外科课件：胃十二指肠疾病完整版

胃十二指肠疾病胃十二指肠消化性溃疡的外科治疗绝对适应证瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变

相对适应证1.溃疡急性穿孔2.溃疡急性大出血3.内科治疗无效4.应激性溃疡5.胰源性溃疡确定手术指征时尚应考虑社会因素，如病人的工作性质、生活环境、经济状况、就医条件等胃十二指肠溃疡外科治疗适应症内科治疗无效，或愈合后复发。年龄45岁以上。巨大溃疡或高位溃疡。不能除外恶变。以往有一次大出血或急性穿孔。胃溃疡手术适应症内科治疗无效的顽固性溃疡溃疡病史长，发作频繁，影响生活及营养状况经过严格的内科治疗，短期内复发者。有过穿孔和大出血的病史，而溃疡复发。钡餐或胃镜发现溃疡很大很深有穿透征象者。复合性溃疡、球后溃疡、胼胝性溃疡。十二指肠溃疡手术适应症多发生在慢性溃疡的活动期。急性溃疡穿孔也可占20%以上。穿孔多位于幽门附近的胃十二指肠前壁绝大多数为单个穿孔。恶变的胃溃疡及胃癌发生急性游离穿孔的比率约占穿孔病例的1%～5%。

胃十二指肠溃疡急性穿孔临床表现溃疡病史，近期症状加重。突发上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹。常伴有恶心、呕吐。全腹压痛及反跳痛，以上腹最为明显。腹肌强直（板状腹）。腹式呼吸消失。肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。胃十二指肠溃疡急性穿孔辅助检查白细胞总数增多，中性粒细胞比例升高。膈下线状、新月状游离气体影（80%）。腹部B超可发现腹腔积液。腹腔穿刺可获胆汁着色液或脓性液体。注意与急性胰腺炎、急性阑尾炎等鉴别胃十二指肠溃疡急性穿孔溃疡急性穿孔的非手术治疗适应证症状较轻腹膜炎局限，无严重感染征象治疗措施禁食、胃肠减压；输液及抗菌素；抑酸、抑制分泌密切观察，若治疗6～8小时后，症状体征无改善反而加重者，应立即改用手术治疗。胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗单纯穿孔缝合术：适用于穿孔时间较长，腹腔污染重，不能耐受复杂手术者，年轻患者。胃大部切除术：适用于穿孔时间在12小时之内，腹腔内炎症轻，一般情况较好，且溃疡本身有较强的根除指征(如幽门梗阻、出血、恶变可能、胼胝性溃疡、顽固性溃疡等)。胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔上消化道大出血最常见的原因。其中约5%～10%的病例需要手术干预。溃疡多位于胃小弯或十二指肠后壁，并以十二指肠后壁溃疡为多见。出血易反复发作胃十二指肠溃疡大出血临床表现急性大呕血和柏油样便当失血量大时，可出现明显休克现象腹部常无明显体征，可能有轻度腹胀，上腹部相当于溃疡所在部位有轻度压痛，肠鸣音增多。

胃十二指肠溃疡大出血辅助检查：血常规：监测血红蛋白胃镜：明确出血部位及内镜治疗DSA：明确出血部位及栓塞治疗CT：鉴别诊断鉴别诊断：食管曲张静脉破裂胃癌、应激性溃疡出血急性胆道出血胃十二指肠溃疡大出血非手术治疗扩容输血，纠正休克胃管引流通畅，估测出血量及向胃腔内给药可供胃腔内局部给予的止血药物为去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药。视情况可在3～4小时后重复给予。全身性用药：止血药外、抑酸、抑制分泌内镜止血。胃十二指肠溃疡大出血手术治疗指征出血量大，短期内即出现休克。经短期非手术治疗，效果不佳，应迅速手术。类似的大出血史。正在进行内科药物治疗的病人病人年龄在60岁以上同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。胃十二指肠溃疡大出血手术方式尽量采用包括溃疡在内的胃大部切除术不能切除的出血性的球后溃疡，溃疡底部缝扎止血后，行溃疡旷置式胃大部切除术胃十二指肠溃疡大出血临床表现突出的症状为呕吐，呕吐的特点为呕吐宿食。呕吐量大，一次可达1～2升；呕吐物有酸臭味；吐后自觉舒适体征：胃潴留的体征为上腹膨隆，可见胃型及胃蠕动波，可引出胃振水音。长期梗阻者可有消瘦、乏力，皮肤干燥、弹性消失，便秘、尿少等营养不良及失水体征。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻辅助检查胃镜检查：胃腔空腹潴留液增多，甚至可见残存宿食；幽门变形及变狭，镜管不能通过X线钡餐检查：胃高度扩大，胃张力减低，钡剂入胃后即下沉。甚至数小时后胃内仍有25%以上的残留钡剂。

