中西医：慢乳蛾的诊疗

中西医：慢乳蛾的诊疗慢乳蛾，即乳蛾之慢性病变者，是因脏腑经络、气血阴阳失调，邪毒久滞喉核，以致反复举发咽喉疼痛为主要特征的常见慢性咽病。以往教科书认为多因虚火上炎所致，故又称虚火乳蛾。本病相当于西医慢性扁桃体炎，由于扁桃体炎症反复发作，或细菌长期隐藏于扁桃体陷凹，形成病灶，可引起多种全身性病变，如风湿热，风湿性关节炎，心脏病、肾炎、长期纸热等。慢乳蛾之名出自近代张汝伟《咽喉病·咽肿类》。本病病程长，多属虚证或虚实夹杂证，故在古代文献中常称之为阴蛾、死蛾、死蛾核；以其时常复发，或症状时轻时重，有时也称活乳蛾；以其常有咽痛，故亦当属咽喉肿痛范畴；以其喉核肿大，日久不消，有时又称石蛾。清·张宗良《喉科指掌》谓：“石蛾，此症或胎生或因本原不足，生于乳蛾地位少进半寸……此乃肝火老痰结成恶血，凡遇辛苦风热即发。”清·程永培《咽喉经验秘传》谓：“死蛾核，此症核强且硬也。因胃中有实火，膈上有稠痰，白色者是也，红者非。”说明慢乳蛾与痰、火、瘀血有关。[病因病理]１．虚火灼咽：肺肾阴虚，虚火上炎，咽喉失养，邪毒滞留，结于喉核。２．阴虚湿热熏咽：肾虚阴液不足，脾胃湿热久蒸，虚火挟湿熏蒸咽喉，结于喉核。３．气虚痰浊凝咽：肺卫虚弱，咽喉失养，邪毒滞留；脾失健运，湿浊内生，久郁成痰，痰浊邪毒互结喉核。４．阳虚邪滞咽喉：肾阳亏虚，虚阳上浮，咽喉失养，邪毒滞留，结于喉核。５．痰瘀结聚咽喉：脏腑失调，痰浊内生，气血不行，痰瘀互结喉核。西医认为慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作，致使扁桃体表面瘢痕形成，阻塞腺口，致隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染所致，机体免疫力下降和自身变态反应与本病的发生亦有一定关系。[临床表现与诊断]１．多有急乳蛾反复发作史，或有鼻腔、鼻窦感染、上呼吸道或急性传染病史。２．病程在３个月以上。３．咽部不适、干燥、焮热、发痒、异物感，喉核区胀痛或微痛，或伴刺激性咳嗽，可伴低热、头痛等症。症状时轻时重，或有时无。４．检查：①喉核暗红肿胀，表面不光滑或有白色络纹，凹凸不平，或与腭舌弓粘连而致界限不清；有时可见喉核陷凹口处有黄白色腐物粘附，挤压腭舌弓时，可见腐物自陷凹口内溢出。②腭弓暗红，腭弓上部边缘水肿，呈圆柱状肥厚，或有喉关痈破溃后之疤痕遗迹。③下颌角多有臖核肿大。[鉴别诊断]１．慢喉痹：常见喉底粘膜肥厚，小瘰增生，或咽侧索肥厚。若有腭舌弓暗红，则多与软腭边缘的类似改变(肥厚、暗红)相并见，喉核无病态改变。２．石蛾：多见于小儿和青少年，双侧喉核对称性肿大，表面光滑，色淡红，陷窝口清晰，无分泌物潴留，与周围无粘连，质柔软。可有家族史。西医称生理性扁桃体肥大，多属正常。３．咽白刺症：喉核表面出现黄白色尖形砂粒样角化物，形如硬钉，触之坚硬，不能擦去，一般无特殊不适。也可见于咽后壁或舌根等处。４．喉核肿瘤：一侧喉核迅速增大或喉核肿大而有溃疡时，应考虑肿瘤的可能，活检确诊。[辨证论治]１．虚火灼咽证主证：咽部不适，微痒微痛，灼热干燥，午后症状加重。检查见喉核暗红，质硬，或有肿大。伴咳嗽少痰、午后低热、手足心热、神疲，口干舌燥，小便黄，舌红少津，脉细数。治法：养阴生津，清利咽喉。方药：养阴清肺汤[215]加减。备选方：伴头晕耳鸣，眼花，虚烦失眠，腰膝酸软等属肺肾两虚者，用百合固金汤[121]加阿胶，佐知母、黄柏坚阴降火，或用知柏地黄汤[179]加减。２．