中西医：牙宣的诊疗

中西医：牙宣的诊疗牙宣多因胃火上炎，燔灼龈肉，或脏腑虚损，龈肉失养所致，是以龈肉萎缩，牙根宣露，牙齿松动，龈齿间渗出脓血为主要表现的牙齿疾病。属西医牙周病范畴。[历史沿革]古代文献有关牙宣症状的记载，最早见于《内经》。《素问·诊要经终论》说：“少阴终者，面黑齿长而垢……。”所谓“齿长而垢”，当包括了牙龈出现萎缩，牙槽骨的吸收，牙根外露及牙垢附着等多种临床症状。隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九对牙宣的病因病理有明确的论述，指出：“手阳明之支脉入于齿，足阳明之脉又遍于齿。齿为骨之所终，髓之所养。经脉虚，风邪乘之，气血不能荣润，故令摇动。”认为牙齿动摇与经脉虚、气血不足和风邪入侵有关。唐·王焘《外台秘要》卷二十二对于食床（即牙结石）有专门的论述，并引用《养生方》中的一段记载，准确地指出了牙石形成与其发病的关系。宋·赵佶《圣济总录·口齿门》说：“气血不足，揩理无方，风邪袭虚，客于齿间，则令肌寒血弱，龈肉缩落，渐至宣露，永不附着齿根也。”认为牙宣症状产生的原因与气血不足，风邪袭虚有关。明·吴崐《医方考》卷五强调牙宣发生与肾虚的关系。指出：“肾主骨，肾虚则髓弱，髓弱则骨枯，骨枯则不能固齿，故令齿长而动。”清·林珮琴《类证治裁》卷六：“若肾元虚，牙龈宣露动摇，宜大补，六味丸、还少丹。”对牙龈宣露，牙齿动摇，提出从肾辨治。唐容川《血证论》卷二中则认为牙床病变是因胃火上炎之故。如说：“齿虽属肾，而满口之中，皆属于胃……牙床尤为胃经脉络所绕，放凡衄血，皆是胃火上炎。”综上所述，历代医家对本病的论述，注意其发病的内在因素，即肾虚、气血不足及胃火上炎。【病因病理】牙宣之病变虽在牙周组织，但与全身脏腑气血阴阳之盛衰有密切的因果关系，尤其与胃火、肾虚、气血不足等关系密切。1．胃火燔龈：上下牙床属阳明大肠和胃经所循。平素饮食不节，嗜食膏粱厚味，使胃腑积热，循经熏蒸齿龈，伤及龈肉血络，龈肉腐化渗血溢脓，久则龈萎根露，牙齿松动。如《明医杂著》卷之三说：“盖齿虽属肾，而生于牙床，上下床属阳明大肠与胃，犹木生于土也。肠胃伤于美酒厚味膏粱甘滑之物，以致湿热上攻，则牙床不清而为肿，为痛，或出血，或生虫，由是齿不得安而摇动，黑烂脱落也。”2．阴虚牙龈失养：肾主骨，齿为骨之余。久病耗损，劳倦过度，生育过多，房室不节，均导致肾虚精亏髓少，精髓不得上达，齿失涵养。兼以阴虚火旺，熏灼龈肉，久则牙齿疏豁，根露动摇。《仁斋直指·齿论》说，“齿者，骨之所终，髓之所养，肾实主之。故肾衰则齿豁，精盛则齿坚，虚热则齿动。”3．气血不足，牙龈失养：素体虚弱或久病耗伤，气血不足，齿龈失于涵养，外邪乘虚侵袭，或温热病后，邪滞牙龈，正不胜邪，龈肉为邪所犯而发病。【临床表现】［症状］本病的主要症状是患牙松动，咀嚼无力，冷热痠痛，经常渗血或溢脓。［检查］口腔不洁，或有大量牙石积于齿隙，齿龈萎缩，色或红或淡；齿根外露，按压时常有脓液溢出，患牙松动，日久逐渐脱落。