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻手术疗法(1)胃大部切除术：适应于胃酸高、溃疡症状较重的年轻病人。(2)胃空肠吻合术：适用于年老体弱、全身情况差者。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻手术原则与手术方式消灭症状治愈溃疡防止复发胃大部切除术迷走神经切断术胃十二指肠溃疡病的外科治疗切除了胃窦部全部粘膜，消除了胃泌素所致的胃酸分泌切除了大部分胃体，壁细胞总数大大减少切除了溃疡的好发部位切除了溃疡本身切除远侧胃的1/2以上的胃部分切除术胃大部切除术（gastrectomy）23胃癌胃癌疾病基础胃癌诊断胃癌的分型及分期胃癌治疗24目录WilliamsPL,etal.Gray’sAnatomy,vol381995;pp.1753–1763.London:Pearson.近端远端十二指肠食管膈肌食管下括约肌胃底胃小弯幽门胃食管结合部=贲门胃体胃窦胃大弯胃的解剖结构25食管胃底幽门胃皱褶十二指肠粘膜层粘膜下层肌层浆膜层胃壁的解剖26WilliamsPL,etal.Gray’sAnatomy,vol381995;pp.1753–1763.London:Pearson.胃的淋巴结胃的淋巴结NO.1－贲门右淋巴结。

