中西医：耳鼻咽喉科检查方法

中西医：耳鼻咽喉科检查方法耳、鼻、咽、喉的孔道狭小曲折，不易直接窥视，必须借助光源及专科器械方能进行检查。检查时患者与检查者对面而坐；婴幼儿由家属或护士怀抱，坐于检查椅子上，左手绕过患儿胸前并按住两臂，右手按住受检儿额部并将其头部固定于胸前或右肩前，两膝将受检儿双腿夹住。检查耳部时受检者侧坐或体正头转，受检耳面向检查者。光源常用60～100瓦电灯，一般置于患者的右侧稍后方，较受检者耳部略高，并相距10～20厘米。检查者头戴额镜，使镜孔置于左眼之前，光线投照于额镜上，转动额镜，使最佳聚焦点反射于拟检查的部位。必须注意随时保持“三点”（即检查者的瞳孔、额镜中央的孔及拟检查的部位）成一直线，否则，即使光线照射到检查部位，检查者仍不能看清该处。一、耳科检查法（一）耳廓、乳突部检查法观察耳廓有无畸形、增厚、充血、肿胀、皮肤皲裂，耳廓后沟是否消失，有无耳廓牵拉痛，耳屏压痛等。耳廓周围有无瘘管和陈旧性疤痕。乳突部有无红肿、瘘管、疤痕。鼓窦、乳突尖和乳突导血管等处有无压痛。（二）外耳道、鼓膜检查法一般采用徒手检查法，必要时也可用耳镜检查法。如检查成人，应将耳廓向后上方拉；检查儿童，则应将耳廓向后下方拉。同时应将耳屏向前推移，使外耳道变直扩大，以利观察。观察外耳道时，应注意有无充血、肿胀、糜烂、耵聍栓塞、异物、分泌物，后上壁有无塌陷、肿物、瘘管和外耳道狭窄等。若有异物、分泌物或耵聍妨碍视线，应清除后再检查。鼓膜检查。正常鼓膜（主要是鼓膜紧张部）呈灰白色，有光泽，半透明。鼓膜中央上方有一条斜行的黄白色条纹，为锤骨柄，止于鼓膜脐（鼓膜中央），其上端有一小突起，为锤骨短突。在锤骨短突前后可见两条弓形皱襞，内侧称前皱襞，外侧称后皱襞。在锤骨短突和前、后皱襞上方，为鼓膜松弛部（约占鼓膜的1/3），其下方为鼓膜紧张部（约占鼓膜的2/3）。鼓膜紧张部前下方有一锥形反光带，称为光锥，锥尖起于鼓膜脐，锥底止于鼓膜边缘（彩图25）。观察鼓膜时，应注意有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、疤痕、钙斑，注意其活动度，有无鼓室积液影（凹面向下的弧线或毛状线的液平面）与气泡、鼓膜内陷（锤骨柄向内后上称位，似变短、变横，锤骨短突明显突出，前后皱襞明显，光锥缩短或消失）、外突，有无穿孔，穿孔的部位和大小，脓液的性质（脓性、黏液性、黏液脓性），鼓室内有无肉芽或豆渣样、鳞屑样物。（三）咽鼓管检查法目的是检查咽鼓管是否通畅，并有治疗作用。较简单方法如捏鼻鼓气法，波氏球吹张法和导管吹张法等。现介绍前二种方法。1、捏鼻鼓气法：也称瓦尔萨瓦（Valsalva）法。嘱受检者以两指捏紧两侧鼻翼，闭嘴，稍用力由鼻呼气，因空气无其他通路可泄，乃进入咽鼓管。此时受检者耳内觉“轰”的一声响，并有胀闭感。若咽鼓管不通畅，则耳内无任何感觉。但受检者做的方法不对，也无任何感觉。此法亦可用于治疗咽鼓管欠通畅。若鼻腔分泌物多时忌用。2、气球吹张法：也称波莱策（Politzer）法，又称饮水通气法。