【辨证论治】一、胃火燔龈证［主证］齿龈红肿痛，渗血溢脓，口臭，烦渴多饮或喜冷饮，多食易饥。大便秘结，舌质红，苔黄厚，脉滑数。或见齿隙积垢，齿根宣露，口舌干燥，舌红少津，脉细数等证。［证候分析］牙床为胃腑脉络所循经，胃有积热，循经上炎，故齿龈红、肿、痛；龈肉被灼伤，伤及脉络则出血、溢脓；火热伤津，故烦渴多饮；胃火炽盛，火能消谷，故多食善饥；口臭，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数为胃腑热盛之象。胃腑湿热，熏蒸日久，而见齿隙积垢，齿根宣露；内损胃阴，津不上承，故口舌干燥。舌红少津，脉细数为胃阴不足之征。［治法］清胃泻火，消肿止痛。［方药］清胃散。方中黄连苦寒直折胃腑之火；生地、丹皮、当归养血凉血清热；升麻清热解毒，引药上行。亦可用凉膈散，泻火通便，清上泻下，使邪热随大便而解。胃明不足者，宜用甘露饮，以养阴清胃。二、阴虚牙龈失养证［主证］牙齿疏豁松动，咀嚼无力，冷热腹痛，齿龈溃烂萎缩，齿根宣露，溃烂边缘微红微肿，或有头晕、耳鸣、手足心热，腰痠，舌质红干，少苔，脉细数。［证候分析］肾虚精亏髓少，骨失濡养，则齿为之疏豁不固而松动，咀嚼无力；齿龈为虚火久熏，则溃烂萎缩根露；齿根外露，故遇冷热痠痛；溃烂边缘微红微肿，乃虚火熏蒸所致；腰为肾之府，肾虚则腰痠；阴虚生内热，故见手足心热；肾阴虚精不能上承，而头晕耳鸣。舌红干，脉细数为阴虚火旺之征。［治法］滋养肾阴，益精固齿。［方药］六味地黄汤加味。若虚火证明显者，酌加知母、黄柏，以降虚热，利口齿。临床亦常用玉女煎加减运用，以滋肾阴，泻胃热。若患者表现为牙齿疏豁松动，齿龈萎缩，色暗红，面色白，形寒肢冷，腰膝痠冷，舌淡，苔白，脉沉细无力等症者，多属阳虚牙龈失煦证，治宜补肾填精，温阳煦齿，用肾气丸加减。方中附子、肉桂温补肾阳为主，六味地黄丸协调阴阳为辅。此型较少见，往往见于牙宜晚期阶段及阴损及阳者。三、气血不足，牙龈失养证［主证］牙龈萎缩色淡白，齿根宣露且松动，咀嚼乏力，牙龈经常渗血，刷牙及吮吸时易出血，面色白，畏寒倦怠，头昏眼花，失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉沉细。［证候分析］气血不足，齿龈失于濡养则牙龈萎缩色淡白，齿根宣露松动，咀嚼乏力；气虚不能摄血，血不循经，故易出血；血虚不能荣于上，则面色白，头昏眼花；心失血养，神不安而失眠多梦；气虚不能温养周身，外不能充皮肤、密腠理，故畏寒倦怠。舌淡苔薄，脉沉细均为气血不足之表现。［治法］调补气血，养龈健齿。［方药］八珍汤。或用十全大补汤。在上述三型辨证治疗中，还应根据局部症状，适当选加药物。如龈肉红肿较甚，可选加蒲公英、牛蒡子、连翘等以清热消肿；溃腐溢脓较多，选加马勃、白芷、桔梗等以清热排脓祛腐；牙齿松动，选加当归、白芍、党参、黄芪、补骨脂等以调补气血固齿；出血多者，属虚证加当归、阿胶等以养血止血；属于实证加炒蒲黄、丹皮等以凉血止血。【其他治疗】一、外治1．外搽法：主要用清热解毒，消肿止痛，祛腐生肌的药物散剂搽于牙周，多适用于牙宣实热证。