NO.2－贲门左淋巴结。

NO.3－胃小弯淋巴结。

NO.4sa－胃短血管淋巴结。

NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。

NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。

NO.5－幽门上淋巴结。

NO.6－幽门下淋巴结。

NO.7－胃左动脉淋巴结。

NO.8a－肝总动脉前淋巴结。

NO.8p－肝总动脉后淋巴结。

NO.9－腹腔干淋巴结。

NO.10－脾门淋巴结NO.11p－脾动脉近端淋巴结。

NO.11d－脾动脉远端淋巴结。

NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。

NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。

NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。

NO.13－胰头后淋巴结。

NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。

NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。

NO.15－结肠中血管淋巴结。

NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。

NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。

NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。

NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。

NO.17－胰头前淋巴结。

NO.18－胰腺下缘淋巴结。

NO.19－膈下淋巴结。

NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。

NO.110－下胸部食管旁淋巴结。

NO.111－膈上淋巴结。

NO.112－中纵膈后淋巴结胃癌发病率及死亡率均较高全球：发病率位于第六位死亡率位于第四位我国：发病率位于第二位

死亡率位于第三位29GLOBOCAN2012(IARC)胃癌发生的危险因素环境因素饮食因素盐腌食品：高盐、熏制、腌渍食品是胃癌发生的危险因素吸烟：2003年EPIC研究发现，曾经吸烟、目前吸烟男性和目前吸烟女性患胃癌的危险度分别为1.45、1.7和1.8，且危险度随着吸烟量的增加和持续时间的延长而增加微生物因素幽门螺旋杆菌（HP）感染真菌感染遗传因素基因改变原癌基因激活、抑癌基因失活、细胞间粘附减弱、新生血管形成、微卫星不稳定等肥胖是贲门癌的重要危险因素胃癌的发生和发展是多阶段、多步骤的过程，是多因素长期作用的结果汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P847-84830胃癌的癌前状态胃癌的癌前状态是一个临床概念，是指某些具有癌易发倾向的胃疾病，包括慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃黏膜巨大皱襞症、恶性贫血和残胃等胃息肉：分为增生性息肉和腺瘤性息肉增生性息肉直径在2cm以下，癌变率0-4%直径<2cm腺瘤的癌变率约为2%，直径>2cm的腺瘤癌变率高达40%-50%残胃因胃、十二指肠良性疾病行胃大部切除术后5-10年，患胃癌的危险明显增加胃溃疡：癌变率不超过5%胃息肉残胃萎缩性胃炎伴胃溃疡汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P85231胃癌的癌前病变胃癌的癌前病变是一个组织病理学概念，是指一类容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，包括不典型增生和肠上皮化生，这些病变一般都出现在癌前状态的胃粘膜内胃黏膜不典型增生：分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变低级别上皮内瘤变发生浸润癌的危险性小，为0-23%高级别上皮内瘤变发生浸润癌的危险性高达60%-85%肠上皮化生：肠上皮化生好发于胃窦部，可逐渐向移行带及体部小弯侧扩展发生胃癌的危险度为6.4肠上皮化生完全型汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P85232胃癌的癌变过程胃癌的癌变过程很漫长，可达数十年根据胃癌发生的多阶段理论，在一系列致癌因子的作用下，常为慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生(不典型增生)→胃癌这样一个缓慢过程33汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P852临床表现（1）早期胃癌：起病隐匿，多无症状(80%)，即使出现症状亦非特异性，如消化性溃疡样表现(10%)、恶心、呕吐或食欲减退(8%)，少数可有腹痛、出血或消瘦(2%)等中晚期胃癌：临床表现明显，可出现消瘦(80%)、腹痛(50%)、食欲减退、恶心、呕吐(30%)、吞咽困难(25%)、出血(20%)、腹块(5%)及腹腔内外转移性表现，但仍有少数患者可无症状(<5%)朱舜时.胃癌的临床表现.胃肠病学.2002;3:171-17234临床表现（2）食欲减退、消瘦乏力常为首发症状腹痛上腹痛是最常见症状恶心、呕吐初起时系餐后饱胀、恶心，贲门部癌可伴吞咽困难或反流，胃窦部癌则因梗阻而呕吐宿食出血多发生在后期，也可早期即有大便隐血或黑便并渐现贫血上腹肿块朱舜时.胃癌的临床表现.胃肠病学.2002;3:171-172汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P85435胃癌的浸润和转移胃癌的浸润：癌细胞最初局限于粘膜层内，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯横结肠系膜、大网膜、胰、肝等胃癌一旦突破粘膜肌层侵入粘膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延,扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm胃癌的转移：淋巴转移：主要转移途径血行转移：晚期胃癌常发生血行转移。以肝最多见，其他有肺、骨等种植转移：腹腔种植也是胃癌术后复发的最常见类型卵巢转移：多见两侧卵巢同时受累，即krukenberg瘤汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P855-85636胃癌疾病基础胃癌诊断胃癌的分型及分期胃癌治疗37目录胃癌的诊断需结合患者的临床表现、内镜、组织病理学、影像学检查等对胃癌进行诊断和鉴别诊断临床表现体征辅助检查内镜检查：食管胃十二指肠内窥镜检查（oesophago-gastro-duodenoscopy，OGD）组织病理学诊断（金指标）实验室检查影像学检查中华人民共和国卫生部医政司.胃癌诊疗规范（2011年版）.中国医学前沿杂志（电子版).2012;4(5):62-71.38组织病理学诊断：胃癌的确诊和治疗依据诊断内容包括肿瘤的情况（组织分型、组织分级及浸润深度、脉管浸润等），切缘近端及远端的情况，区域淋巴结的情况等实验室检查血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等几乎所有肿瘤标志物均与胃癌TNM分期及预后有关目前临床上多以CEA、CA19-9、CA72-4测定为基础，配合CA125、CA242、CA-50、MUAg等指标检测，主要用于判断预后和胃癌治疗后随访尿液、粪便常规、粪隐血试验汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P866中华人民共和国卫生部医政司.胃癌诊疗规范（2011年版）.中国医学前沿杂志（电子版).2012;4(5):62-71.39组织病理学诊断及实验室检查计算机断层扫描（CT）CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，是目前胃癌术前分期的首选检查手段磁共振成像（MRI）检查上消化道造影有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一胸部X线检查用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病变超声检查PET-CT骨扫描40汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P860中华人民共和国卫生部医政司.胃癌诊疗规范（2011年版）.中国医学前沿杂志（电子版).2012;4(5):62-71.影像学检查胃癌疾病基础胃癌诊断胃癌的分型及分期胃癌治疗41目录按生长部位分型原发部位1近端(发生率正在增长)2胃食管结合部=贲门胃底远端胃体胃窦1.WilliamsPL,etal.Gray’sAnatomy,vol381995;pp.1753–1763.London:Pearson.

