EpsteinJN,etal.RelationsbetweenContinuousPerformanceTestperformancemeasuresandADHDbehaviors.JAbnormChildPsychol.2003Oct;31(5):543-54.2021/3/29星期一27SNAP量表是由Swanson等人，在1980年代根据DMS-IV中的症状描述编制而来，主要作为筛选、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度的评估工具。覆盖了DMS-IV所有症状诊断条目；自评式量表，分为父母版和教师版；临床常用版本：

18项SNAP-IV（SNAP-IV-18)：1-9项——注意力缺陷症状10-18项——多动冲动症状26项SNAP-IV(SNAP-IV-26)：1-18项——ADHD核心症状（注意力缺陷、多动、冲动）19-26项——对立违抗症状90项SNAP-IV：包括各种常见精神疾病的症状描述SNAP-IV量表(SwansonNolanandPelhamVersionIV)2021/3/29星期一28请圈选过去1周内，最能表达您孩子的状况孩子表现情形注意力不集中完全无有一点不少很多1.在做学校作业或其它的活动时，无法专注于细节的部份或出现粗心的错误01232.很难持续专注于工作或游戏活动01233.看起来好像没有听到别人对他（她）说话的内容01234．没有办法遵循指示，也无法完成学校作业或家事（并不是由于对立性行为或无法了解指示的内容）01235．很难组织规划工作及活动01236．逃避，或表达不愿意，或很难从事于需要持续性动脑的工作（例如学校作业或是家庭作业）01237．会弄丢作业或活动所必需的东西（例如：学校作业，铅笔，书，工具，或玩具）01238．很容易受外在刺激影响而分心01239．在日常生活中忘东忘西0123多动/冲动完全无有一点不少很多10．在座位上玩弄手脚或不好好坐着012311．在教室或其它必须持续坐着的场合，会任意离开座位012312．在不适当的场合，乱跑或爬高爬低012313．很难安静地玩或参与休闲活动012314．总是一直在动或是像装了马达似的动个不停012315．话很多012316．在问题还没问完前就急着回答012317．在游戏中或团体活动中，无法排队或等待轮流012318．打断或干扰别人（如：插嘴或打断别人游戏）0123SNAP-IV-18的具体内容2021/3/29星期一29辅助检查手段：theNeuropsychiatricEEG-BasedAssessmentAid(NEBA)System（神经精神脑电辅助评测系统）TOVA（注意力变量检测，TestofVariablesofAttention）fMRI(功能核磁共振）2021/3/29星期一30AAP（2011）指南建议ADHD的诊断标准诊断ADHD时应采用DSM-IV标准（>1个主要活动场所的功能损害表现）患儿信息应主要来自父母或监护人、老师和其他与患儿相关学校和心理医生的报告也应寻找其他可能的病因B级证据强烈建议SubcommitteeonAttention-Deficit/HyperactivityDisorder.ADHD:clinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,andtreatmentofattention-deficit/hyperactivitydisorderinchildrenandadolescents.Pediatrics.2011Nov;128(5):1007-22.2021/3/29星期一31ADHD的核心症状（DSM-IV-TR标准）注意力不集中维度多动-冲动维度多动冲动粗心犯错难以保持持续注意力看起来不专心听不能完成任务难以达到条理有序回避需要持续注意力的任务丢东西易分散注意力遗忘坐立不安不能在座位上坐好活动过多（坐立不安）难以安静地专注娱乐活动“随时活动”说话太多问题未完就脱口回答难以按次序等待干扰/打断别人ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.2021/3/29星期一32儿童：注意力不集中≥6个症状或/和多动-冲动≥6症状持续6个月成人：注意力不集中≥5个症状或/和多动-冲动≥5症状持续6个月12岁以前出现的多动-冲动或注意力不集中症状≥2环境中出现功能损害社交、学业或职业环境中有临床显著的功能损害绝对无精神分裂症或其他精神障碍的发病症状，或不能以其他精神障碍更好解释。ADHD诊断标准的更新：DSM-V2021/3/29星期一33注意力不集中为主（ADHD/I）：9项注意力不集中行为中至少6项表现，6项多动/冲动表现。多动/冲动为主（ADHD/HI）：9项多动冲动行为中至少6项表现，6项注意力不集中表现。混合型ADHD（ADHD/C）：注意力不集中和多动冲动行为中各至少6项表现。非特定类型ADHD：指患儿符合ADHD一些但并非全部标准。（例如，患儿符合全部症状和损害标准但发病年龄超过7岁，或有临床显著损害但未符合全部必要症状。）ADHD的分型ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.2021/3/29星期一34ADHD的合病诊断是ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.是否符合DSM-IV的ADHD诊断？是否存在合并疾病？2021/3/29星期一35AAP（2011）指南建议ADHD的合并疾病合并疾病可能影响ADHD的治疗。必要时可向专科医生咨询。应评估ADHD可能合并存在的疾病：情感或行为疾病：如焦虑、抑郁、对立违抗和行为障碍发育问题：如学习和语言障碍或其他神经发育障碍躯体疾病：如tics、睡眠鼾症B级证据强烈建议ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.2021/3/29星期一36合并精神障碍（如焦虑、抑郁和双相障碍）时应及时与专科医生联系和协作。ADHD与其他合并疾病ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.违抗和焦虑等合并问题一般可随ADHD治疗而缓解。ADHD试验性治疗有助于判断合并严重学习障碍或违抗敌对障碍是否可改善，通过增加认知行为治疗或药物可充分缓解ADHD及合并疾病。患儿出现紧急状况（如自杀观念或行动）或其他有潜在严重损伤的行为（如严重发脾气或儿童虐待）时应立即处理危机。在确定ADHD治疗计划前首先需确定有无未治疗的物质使用障碍。2021/3/29星期一37是否符合DSM-IV的ADHD诊断？ADHD合并疾病的处理原则有无合并疾病？是评估对治疗计划的影响需要时进一步评估/转诊是针对患儿及其家庭的教育否合并疾病是否超出全科管理？