嘱受检者清除鼻涕后（如鼻涕多则禁用此法），含水一口，以波氏球的橄榄头塞于受检者一侧鼻孔，以手指压紧另一侧鼻孔，令受检者将水下的同时（软腭上抬，将鼻咽与口咽之间封闭），检查者用力急捏气球，空气可经咽鼓管进入中耳（当吞时，咽鼓管咽口开放）。受检耳可感到空气进入中耳的响声，检查者也可从听诊管（插入受检者外耳道内）听到，表示咽鼓管通畅；反之，则不畅通（图2-1）。（四）音叉检查法此法为判断耳聋性质的常用方法之一。常用128、256、512Hz（赫兹）音叉，使用时检查者持叉柄，在掌上敲击音叉双臂的前1/3处，使其振动（敲击不能过重，以免产生泛音，影响检查结果）。查气导（简称AC）听力时，应把音叉振动的双臂末端与外耳道纵轴一致，并置于距外耳道口约1厘米处；查骨导（简称BC）听力时，柄端抵压乳突鼓窦区相应部位。1、气导骨导比较试验[任内试验（Rinne´sTest，R.T）]：测定同侧耳气导和骨导听力的比率。方法是将一振动的音叉柄端置于耳后鼓窦区，以检查骨导听力，至听不到声音为止，记录时间并立即将音叉双臂置于距该耳外耳道口约1厘米处，使音叉两臂的末端与外耳道口三点成一直线，检查其气导听力至听不到声音为止，记录时间。如骨导听不到声音时，气导也听不到声音，则再次击响音叉，先查气导，再查骨导。正常者气导时间约比骨导长一倍（512Hz音叉），记录为AC>BC，称任内试验阳性（R.T+）。反之，骨导比气导时间长者，记录为AC<BC，称任内试验阴性（R.T-）。表示外耳道或中耳疾患（传导性聋）；如果气导骨导时间相等，记录为AC=BC，称R.T±，为中度传导性聋；如气导大于骨导，但两者均缩短，称任内试验弱阳性，为感音神经性聋或混合性聋。2、骨导偏向试验[韦伯试验（Weber´sTest,W.T）]：同时比较双耳骨导听力。其方法为将一振动的音叉柄端置于颅骨正中线上任何一点，问受检者声响偏向何侧。如觉声响在中间，表明两耳骨导相等，记录为W.T正中；如单侧传导性聋，音响偏向患侧；若双耳不同程度的传导性聋，则音响偏向耳聋较重侧；若单侧感音神经性聋，则音响偏向健侧；若双侧不同程度的感音神经性聋，则音响偏向耳聋较轻侧，记录为W.T→(偏左)或W.T←(偏右)。3、骨导对比试验[施瓦巴赫试验（Schwabach´sTest，简称S.T）]：目的是对比受检耳与正常耳骨导听力时间的长短。两耳分别试验。方法是将击响的音叉柄端交替放在受检耳和对比耳（正常耳，一般为检查者自己）的鼓窦区，以比较其骨导听力。如受检耳骨导时间比正常耳延长，记录为骨导对比试验延长（S.T+），为传导性聋；如受检耳骨导时间缩短，记录为骨导对比试验缩短（S.T-）,为感音神经性聋；如受检耳骨导时间与正常耳相等，记录为相等（S.T=），表示受检耳骨导听力正常。在无听力计设备时，通过以上三法试验所得的结果，对耳聋性质的判断（见表），不失为简便和比较可靠的方法。音叉检查结果判断结果检查方法正常传导性聋感音神经性聋混合性聋气导骨导比较试验（R.T）（+）气导>骨导（±）气导=骨导（-）气导<骨导（+）气导>骨导弱阳性或（弱）阴性骨导偏向试验（W.T）正中→(箭头指向患耳)→(箭头指向较健耳)不定骨导比较试验（S.T）（=）等于正常（+）大于正常（-）小于正常缩短或接近于正常（五）纯音听阈测试属主观测听法，要求在隔声室进行，分别测定双耳气导和骨导的不同频率听阈水平，并绘出听力曲线图。