2.BotterweckAA,etal.IntJEpidemiol2000;29:645–654.近端远端十二指肠食管膈肌食管下括约肌胃底胃小弯幽门胃食管结合部=贲门胃体胃窦胃大弯42Borrmann分型1,2结节型/息肉型局部溃疡型浸润溃疡型弥漫浸润型不可分类型日本消化内窥镜协会方法分型2,3隆起型浅表型:浅表隆起型IIa,浅表平坦型IIb,浅表凹陷型IIc凹陷型1.BorrmannR.In:HandbuchderSpreziellenPathologischenAnatomicandHistologie,1926;pp.865.Berlin:SpringerVerlag.

2.CatalanoV,etal.CritRevOncolHematol2009;71:127–164.3.MurakamiT,etal.GannMonogr1971;11:53–55.43大体分型按组织学分型1腺癌(95%)淋巴瘤、鳞状细胞癌、良性肿瘤、平滑肌肉瘤及其他(5%)按分化程度分型1,2-高分化型(1级)-中分化型(2级)-低分化型(3级)-极低分化型(4级)Lauren分型1,2肠型腺癌:预后较好，胃癌高发区好发弥漫型腺癌:预后不良,胃癌低发区好发混合型腺癌:肿瘤表现出肠型和弥漫型的特征1.CatalanoV,etal.CritRevOncolHematol2009;71:127–164.

2.LaurenP.ActaPatholMicrobiolScand1965;64:31–49.44显微分型胃癌的临床分期AJCC/UICCTNM分期日本JGCA分期45TNM:肿瘤,淋巴结,转移1.AJCCCancerStagingManual,vol.72010.NewYork:Springer.2.LaykeJC,LopezPP.AmFamPhysician2004;69:1133–1140.3.GalloA,ChaC.WorldJGastroenterol2006;12:3237–3242.病理分期:TNM分期1T分期:穿透胃壁的程度T1,粘膜下层;T2,固有肌层;T3,浆膜下层;T4,浆膜层或邻近器官N分期:受累淋巴结数目和位置N0,无受累;N1,1–2个区域淋巴结;N2,3–6个区域淋巴结;N3,≧7个区域淋巴结M分期:转移情况M0,无远处转移;M1,有远处转移症状2,3一般症状上腹部疼痛;体重减轻特殊症状吞咽困难;恶心呕吐;可触及肿大的胃或肝462010年版AJCC/UICCTNM分期第7版第6版472010年版AJCC/UICCTNM分期日本JGCA分期2010年版48胃癌疾病基础胃癌诊断胃癌的分型及分期胃癌治疗49目录胃癌的治疗方法外科手术化疗内镜下治疗靶向治疗放疗综合治疗手段501881年Billroth首次成功施行胃大部切除术,迄今已120余年。此间,胃癌手术切除范围由小到大，到超扩大，再回归缩小，逐渐发展到当今的合理切除。日本从20世纪50～60年代开创的D2清除术，定为胃癌的根治术。胃癌扩大淋巴结清除术对进展期胃癌是能提高疗效的，但它是一种复杂手术，手术并发症高。胃癌根治术的演进外科治疗手术切除为可切除胃癌的基本治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法手术术式分类根治性手术姑息性手术

按胃切除范围的不同全胃切除术远端胃大部切除术近端胃大部切除术D0根治术(未彻底清扫第1站淋巴结)D1根治术(彻底清扫第1站淋巴结)D2根治术(彻底清扫第1、2站淋巴结)D3根治术(彻底清扫第1、2、3站淋巴结)按淋巴结清扫范围的不同胃癌姑息性切除术胃空肠吻合术胃造瘘术空肠营养管置入术……临床上依据手术的彻底性，将根治性手术分为3类（由大到小）：A级根治、B级根治和C级根治以治愈为目的以缓解症状、提高生活质量为目的汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P869中华人民共和国卫生部医政司.胃癌诊疗规范（2011年版）.中国医学前沿杂志（电子版).2012;4(5):62-71.52根治性手术标准术式：目前将切除2/3以上胃的D2根治术作为胃癌根治性切除的标准术式缩小手术：胃癌切除和/或淋巴结清扫范围小于标准根治术的手术包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下切除术（ESD）、经腹腔镜胃局部切除术、腹腔镜辅助胃部分切除术以及剖腹局限性手术扩大手术：胃癌切除和/或淋巴结清扫范围大于标准根治术的手术包括淋巴结清扫范围超过第2站的D2-D3根治术，以及各种类型的联合脏器切除术汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P86953①充分切除原发癌灶；②彻底廓清胃周围淋巴结；③完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。胃癌根治术应遵循以下三点要求远端胃8a99911p12a14v已不常规清扫7134d4d4sb4sb564d4全胃8a99911p11d101012a14v已不常规清扫7134d4d4sb4sb24sa564d近端胃7134sb4sb24sa8a99911p11d1010BillrothIBillrothⅠ式手术（1881年）优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。BillrothIIPolya