清胃散，或擦牙固齿散，每日3～4次。2．涂敷法：主要用疏风和血，固齿生肌的药物膏剂敷贴牙周，多适应用于牙宣虚证。护牙膏，牙宣膏，每日2次。二、针刺疗法选手足阳明经穴为主，以调整胃肠功能，达到清热泻火固齿的目的，宜局部取穴与循经取穴相配合。属于实证者，针用泻法或平补平泻法；属于虚证者，针用补法，并可配合温和灸。每次选2～3穴，每日针刺1次，5～7天为1疗程。常用穴位：合谷、内庭、颊车、下关；实热证配二间、曲池、足三里等，以清热泻火，消肿止痛。虚证配太溪、阴谷、行间等，以补虚固齿。三、洁齿法一般用洁齿器，刮除齿隙积垢，以消除局部不良刺激。四、拔牙法对于病变晚期，牙齿极度松动，无保留价值的患牙，可予拔除。【预防调理】1．注意口腔卫生，坚持早晚刷牙，饭后漱口，防止因积垢引起的齿龈红肿。2．少食膏粱厚味之物，以防脾胃积热。3．避免房劳过度。4．坚持揩齿、叩齿。每日早晚用手指按摩牙龈3～5分钟，叩齿30～50下。【自学指导】1．牙宣症状的记载，早在《内经》中有“齿长而垢”之描述。隋代《诸病源候论》叙述了阳明脉虚、气血不足与牙齿疏豁松动的关系。宋代及其以后各医家基本上都认为牙宣以龈肉萎缩，牙根宣露，牙齿松动，经常渗血或溢脓为基本特征的一种牙周疾病。2．牙宣的病因病理，与胃热、肾虚和气血不足有着密切的关系。病本在脏腑经络；标在口齿牙周组织。从脏腑论，以肾、胃肠病变多见；从经络论，手足阳明经脉虚损均可引起。因此，辨证时应把局部表现与全身症状有机结合，或从脏腑辨，或从气血辨，综合分析进行论治。3．根据其症状、体征，牙宣的诊断一般不难。4．牙宣的辨证论治，应注意从虚、实、虚实夹杂三方面考虑。实者为胃火实，治宜清胃泻火，用清胃散加减。虚者多是肾虚和气血虚。其中肾虚以肾阴虚牙龈失养证居多，治宜滋阴补肾，益精固齿，用六味地黄汤加减；肾阳虚牙龈失煦证较少，治宜填精补肾，温阳煦齿，用肾气丸加减。气血亏虚者，牙龈失养证，治宜补益气血，养龈健齿，用八珍汤加减。虚实夹杂者，常见肾虚胃热证，治宜补肾泻胃，用玉女煎加减。然而疾病又是多变的，因此，临证时必须随证选方用药，才能获得好的治疗效果。【参考资料】1．现代医学认为口腔卫生不良、牙菌斑黏附、牙石堆积、创伤、不良修复体等为主要局部致病因素；全身因素包括内分泌失调、遗传、营养、血液病等，对牙周病的发展有促进作用。本病局部治疗非常重要，包括龈上洁治、龈下刮治等，根据实际情况选择牙周手术。局部用消炎防腐药物含漱、涂布。全身可适当应用抗生素治疗。（摘自《中西医结合口腔科学》P49）2．唐·王焘《外台秘要》卷二十二：“附齿有黄色物，如烂骨状，名为食床。凡疗齿看有此物，先以钳刀略去之，然后依方用药。其齿齗内附着齿龈者，形如鸡子黄，有如蝉翼缠着齿者，亦须细看之，不尔，其齿齗永不附着齿根也。”明·张介宾《景岳全书》卷二十八：“肾虚牙齿不固，或摇动，或脆弱浮突者，虽宜以补骨为主，然亦当辨其寒热。凡左归丸、六味丸可壮肾中之阴，右归丸、八味丸可补肾中之阳。须通加骨碎补，丸服尤妙。”3．《中华口腔科杂志》1986年第1期“清胃散的药理作用