阴虚湿热熏咽证主证：咽部不适，发干发痒，喉核区疼痛或胀痛，灼热感，口臭。检查见喉核暗红或肿大，陷窝口有黄白色腐物粘附，下颌角淋巴结肿大，或有压痛。兼见咳嗽痰黄，午后潮热，食欲差，口干或粘，小便黄。舌红，苔中心微黄腻，脉细滑略数。治法：养阴润燥，清热利湿。方药：甘露饮[76]加玄参、桔梗、金银花。备选方：苦酒汤[169]。３．气虚痰浊凝咽证主证：咽部不适，微痒微干，异物梗阻感。检查见喉核肿大，色淡微红微暗，表面有白色络纹，凸凹不平，质硬。伴面色不华，声低音怯，倦怠纳差。舌质淡胖，苔白或腻，脉缓略滑。治法：益气健脾，化痰散结。方药：六君子汤[61]加贝母、牡蛎、黄芪。备选方：补中益气汤[154]，参苓白术散[186]。４．阳虚邪滞咽喉证主证：咽部不适，微干微痒微痛，或有异物梗阻感。检查见喉核色淡暗微肿。伴面色淡白或浮红游移不定，头昏耳鸣，腰膝酸软，畏冷肢凉，小便清长，夜尿多。舌淡胖，苔白润，脉沉迟或虚大无力。治法：温肾壮阳，引火归原。方药：附桂八味汤[159]加减。备选方：全真一气汤[128]合消瘰丸[247]加减。５．痰瘀结聚咽喉证主证：久病咽痛不适，或刺痛感，异物梗阻感，咽干欲漱水。检查见喉核肿大，或硬或软，下颌角淋巴结肿大。舌质暗滞或瘀点，苔或腻，脉弦略滑。治法：祛痰逐瘀，软坚散结。方药：消蛾汤[251]加减。加减：酌加丹参、路路通、牡蛎、海藻之类活血通络，软坚散结。[西药治疗]1、脱敏疗法：针对本病变态反应病机，常用链球菌变应原和疫苗。方法参“鼻鼽”。2、增强免疫力：肌注胎盘球蛋白、转移因子之类，以增强机体抗病力。[外治]1、含漱与含服：参急喉痹、慢喉痹。2、吹药：喉核陷窝有腐物者，局部吹珠黄散[225]。3、局部注射：用5％酒精普鲁卡因液，或10％～30％硫代硫酸钠，注入扁桃体的不同部位，每次2ml。4、清洁法：冲洗或吸引扁桃体陷窝。以清除隐窝内积存物，减少细菌繁殖机会。5、烙治：用于喉核肿大者，尤其是不适宜手术摘除者，如兼有心脏病、血液病等。可用传统烙法或微波治疗。下面介绍电烙法。仪器：用扁桃体电烙治疗仪，功率25W，电烙触头选用普通规格型号3×3×3mm钨金材料。操作方法：患者取坐位，口唇周围常规消毒，用1％地卡因咽部粘膜表面麻醉三次，每次间隔5min。取10ml注射器抽取0.5％盐酸利多卡因6ml，加1‰盐酸肾上腺素1滴，作扁桃体局部浸润麻醉，每侧用量不超过6ml，5min后，将电烙头紧贴扁桃体组织表面，启动脚踏开关，沿扁桃体组织表面自上而下，共烧灼15个小点，每点烧灼3～10秒。先左后右，使双侧扁桃体全部变成黑色焦状物；或选择性电咯开放扁桃体上隐凹，建立引流。治疗完毕。观察15min，无反应即可离开手术室。术后处理：①给予强的松片5mg口服，每天３次，连服３天，以预防局部水肿。②常规给予抗生素肌注或口服用药，以防感染。③取复方硼砂液含漱，每天４次；并用桂林西瓜霜喷于患处，日３次。④一个月后复查，必要时可行第二次治疗。6．手术治疗：对反复感染或并发邻近器官病变，以及形成病灶性扁桃炎者，宜尽早行扁桃体摘除术。[其他治疗]1、针灸治疗⑴体针法：虚火灼咽证参慢喉痹阴虚咽喉失濡证；阴虚湿热熏咽证取太溪、复溜、照海、丰隆、阴陵泉、天突，咽喉痛重者，加刺鱼际，平补平泻法；阳虚邪滞咽喉证取太溪、肾俞、足三里、天突，补法；痰瘀结聚咽喉证取三阴交、中极、丰隆、内关、天突、上廉泉，泻法，均每日１次，10次为１疗程。⑵耳针法：肺、胃、咽喉、扁桃体、下屏尖、脑。⑶穴位注射：天突、颊车、曲池、孔最，每次取1～2穴，交替