BillrothⅡ式手术（1885年）优点：适应症较广，任何情况下均可以做。缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较BillrothⅠ式多胃空肠Roux-en-Y吻合术10-15cm50cm胃空肠Roux-en-Y吻合术优点：能较好地预防胆汁返流。缺点：手术操作较繁，易引发吻合口溃疡。手术并发症术后近期并发症消化道出血十二指肠残端瘘吻合口瘘残胃排空延迟术后远期并发症反流性食管炎倾倒综合征营养性并发症汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P870-87166内镜下治疗早期胃癌的内镜治疗内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下切除术（ESD）腹腔镜胃局部切除术进展期胃癌的内镜下治疗微波凝固治疗激光治疗直接注射化疗药物、无水乙醇或免疫制剂经皮内镜下胃-小肠联合造瘘术自行扩张金属支架汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P870-87867胃癌的辅助治疗>15lymphnodesresectedCancer2000,88:921-32AJCCstageU.S.JapanChinaIA78%95%93.70%IB58%86%80.20%II34%71%65.70%IIIA20%59%44.80%IIIB8%35%23.10%IV7%17%10.80%Overall28%61.4％40%胃癌预后-5年生存率SiteofrelapseSchwarzetalMarrellietalTakashietalLocal40%42-48%25.9%Peritoneal54%21-52%50.4%Distant40%25-46%19.1%KimmieNgetal,TheCancerjournal,June2007胃癌根治术后复发转移情况辅助化疗目的：消除手术中的肿瘤残余和手术后的肿瘤播散辅助化疗的争议：胃癌术后辅助化疗至今仍不能令人满意。胃癌术后辅助化疗能否提高病人的远期生存率还存在争论，很多报道结果不一致。东西方的研究结果存在差异。日本已将辅助化疗作为胃癌病人术后常规，而欧美国家对此还有争议。没有被广泛接受的有效的胃癌术后辅助化疗方案。胃癌术后辅助化疗胃癌术后辅助化疗的争议已久从欧美到亚洲国家进行了许多相关研究（随机对照研究和荟萃分析）早年研究对辅助化疗多趋向于否定，近年来的研究中，疗效渐趋向于肯定辅助化疗循证医学胃癌化疗化疗的分类：化疗分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗化疗的原则：治疗方案应根据患者体力状态、合并症、药物毒性反应、HER2-neu表达状态（仅腺癌）选择。鉴于两药方案的毒性更低，因此对于晚期病变患者，应作为首选方案。对于PS评分高、并能够经常进行毒性评估的患者则可考虑三药联合方案。静脉滴注5-FU和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标示）。与5-FU推注相比，应优选静脉持续滴注5-FU。顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。NCCN

ClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.version1.2013.73化疗的目的及适用人群汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月第3版第2次印刷.P878-882中华人民共和国卫生部医政司.胃癌诊疗规范（2011年版）.中国医学前沿杂志（电子版).2012;4(5):62-71.目的：减少肿瘤负荷，提高手术切除率，延长生存时间适用人群：无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+）持续时间：一般不超过3个月新辅助化疗辅助化疗目的：防止根治性手术后残余肿瘤的复发转移，延长生存时间适用人群：术后病理分期为Ⅰb期伴淋巴结转移者，术后病理分期为Ⅱ期及以上者持续时间：一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年姑息性化疗目的：为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期适用人群：全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者74常用化疗方案英文缩略语DCF：多西他赛+顺铂+5-FUDCF改良方案：多西他赛+奥沙利铂+5-FU多西他赛+卡铂++5-FUECF：表阿霉素+顺铂+5-FUECF改良方案：表阿霉素+奥沙利铂+5-FU表阿霉素+顺铂+卡培他滨表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨XELOX：卡培他滨+奥沙利铂FOLFOX：5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂FOLFIRI：5-FU+亚叶酸钙+伊立替康75胃癌放疗胃癌放疗或放化疗的主要目的：施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善患者生活质量适应症：术后放化疗：T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌术前放化疗：不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌姑息性放疗：肿瘤局部区域复发和/或远处转移