测听的刺激信号以间断音为宜，以避免听力疲劳。测试气导听阈时，先自1000Hz、40dB（分贝）开始（然后按2000、4000、8000、250、500Hz的顺序测试），如能听到信号，则以5dB强度递减，至听不到；然后以5dB强度递增，至受检者刚能听到信号时为止，反复几次，当3次中有2次，或5次中有3次在同一强度级听到信号时，即为测试耳该频率纯音的听阈值。骨导听阈测试方法与气导测试基本相同。听力图分析（图中“╳”表示骨导，“○”表示气导，各用连线相接为曲线）：1、感音神经性聋：听力曲线呈渐降型或陡降型，高频听力损失较重，骨导曲线与气导曲线接近或互相吻合。2、传导性聋：骨导曲线正常或接近正常，气导曲线听力损失在30～60dB之间,并以低频听力损失较重。3、混合性聋：骨导曲线下降，气导曲线又低于骨导曲线。人的语言听觉范围一般在500～2,000Hz之间，听力损失程度一般以500、1,000及2,000Hz的气导平均听阈来估计。平均听阈在10dB以内者为正常，在10～30dB为轻度耳聋；在30～60dB为中度耳聋；超过60dB为重度耳聋，超过90dB为全聋。二、鼻科检查法（一）外鼻检查法注意有无形态、色泽的改变及损伤，触诊有无压痛、骨折等。鼻窦的表面检查常与外鼻检查同时施行，注意观察面颊部、内眦及鼻附近皮肤有无红肿，局部有无硬性或弹性隆起，眼球有无移位或运动障碍，面颊部或眶内缘上角处有无压痛，额窦前壁有无叩痛等。（二）鼻腔检查法1、鼻前庭检查法：嘱受检者头稍后仰，以拇指将其鼻尖抬起，再向左右轻轻推动。注意鼻前庭处有无肿胀、糜烂、溃疡、皲裂、疖肿、包块、鼻毛脱落或结痂等。2、前鼻镜检查法：检查者一手执前鼻镜，以拇指及食指捏住前鼻镜的关节（或拇指附于关节处，食指附于受检者鼻尖），前鼻镜之一柄贴于掌心，余三指握于另一柄上司前鼻镜的开合（图2-5）。另一手扶持受检者的颜面部及颏部以调整其头位。先将前鼻镜的两叶合拢，与鼻底平行伸入鼻前庭（切勿超过鼻阈，以免引起疼痛或损伤鼻中隔黏膜而出血）。然后将前鼻镜的两叶轻轻上下张开，抬起鼻翼，扩大前鼻孔，按下述顺序检查第一位置：检查者头稍低，以观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部及总鼻道的下段。有下鼻甲萎缩者，可直接看到鼻咽部。第二位置：使受检者头部逐渐后仰至约30°，以检查鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一部分。第三位置：使受检者头部后仰至60°，即可看到鼻中隔上部、中鼻甲前端，鼻丘、嗅裂和中鼻道的前下部。如下鼻甲肿大妨碍检查时，可用棉签醮1%麻黄碱生理盐水后置于下鼻甲内侧面3～5分钟，黏膜收缩后一般可以看清鼻腔深部。撤出前鼻镜时，勿将两叶合拢，以免挟住鼻毛引起疼痛。