否随访，制定协同管理计划是ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.2021/3/29星期一38是否符合DSM-IV的ADHD诊断？是否有其他疾病？明显典型的或发育的差异？否ADHD的鉴别诊断ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.2021/3/29星期一39如果症状发生突然，无既往病史，应考虑其他疾病：ADHD的鉴别诊断ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.头部创伤身体或性虐待神经系统退化性疾病心境和焦虑障碍物质滥用家庭或学校的重大心理应激，如恐吓欺负2021/3/29星期一40是否符合DSM-IV的ADHD诊断？ADHD的鉴别诊断及处理原则是否有其他疾病？明显典型的或发育的差异？否否退出此指南流程合适时评估或转诊必要时确定该患儿有精神疾病问题针对担心进行教育（如把对注意力的期望作为该年龄段的功能）加强监管是是注意力不集中或（和）多动/冲动问题未达到DSM-IV诊断为患儿及其家庭提供关于所关注问题的教育如关注（注意力不集中或多动的诱因）行为管理策略或在校策略。加强监管否ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.2021/3/29星期一41儿童ADHD的诊断与评价推荐1：6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、学习成绩较差或行为异常，则医生应该考虑进行ADHD评价证据等级：好；推荐强度：强烈推荐全科医生对儿童的评价包括：标准病史和体格检查神经检查家庭评价（通过交谈或使用ADHD特异性量表）学校评价（使用教师用ADHD特异性量表）2021/3/29星期一42在临床诊室需注意：缺乏家庭和学校环境压力干扰的临床诊室，患儿的症状可能并不明显一些问题有助于强化对ADHD的重视，并作为筛查的手段您的孩子在学校表现怎么样？您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？您的孩子在学校快乐吗？您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为感到担忧吗？您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗？2021/3/29星期一43推荐2：对儿童ADHD的诊断要求满足DSM-IV标准证据等级：好；推荐强度：强烈推荐DSM-IV标准定义了ADHD的3个亚型注意力缺陷为主型ADHD（ADHD/I，满足9项注意力缺陷型行为中的至少6项）多动-冲动为主型ADHD（ADHD/HI，满足9项多动-冲动型行为中至少6项）混合型ADHD（ADHD/C，9项注意力缺陷型及多动-冲动型行为中均至少满足6项）2021/3/29星期一44满足ADHD行为症状诊断标准但证实没有功能缺陷的儿童不符合ADHD诊断患者7岁之前即产生多动-冲动或注意缺陷症状。ADHD的某些症状应该在两个或更多环境中（如家庭和学校）均有出现，且持续至少6个月。必须有明确证据证明，相关行为对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。除外广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症或人格障碍）。2021/3/29星期一45当遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题时…老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题。全科医师诊断和统计手册（DSM-PC）儿童和青少年分册为更常见的儿童行为问题提供了相关指导建议。2021/3/29星期一46推荐3：对ADHD的评价要求有来自家长或监护人的直接证据，包括各种环境下ADHD的核心症状、发病年龄、症状持续时间和功能损害程度证据等级：好；推荐强度：强烈推荐医生通过与家长交谈或采用家长ADHD特异性量表获得信息。研究显示，在对ADHD儿童与年龄匹配的正常儿童进行鉴别时ADHD特异性调查问卷和量表的优势比大于3、0（灵敏度和特异性大于94%）可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD。2021/3/29星期一47推荐3A、3B推荐3A：当对儿童进行ADHD评价时，量表的使用根据临床情况进行选择（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）与ADHD特异性量表不同，非特异性综合问卷无法良好鉴别儿童是否有ADHD。推荐3B：在诊断儿童ADHD时不推荐使用一般性量表，尽管其可能有其他方面的应用价值，（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）为了对ADHD儿童与其他具有不同行为或学校问题的儿童进行鉴别，还需要对ADHD特异性和综合量表的儿科应用进行更多研究。2021/3/29星期一48推荐4：评价ADHD要求有直接来自老师（或学校的其他职业人员）的证据证据等级：好；推荐强度：强烈推荐医生通过与教师交谈或采用教师ADHD特异性量表获得信息。研究显示：教师用ADHD特异性量表可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD（灵敏度和特异度大于94%）。诊断儿童ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量表，这些宽泛的量表无法鉴别儿童是否有ADHD。2021/3/29星期一49推荐5：评价儿童ADHD应该包括对共患病的评价证据等级：好；推荐强度：强烈推荐接受ADHD评价的儿童常常伴随多种其他心理和发育疾病。1/3ADHD儿童有至少1种合并疾病。共患疾病估计患病率的可信区间%对立违抗障碍27、2~43、8品行障碍12、8~41、3焦虑症17、6~35、3抑郁症11、2~26、6学习困难12、0~60、02021/3/29星期一50推荐6：其他诊断试验不适于常规用于ADHD的诊断证据等级：好；推荐强度：强烈推荐其他诊断试验对确诊ADHD意义不大定期对儿童进行高血铅水平监测对诊断ADHD没有意义甲状腺水平异常与发生ADHD没有显著关系目前文献不支持在诊断ADHD时常规应用脑电图检查目前证据不支持在诊断ADHD时采用目前的任何连续操作检验2021/3/29星期一51将来研究的领域进一步研究DSM－IV分型的有效性诊断过程2021/3/29星期一52结论：指南强调：1）利用