中华人民共和国卫生部医政司.胃癌诊疗规范（2011年版）.中国医学前沿杂志（电子版).2012;4(5):62-71.76胃癌的诊疗流程77

中华人民共和国卫生部医政司.胃癌诊疗规范（2011年版）.中国医学前沿杂志（电子版).2012;4(5):62-71.各阶段胃癌的治疗方案早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段78

中华人民共和国卫生部医政司.胃癌诊疗规范（2011年版）.中国医学前沿杂志（电子版).2012;4(5):62-71.对于可手术切除的胃癌患者的治疗方案±+手术±方案1)术前放化疗方案2)围手术化疗方案1)术后放化疗方案2)术后辅助化疗术前放化疗围手术化疗术后放化疗术后辅助化疗首选方案：紫杉醇+卡铂顺铂/奥沙利铂+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）其他方案：伊立替康+顺铂多西他赛/紫杉醇+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（术前和术后各3周期）ECFECF改良方案5-FU+顺铂以氟尿嘧啶类为基础的放化疗前后联合氟尿嘧啶类（静脉持续滴注5-FU或卡培他滨）顺铂/奥沙利铂+卡培他滨S-1NCCN

ClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.version1.2013.NCCN

ClinicalPracticeGuidelinesinOncology.胃癌临床实践指南（中国版）.2011.第一版.79对于不可手术切除的胃癌患者的治疗方案转移性或局部晚期胃癌的化疗方案（不适宜进行局部治疗时）HER2-neu过表达的腺癌一线治疗方案二线治疗方案可以考虑的替代方案一线方案：曲妥珠单抗+顺铂+氟尿嘧啶类其他方案：曲妥珠单抗+其他化疗方案鉴于两药方案的毒性更低，因此应作为首选；对于PS评分高、并能够经常进行毒性评估的患者则可考虑三药联合方案首选方案：DCFDCF改良方案ECFECF改良方案氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）+顺铂/奥沙利铂5-FU+伊立替康其他方案：紫杉醇±顺铂/卡铂多西他赛±顺铂/伊立替康氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）首选方案：多西他赛/紫杉醇/伊立替康其他方案：伊立替康+顺铂/多西他赛/氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）丝裂霉素+伊立替康/5-FU依托泊苷NCCN

ClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.version1.2013.80WongH,YauT.TheOncologist2012;17:346-358.西妥昔单抗帕尼单抗曲妥珠单抗贝伐珠单抗FigitumumabGDC-0449拉帕替尼厄洛替尼吉非替尼索拉非尼舒尼替尼依维莫司细胞生存/增殖GSK089RasRafMEKERKP13KAktmTORSmoGli-1Ptch-1PTENHhIGF-1RPDGFRVEGFRHER-2HER-1VEGFMet目前拥有数据或正处于较晚研究阶段的靶向治疗通路:81胃癌靶向治疗通路研究产品分子靶点入组人群研究试验设计N主要终点状态贝伐单抗VEGF局部进展期/转移性胃/胃食管结合部腺癌一线治疗AVAGASTXP±Avastin760OSFailureNeoadjuvantMAGIC2EPX±A→surgey→EPX±A1100OSongoingRamucirumabVEGFR2一线治疗后的转移性胃/胃食管结合部腺癌RAINBOWPaclitaxel±ramucirumab615OSongoing一线治疗后的转移性胃/胃食管结合部腺癌REGARDBSC±ramucirumab355OSConcluded西妥昔单抗EGFR晚期胃癌/胃食管结合部癌EXPANDXP±Cetuximab870PFSFailure帕尼单抗EGFR晚期期食管-胃癌REAL-3EOX±panitumumab730OSFailure曲妥珠单抗HER2HER2+AGCToGAX/F+P±Herceptin584OSConcluded拉帕替尼HER2HER2+转移性胃/食管/胃食管结合部癌LOGICXELOX±Lapatinib410OSFailureHER2+转移性胃癌二线治疗TYTANPaclitaxel±Lapatinib314OSFailure依维莫司mTOR一或二线治疗后的晚期胃癌GRANITE-1BSC±everolimus633OSFailure82ToGA研究的设计HER2-阳性