正常鼻腔黏膜呈淡红色、光滑、湿润，各鼻道均无分泌物积聚，如以卷棉子轻触下鼻甲，觉黏膜柔软而具弹性。检查时应注意鼻甲有无充血、水肿、肥厚、干燥及萎缩等；中鼻甲有无息肉样变，鼻道中有无分泌物积聚及其性质；鼻中隔有无偏曲或嵴突、距状突、穿孔及其位置，有无出血点、血管曲张、糜烂、溃疡、黏膜肥厚等；鼻腔内有无异物、息肉或肿瘤等。3、后鼻镜检查法：即间接鼻咽镜检查法，可以同时观察后鼻孔和鼻咽部。方法：受检者正坐，头微前倾，经鼻平静呼吸，检查者左手持压舌板，压下舌前2/3，右手持在酒精灯上加温而不烫的后鼻孔镜，镜面向上，患者张口，由口角送入，越过软腭，置于软腭与咽后壁之间（图2-7），尽量不要触及咽壁或舌根，以免引起恶心。镜面向前时，可见到软腭的背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、各鼻道及鼻甲的后段；将镜面左右转动，可见咽鼓管咽口及其周围结构；镜面移向水平，可观察鼻咽顶部及咽扁桃体（图2-8）。检查时应注意鼻咽黏膜有无充血、粗糙、出血、浸润、溃疡、新生物以及鼻咽腔两侧是否对称，以便早期发现鼻咽癌。同时，还应注意鼻后孔有无新生物、分泌物、出血，鼻甲后端有否桑椹样改变等。对咽部敏感而不能合作者，可行黏膜表面麻醉，待3～5分钟后再检查。（三）鼻窦的检查1、视诊、触诊及叩诊：见外鼻检查法。2、前鼻镜及后鼻镜检查法：主要观察鼻道中有无脓液及脓液所在部位，借以判断是哪一组鼻窦炎症。如中鼻道有脓，示前组鼻窦炎；嗅裂有脓，示后组鼻窦炎。此外，尚须注意鼻道内有无息肉或新生物，鼻甲黏膜有无肿胀或息肉样变。3、体位引流法：用于疑为鼻窦炎而检查时未见鼻道中有脓者。先用1%麻黄碱生理盐水棉片收缩鼻腔（尤其是中鼻道及嗅裂处）黏膜，使窦口通畅。如疑为上颌窦积脓，取侧卧低头位，健侧向下；如疑为额窦或筛窦积脓，则取正坐位。约15分钟后再作前鼻镜检查，或加作后鼻镜检查，视鼻道中有无脓液。捏鼻闭口吸气动作，使鼻腔成负压，有助于体位引流，便于窦内脓液较快排入鼻腔。另，头低位引流法：用1%麻黄碱生理盐水棉片（或棉纤）收缩鼻腔黏膜，病人坐位，下肢分开，上身下俯，头垂近膝，约10分钟后，去掉棉片或棉纤，检查鼻腔，视有无脓液流入鼻道。4、上颌窦穿刺冲洗法：见本章第六节。（四）嗅觉检查法用小瓶分装不同气味的液体或固体，置于受检者一侧鼻孔前（另一侧鼻孔用指压住），逐一分辨气味。先查一侧，再查对侧。此法适用于一般门诊或大批体检，仅测定嗅觉的有无。三、咽喉科检查法（一）口咽部检查嘱患者张口呼吸，将压舌板远端置于舌前2/3和舌后1/3交界处，向下向前压，不宜伸入过深，以免引起恶心反射。检查时应注意：1、喉关处之悬雍垂、软腭、腭弓是否对称，有无充血、肿胀、溃疡、瘫痪等。2、喉核大小、硬度、有无充血、白膜、溃疡、新生物，挤压舌腭弓时，隐窝口内有无分泌物溢出等。3、咽后壁（喉底）色泽，有无萎缩、小瘰增生、分泌物，两侧是否对称，咽侧索有无肥大等。（二）鼻咽部检查即后鼻镜检查法，见鼻部检查法。（三）喉部及喉咽部检查间接喉镜检查法：嘱患者端坐张口，舌外伸，检查者以左手拇指和中指持纱布包着舌前1/3，并轻轻向外