晚期胃癌患者

(n=584)5-FU或卡培他滨a

+顺铂(n=290)R

a由研究者的判别来选择

GEJ,胃食管连接部5-FU或卡培他滨a

+顺铂+赫赛汀(n=294)分层因素局部晚期vs转移性胃癌vs胃食管结合部癌可测量vs不可测量ECOG评分0-1vs2卡培他滨vs5-FU全球、多中心、随机、开放III期临床研究3807位患者接受筛选810HER2-阳性(22.1%)主要研究终点:总生存（OS）次要研究终点无进展生存（PFS）,疾病进展时间（TTP）,总缓解率（ORR）,临床获益率（DCR）,缓解持续时间（DR）,生活质量（QoL）,安全性,疼痛强度,止痛剂使用剂量,体重变化,药代动力学83

Bangetal;Lancet2010;376:687–97时间(月)2942902772662462232091851731431471171139090647147563243243016211413712665401000处于风险的患者数11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618202224262830323436FC+TFC事件167

182HR0.7495%CI0.60,0.91p值0.0046中位

OS13.8

11.1

Bangetal;Lancet2010;376:687–97死亡风险26%事件ToGA主要研究终点:总生存（OS）841131.00.80.60.40.20.0363432302826242220181614121086420时间(月)11.816.0FC+TFC事件120

136HR0.6595%CI0.51,0.83中位

OS16.0

11.80.10.30.50.70.921819840531242011228218196170170141142112122

9610075845365395128100039202813处于风险的患者数死亡风险35%FC,氟尿嘧啶+顺铂T,曲妥珠单抗*HER2过度表达：IHC3+或IHC2+/FISH+事件ToGA:HER2过表达患者的总生存(OS)85

Bangetal;Lancet2010;376:687–970246810121416182022242628303234事件2942902582382011821419995626033411728721513393826261614020005.56.70.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0时间(月)FC+TFC事件226

235HR0.7195%CI0.59,0.85p值0.0002中位PFS6.7

5.5处于风险的患者数ToGA次要研究终点:无进展生存(PFS)86

Bangetal;Lancet2010;376:687–97赫赛汀是第一个被证明能显著提高晚期胃癌患者生存率的生物制剂对于HER2阳性的晚期胃癌患者，赫赛汀联合化疗是一个有效的全新治疗方案ToGA研究结论87

Bangetal;Lancet2010;376:687–97安慰剂q2w(n=238)Ramucirumabq2w(n=117)经一线含铂类和/或氟嘧啶化疗后 进展的转移性胃或胃食管交界腺癌一线治疗转移性病灶后4个月内或 辅助治疗后6个月内疾病进展(N=355)RFuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.012345678910111213141516171819202627280.00.20.40.60.81.0总生存率HR(95%CI)=0.776(0.603,0.998)P值(分层)=0.0473Ramucirumab安慰剂患者/事件中位(月)(95%CI)6个月OS12个月OS238/1975.2(4.4,5.7)42%18%117/993.8(2.8,4.7)32%11%时间(月)Ramucirumab(n=238)安慰剂(n=117)Ramucirumab安慰剂患者/事件中位(月)(95%CI)12周PFS238/1992.1(1.5,2.7)40%117/1081.3(1.3,1.4)16%0.00.20.40.60.81.001234567891011121314151617无进展生存率时间(月)HR(95%CI)=0.483(0.376,0.620)P<0.0001Ramucirumab(n=238)安慰剂(n=117)主要终点：OS次要终点：PFSRAINBOW研究：Ramucirumab(雷莫芦单抗）二线治疗转移性胃癌88RAINBOW研究：

Ramucirumab二线治疗转移性胃癌ClinicalT.NCT01170663.紫杉醇+安慰剂紫杉醇+RamucirumabIII期，二线转移性胃癌/胃食管接合部癌；至少经过一个周期FU/铂类两药（含/不含蒽环类药物）进展；(预计N=663)R主要研究终点：总生存期RAINBOW研究：Ramucirumab二线治疗转移性胃癌89RAINBOW：无进展生存期日本人群西方人群RAM+PTXN=68PL+PTXN=72RAM+PTXN=198PL+PTXN=200患